劉姍姍，葛敏，江萍，朱敏杰，梁鴻，，黃蛟靈，方帥，趙德余，張宜民*

2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出，要“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”［1］；2015《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）指出，“到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式”［2］。社區(qū)首診是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改政策目標(biāo)的關(guān)鍵點(diǎn)，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診的必然途徑。本研究以家庭醫(yī)生制度實(shí)施效果較好的上海市長(zhǎng)寧區(qū)為試點(diǎn)區(qū)域，旨在了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)居民就診行為的影響，并通過對(duì)比分析2013年與2016年的居民就診行為改變，探討影響居民社區(qū)首診的因素，從而為提高居民基層首診率和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用率提供依據(jù)和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2013年12月采用多階段隨機(jī)抽樣法，在上海市長(zhǎng)寧區(qū)的10個(gè)街道/鎮(zhèn)抽取社區(qū)居民3 040例，以問卷有效回收的2 750例為研究對(duì)象；另于2016年6月，對(duì)該3 040例居民進(jìn)行追蹤調(diào)查，確定問卷有效回收的居民2 004例。具體抽樣方法、居民社會(huì)人口學(xué)特征等見本期《社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約制度服務(wù)的認(rèn)知與意愿研究》［3］。

1.2 研究方法 采用入戶調(diào)查的方式對(duì)居民進(jìn)行一對(duì)一問卷調(diào)查，問卷為由本課題組研制的《上海市長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革居民調(diào)查問卷——居民問卷》，共85個(gè)條目。本文涉及的主要內(nèi)容包括：最近一次患病的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因、是否通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診方式等。具體調(diào)查方法、質(zhì)控方法、問卷發(fā)放回收情況見本期《社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知與意愿研究》［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入。采用STATA 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民最近一次患病的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2013年和2016年簽約居民最近一次患病的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況與未簽約居民比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2016年簽約居民最近一次患病的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況與2013年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.514，P＜0.05）；未簽約居民最近一次患病的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況與2013年比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.225，P＜0.05，見表1）。

表1 是否簽約居民最近一次患病的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇情況比較〔n（%）〕Table 1 Medical institutions visited last time among contracted and uncontracted residents in 2013 and 2016

2.2 居民選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因 （1）2013年簽約居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因排在前3位的分別為就診方便（31.8%，188/591）、費(fèi)用較低（18.9%，112/591）、病情輕（12.9%，76/591）；選擇二/三級(jí)醫(yī)院就診的原因排在前3位的分別為技術(shù)水平高（17.8%，105/591）、病情重（12.7%，75/591）、有熟悉醫(yī)生（2.0%，12/591）。（2）2016年簽約居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因排在前3位的分別為就診方便（27.7%，180/649）、病情輕（13.4%，87/649）、費(fèi)用較低（11.6%，75/649）；選擇二/三級(jí)醫(yī)院就診的原因排在前3位的分別為技術(shù)水平高（29.3%，190/649）、病情重（23.9%，155/649）、有熟悉醫(yī)生（1.8%，12/649）。

2.3 居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診情況 2013年和2016年簽約居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診率與未簽約居民比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2016年簽約居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診率與2013年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.303，P＜0.05）；未簽約居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診率與2013年比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.762，P＜0.05，見表2）。

2.4 居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診方式 2013年和2016年簽約居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診方式與未簽約居民比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2016年簽約居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診方式與2013年比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.514，P＞0.05）；未簽約居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診方式與2013年比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.158，P＞0.05，見表3）。

3 討論

3.1 居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知影響了就診行為 研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的主要原因?yàn)榫驮\方便、費(fèi)用較低、病情輕，選擇二/三級(jí)醫(yī)院就診的主要原因?yàn)榧夹g(shù)水平高、病情重。這可能是因?yàn)榫用駥?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏清晰的定位，未正確識(shí)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二/三級(jí)醫(yī)院的區(qū)別，認(rèn)為社區(qū)是低水平的?？?，未意識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于健康管理、慢性病防治結(jié)合的重要作用［4］。社區(qū)是踐行“預(yù)防為主、防治結(jié)合”模式的立足點(diǎn)，家庭醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，因此加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能的內(nèi)涵宣傳，向居民傳輸“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的理念以及社區(qū)“以健康管理為主”的防治模式，增強(qiáng)居民的就診依從性，有利于從根本上改變居民原有的就診行為，養(yǎng)成新的就診習(xí)慣，從而實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診。

表2 是否簽約居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診率比較〔n（%）〕Table 2 Rates of contracted and uncontracted residents referred from the community health service center to hospital in 2013 and 2016

3.2 居民簽約就診行為有所改善 隨著家庭醫(yī)生制度的推廣，長(zhǎng)寧區(qū)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約率持續(xù)上升，從2013年的21.48%上升至2016年的32.49%［5］。本研究中，簽約居民最近一次患病選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的占比約為50%，而未簽約居民更傾向于到二/三級(jí)醫(yī)院就診；簽約居民主要通過家庭醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診，未簽約居民主要通過普通門診進(jìn)行轉(zhuǎn)診。表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不僅可以讓居民有效下沉社區(qū)，而且可以改變居民的就診行為，提高居民的就診依從性，與既往研究結(jié)果一致［6］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在逐漸轉(zhuǎn)變居民的就診行為，因此持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓居民深度認(rèn)知家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的功能和角色定位，提升居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度，可以促進(jìn)有序診療格局的形成。同時(shí)，建議圍繞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的新型服務(wù)模式，真正賦予家庭醫(yī)生在全科團(tuán)隊(duì)中服務(wù)提供、平臺(tái)資源、團(tuán)隊(duì)管理、考核分配上的自主權(quán)；圍繞契約服務(wù)建立醫(yī)保（或財(cái)政）按簽約人頭支付服務(wù)費(fèi)的考核與分配機(jī)制，突破社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資封頂線，激勵(lì)家庭醫(yī)生為居民提供更多有價(jià)值的服務(wù)。

3.3 居民轉(zhuǎn)診服務(wù)利用率有待提高 本研究結(jié)果顯示，居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診率較低，可能與轉(zhuǎn)診平臺(tái)建設(shè)尚不完善，居民擔(dān)心轉(zhuǎn)診會(huì)延誤病情有關(guān)。建議更規(guī)范、高效地搭建社區(qū)全科與大醫(yī)院?？浦g的協(xié)作平臺(tái)，保證轉(zhuǎn)診通道暢通、高效，同時(shí)加強(qiáng)信息技術(shù)支持，提高居民的服務(wù)體驗(yàn)，進(jìn)而提高轉(zhuǎn)診服務(wù)的利用，提升服務(wù)能力。居民的轉(zhuǎn)診服務(wù)利用率低也可能與社區(qū)家庭醫(yī)生在做轉(zhuǎn)診決策時(shí)有自主權(quán)，依據(jù)較為主觀和模糊，或者無具體的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)［7］。因此，建議建立一套統(tǒng)一、明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，在制度層面做出安排、在機(jī)制層面進(jìn)行落實(shí)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)能力培訓(xùn)，為提升其服務(wù)能力、打通分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)提供直接助力。

作者貢獻(xiàn)：劉姍姍、葛敏負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)與撰寫；梁鴻、張宜民負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、可行性分析和整體結(jié)構(gòu)構(gòu)建；劉姍姍、朱敏杰負(fù)責(zé)研究實(shí)施和文章的修訂；黃蛟靈、方帥負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理與分析；江萍、趙德余負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

表3 是否簽約居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診方式比較〔n（%）〕Table 3 Ways of contracted and uncontracted residents referred from the community health service center to hospital in 2013 and 2016

本文無利益沖突。

［1］中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］.2009.

［2］國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見［Z］.2015.

［3］王良晨，趙新平，梁鴻，等.社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知與意愿研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（4）：401-406．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.04.006.WANG L C，ZHAO X P，LIANG H，et al.Community residents'awareness and willingness towards contractual services from family doctors［J］.Chinese General Practice，2018，21（4）：401-406.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.04.006.

［4］曾學(xué)軍，王芳，沙悅，等.“慢性病管理”專家主題研討［J］.中 國(guó) 全 科 醫(yī) 學(xué)，2016，19（29）：3517-3523.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.002.ZENG X J，WANG F，SHA Y，et al.Thematic discussion of specialists on " chronic disease management"［J］.Chinese General Practice，2016，19（29）：3517-3523.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.002.

［5］蘆煒，張宜民，梁鴻，等.基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)——以慢性病為重點(diǎn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016，9（8）：23-30.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005.LU W，ZHANG Y M，LIANG H，et al.The performance evaluation based on the demand side of the family doctor contract service: a focus on chronic diseases［J］.Chinese Journal of Health Policy，2016，9（8）：23-30.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005.

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［7］畢芳，孫向軍，任苒.雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施中的問題與對(duì)策［J］.中 國(guó) 初 級(jí) 衛(wèi) 生 保 健，2011，25（4）：9-12.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2011.04.004.BI F，SUN X J，REN R.Problems and counter measures in the implementation of two-way referral s-ystem［J］．Chinese Primary Health Care，2011，25（4）：9-12.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2011.04.004.