葛敏，江萍，朱敏杰，王良晨，趙新平，梁鴻，方帥，黃蛟靈，張宜民

2015年9月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），提出“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局，要實現(xiàn)這一目標(biāo)，通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將患者留在基層是關(guān)鍵的一步［1］。上海市長寧區(qū)作為“上海市首批社區(qū)衛(wèi)生綜合改革試點區(qū)”和國務(wù)院醫(yī)改辦“全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式與服務(wù)模式改革”試點區(qū)［2］，在推進為社區(qū)居民提供有價值的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和實現(xiàn)有序診療方面處于上海市乃至全國的前列。本文通過分析2013—2016年長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民就診行為相關(guān)指標(biāo)的變化趨勢，評估家庭醫(yī)生簽約服務(wù)聯(lián)動改革對居民就醫(yī)行為改變和有序診療格局實現(xiàn)的作用效果，以為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的持續(xù)推進和有序就診格局的最終實現(xiàn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于2013—2016年由上海市長寧區(qū)衛(wèi)生計生委和上海市長寧區(qū)社管中心提供的《上海市長寧區(qū)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況報表》，數(shù)據(jù)真實可靠。

1.2 研究方法 本研究采用文獻研究法，從上海市長寧區(qū)衛(wèi)生計生委和上海市長寧區(qū)社管中心的統(tǒng)計報表中提取數(shù)據(jù)，對相關(guān)文獻進行梳理研究。并以上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民為研究對象，采用縱向比較法，對2013—2016年簽約居民的就診行為改變進行動態(tài)趨勢分析，以了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣對實現(xiàn)分級診療目標(biāo)的作用效果和影響。

本研究主要統(tǒng)計指標(biāo)包括：（1）定點就診情況，是衡量有序診療水平的重要指標(biāo)之一。其中，社區(qū)定點就診率旨在考察簽約居民是否定點在社區(qū)就診，家庭醫(yī)生定點就診率旨在考察簽約居民是否定點至簽約醫(yī)生處就診，二者均是實際就診發(fā)生率的統(tǒng)計值。具體計算公式為：社區(qū)定點就診率=簽約患者在社區(qū)就診總?cè)舜螖?shù)/簽約患者在各級醫(yī)療機構(gòu)就診總?cè)舜螖?shù)×100%；家庭醫(yī)生定點就診率=簽約患者在家庭醫(yī)生處就診人次數(shù)/簽約患者社區(qū)就診總?cè)舜螖?shù)×100%。（2）預(yù)約門診情況，包括預(yù)約門診率、預(yù)約門診履約率、實際預(yù)約就診率。具體計算公式為：預(yù)約門診率=簽約患者通過預(yù)約就診人次數(shù)/簽約患者就診總?cè)舜螖?shù)×100%；預(yù)約門診履約率=簽約患者按照預(yù)約實際就診人次數(shù)/簽約患者社區(qū)預(yù)約人次數(shù)×100%；實際預(yù)約就診率=預(yù)約門診率×預(yù)約門診履約率。（3）雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)，包括轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率。轉(zhuǎn)診率旨在考察需要轉(zhuǎn)診的情況；轉(zhuǎn)診到位率旨在考察實際進行轉(zhuǎn)診的情況，即家庭醫(yī)生開完轉(zhuǎn)診單或進行網(wǎng)上平臺轉(zhuǎn)診后，簽約患者是否按照預(yù)期進行了轉(zhuǎn)診就診。具體計算公式為：轉(zhuǎn)診率=簽約患者轉(zhuǎn)診總?cè)舜螖?shù)/就診總?cè)舜螖?shù)×100%；轉(zhuǎn)診到位率=簽約患者根據(jù)轉(zhuǎn)診單前往指定醫(yī)院就診人次數(shù)/轉(zhuǎn)診總?cè)舜螖?shù)×100%［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)錄入和描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2013—2016年長寧區(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約率2013—2016年長寧區(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約率分別為23.3%、31.4%、43.1%、47.0%，2016年較2013年上升23.7個百分點（見圖1）。

2.2 2013—2016年長寧區(qū)簽約居民的社區(qū)定點就診率和家庭醫(yī)生定點就診率 2013—2016年長寧區(qū)簽約居民的社區(qū)定點就診率分別為67.47%、68.35%、65.61%、64.75%，均值為66.55%；2013—2016年長寧區(qū)簽約居民的家庭醫(yī)生定點就診率分別為31.52%、35.16%、36.01%、32.54%，均值為33.81%（見圖2）。

2.3 2013—2016年長寧區(qū)簽約居民的預(yù)約門診率、預(yù)約門診履約率及實際預(yù)約就診率 2013—2016年長寧區(qū)簽約居民的預(yù)約門診率分別為24.85%、38.71%、42.38%、41.65%，2016年 較 2013年 上 升 16.80個百分點；預(yù)約門診履約率分別為65.71%、75.85%、73.10%、85.05%，2016年較2013年上升19.34個百分點；2013—2016年簽約居民的實際預(yù)約就診率分別為16.33%、29.36%、30.98%、35.42%，2016年較2013年上升19.09個百分點（見圖3）。

2.4 2013—2016年長寧區(qū)簽約居民通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率 2013—2016年長寧區(qū)簽約居民通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率分別為1.16%、0.47%、0.95%、0.96%，2016年較2013年下降0.20個百分點；轉(zhuǎn)診到位率分別為57.35%、49.41%、45.65%、41.82%，2016年較2013年下降15.53個百分點（見圖4）。

3 討論

在國際范圍內(nèi)，執(zhí)行家庭醫(yī)生制度的國家廣泛建立了居民與家庭醫(yī)生之間的簽約制度，這對于引導(dǎo)有序就醫(yī)、建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系、提升衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性發(fā)揮著十分重要的作用［4］。“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型顯示，通過構(gòu)建有價值的簽約服務(wù)制度，能夠吸引社區(qū)居民和家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)變行為方式，將最終形成滿意度高、依從性高的有序診療格局作為目標(biāo)價值產(chǎn)出［5］。因此，要推進社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療的落實，最終實現(xiàn)有序診療格局，最有效的方式就是推進家庭醫(yī)生簽約制度的實施，由家庭醫(yī)生和居民建立契約關(guān)系通過權(quán)益交換的方式自發(fā)形成。

圖1 2013—2016年長寧區(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約率Figure 1 Annual rate of signing a contract with a family doctor among residents in Shanghai's Changning District between 2013 and 2016

圖2 2013—2016年長寧區(qū)簽約居民的社區(qū)定點就診率和家庭醫(yī)生定點就診率Figure 2 Annual rates of visiting the designated CHSC and the contracted family doctor among residents in Shanghai's Changning District between 2013 and 2016

圖3 2013—2016長寧區(qū)簽約居民的預(yù)約門診率、預(yù)約門診履約率及實際預(yù)約就診率Figure 3 Annual rates of making and implementing appointments among the contracted residents in Shanghai's Changning District, and annual ratio of number of contracted residents implementing appointments to that of making appointments between 2013 and 2016

圖4 2013—2016年長寧區(qū)簽約居民通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率（%）Figure 4 Annual rate of residents in Shanghai's Changning District referred by their contracted family doctor and the annual successful rate of referrals between 2013 and 2016

3.1 簽約率持續(xù)增長，依從性有待提升 近年來長寧區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率持續(xù)上升，社區(qū)首診格局逐步形成。數(shù)據(jù)顯示，家庭醫(yī)生簽約率以年增長10%左右的速度穩(wěn)步上升，截至2016年底，已有近5成居民享受著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。簽約效果較為明顯，表明前期針對簽約政策而開展的知識普及和宣傳推廣工作獲得了良好的效果。并且簽約居民中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的比例接近七成，從趨勢上看4年來社區(qū)定點就診率總體水平保持平穩(wěn)。社區(qū)首診是雙向轉(zhuǎn)診和分級診療的前提，前者的推行也可加快后兩者的實現(xiàn)［6］，這也為有序診療格局的落實打下了堅實的基礎(chǔ)。

但歸根結(jié)底，“簽”只是形式，“約”才是目的。從家庭醫(yī)生定點就診率來看，僅1/3的簽約居民就診時會選擇簽約的家庭醫(yī)生就診。表明居民在前往社區(qū)就診前預(yù)期會找已簽約家庭醫(yī)生就診，但實際上大部分選擇了其他醫(yī)生就診；而從實際預(yù)約就診率來看，2016年為35.42%，由于預(yù)約但未履約現(xiàn)象的存在，實際預(yù)約就診率還會“打折扣”。也就是說，沒有去到簽約醫(yī)生處就診的患者比例和預(yù)約后未完成履約的患者比例均達到了近七成，可以認為簽約居民的依從性并不容樂觀。家庭醫(yī)生制是以社區(qū)居民同家庭醫(yī)生建立信任為基礎(chǔ)，雙方通過契約的方式所形成的一種固定聯(lián)系［7］，“簽而不約”和“約而不履”現(xiàn)象的大量存在［8］，從根本上來說是由于居民和家庭醫(yī)生之間的信任關(guān)系尚未完全形成導(dǎo)致的，具體表現(xiàn)為：（1）居民對家庭醫(yī)生的職責(zé)及個人能力缺乏認知和信任；（2）隨著簽約居民數(shù)量的不斷增多以及服務(wù)內(nèi)涵的日益豐富［8］，家庭醫(yī)生的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量面臨著嚴峻考驗。這不僅降低了家庭醫(yī)生的工作效率，浪費了有限的醫(yī)療資源，更影響了簽約的質(zhì)量，違背了簽約服務(wù)的初衷。

3.2 轉(zhuǎn)診體系問題突出，改善需要多管齊下 從本研究數(shù)據(jù)可以看出，轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率情況并不容樂觀。簽約居民患病后通過家庭醫(yī)生進行轉(zhuǎn)診的比例近年來始終維持在1%左右，盡管轉(zhuǎn)診率并非越高越好，但當(dāng)前數(shù)據(jù)遠低于轉(zhuǎn)診制度發(fā)展較早、體系較為成熟的國家，如美國（30.0%～36.8%）、英國（13.9%）、荷蘭（55.0%）等［9］。與此同時，轉(zhuǎn)診到位率也僅維持在約50%的水平，表明約半數(shù)經(jīng)過家庭醫(yī)生首診后確認需要轉(zhuǎn)診的患者并未完成轉(zhuǎn)診就診程序，且該現(xiàn)象有逐年增多趨勢。進一步分析其原因為：（1）歐美等國家的雙向轉(zhuǎn)診基本具有強制性，以規(guī)章制度的形式，明確必須經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能進入二/三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)，才能享受相關(guān)醫(yī)療保障待遇［10］。而我國的雙向轉(zhuǎn)診處于起步階段，在轉(zhuǎn)診制度和轉(zhuǎn)診指南建設(shè)上缺乏明確和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。（2）醫(yī)改之前，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與二/三級綜合醫(yī)院之間存在功能交叉和利益競爭關(guān)系，一定程度上會出現(xiàn)“爭搶”患者等不良競爭現(xiàn)象，導(dǎo)致各級醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)同性差，轉(zhuǎn)診系統(tǒng)運行不暢。（3）社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)和衛(wèi)生服務(wù)平臺建設(shè)的滯后等是導(dǎo)致轉(zhuǎn)診不暢的重要原因。轉(zhuǎn)診手續(xù)繁雜、響應(yīng)不及時等問題，不僅耗費了時間，往往也會影響患者的就診時機，造成一定健康隱患。

3.3 基于依從性差和轉(zhuǎn)診問題的建議

3.3.1 針對依從性差問題的建議 （1）要加強對家庭醫(yī)生及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能的內(nèi)涵宣傳，讓居民深度認知家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的功能和角色定位，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的便利性、經(jīng)濟性、連續(xù)性、綜合性、個性化、防治一體化等特點被廣大居民認知和接受，從而提升居民的信任度。（2）建立健全人才培養(yǎng)機制，合理規(guī)劃和配置全科醫(yī)生數(shù)量。一方面通過完善全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)機制，建立嚴格的全科醫(yī)生考核制度，促進優(yōu)秀全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化［11］；同時通過政策優(yōu)惠、待遇提升及建立薪酬激勵機制等方法［12］，吸引年輕全科醫(yī)生、返聘退休醫(yī)生進入社區(qū)。另一方面，合理規(guī)劃和配置全科醫(yī)生資源，如參考浦東新區(qū)模式，按照1名全科醫(yī)生覆蓋2 500名常住人口、1個全科醫(yī)生團隊服務(wù)1.5萬人的模式來科學(xué)配置人力資源。

3.3.2 針對轉(zhuǎn)診問題的建議 （1）首先要有制可依，有章可循。建立明確的轉(zhuǎn)診制度，制定詳細統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診指南，構(gòu)建完善的轉(zhuǎn)診指標(biāo)體系、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，并且形成績效考評和監(jiān)督檢查等與之配套的政策體系，通過循序漸進的發(fā)展，逐步建立起具有中國特色的分級診療制度和雙向轉(zhuǎn)診體系。（2）要明確各級醫(yī)院定位，劃定各自功能與職責(zé)邊界。通過構(gòu)建三級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同服務(wù)機制，包含由三級醫(yī)院組成的高精尖醫(yī)療聯(lián)合中心、以部分三級醫(yī)院和二級醫(yī)院組成的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、由一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的基層醫(yī)療圈3個部分，形成主動轉(zhuǎn)診、自覺接收的局面，進而打破不良競爭，打造以患者健康為核心的通力合作，協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)系統(tǒng)。（3）要加強信息系統(tǒng)建設(shè)，打造內(nèi)容豐富、功能齊全、響應(yīng)及時、操作簡單的便民衛(wèi)生服務(wù)平臺［13-14］。實現(xiàn)移動終端設(shè)備上“一鍵查詢”“一鍵預(yù)約”“一鍵轉(zhuǎn)診”等功能，最大限度地簡化預(yù)約和轉(zhuǎn)診流程、縮短響應(yīng)時長，讓居民切實感受到社區(qū)首診便捷性的同時提高家庭醫(yī)生的工作效率。

綜上所述，上海市長寧區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率有較大幅度提升，一定程度上推動了有序診療體系框架的形成，轉(zhuǎn)變了居民的就診行為。但要最終實現(xiàn)分級診療和有序診療格局，需要通過加強深度宣傳、健全人才培養(yǎng)機制、合理配置人力資源、完善雙向轉(zhuǎn)診制度以及加強信息系統(tǒng)、服務(wù)平臺建設(shè)等手段，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與有序診療格局更加緊密的融合。另外，本研究未能收集到具體人數(shù)及其他指標(biāo)數(shù)據(jù)，進一步的研究將會做好協(xié)調(diào)工作，以獲取更加全面詳盡的數(shù)據(jù)。

作者貢獻：葛敏、江萍負責(zé)文章的構(gòu)思、設(shè)計與撰寫；梁鴻、張宜民負責(zé)研究設(shè)計、可行性分析和整體結(jié)構(gòu)構(gòu)建；朱敏杰、王良晨負責(zé)研究實施和文章的修訂；方帥、黃蛟靈負責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理與分析；趙新平負責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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