鞏維佳，姚軍*，連元元，孫亞利，張麗娜，凡萌，張俊清，郭曉蕙

糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病，屬于慢性非傳染性疾病，現(xiàn)已成為威脅全世界人類健康的常見慢性病之一。具有發(fā)病率高、病程長等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的正常生活。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，目前全球有3.82億人患有糖尿病，預(yù)計到2035年，全球糖尿病患病人數(shù)將會增至5.92億［1］。2007—2008年的中國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：20歲以上的人群中，25.8%的人患有糖尿病，其中39.7%的患者采取降糖治療，5.6%的患者采取降糖、降脂和降壓的綜合治療并接受后期的微血管并發(fā)癥控制［2-3］。糖尿病治療過程比較漫長，治療難度比較高。數(shù)量龐大的糖尿病患者需要消耗大量醫(yī)療資源，對任何國家而言都是極大負(fù)擔(dān)。因此世界各國均在尋求一種更具備成本效益的醫(yī)療模式和糖尿病管理模式，希望通過提高管理效率來進(jìn)行糖尿病輔助治療，進(jìn)而提高糖尿病的治療效果。有研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)能夠改善糖尿病患者的血糖控制狀況［4-5］。遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生和訓(xùn)練有素的醫(yī)療護(hù)理人員，遠(yuǎn)程醫(yī)療集中于調(diào)整患者的生活方式和治療方法。以先進(jìn)的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)的遠(yuǎn)程無線血糖管理系統(tǒng)，可將患者居家自測的血糖數(shù)據(jù)實(shí)時上傳至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院管理平臺，醫(yī)生可以及時了解患者的病情，并以短信形式提供給患者具有指導(dǎo)和教育意義的信息。北京大學(xué)第一醫(yī)院（北大醫(yī)院）內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生可通過遠(yuǎn)程無線血糖管理系統(tǒng)平臺指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生對糖尿病患者的治療方案進(jìn)行及時調(diào)整。病情不穩(wěn)定的患者，可及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查、治療。患者通過平臺提供的醫(yī)學(xué)信息在醫(yī)療組的指導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)藥物、飲食、運(yùn)動等自我管理。本研究采用在北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的遠(yuǎn)程無線血糖管理系統(tǒng)，旨在觀察遠(yuǎn)程血糖管理系統(tǒng)在社區(qū)糖尿病患者血糖控制狀況、自我管理技能以及并發(fā)癥防治中的作用，為推廣社區(qū)糖尿病管理信息化、個體化以及建立社區(qū)與三級甲等醫(yī)院雙向良性互動的新型管理模式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年6月—2013年5月在北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)已診斷且血糖控制不佳的2型糖尿病患者363例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（3）病程＞1個月；（4）未接受過降糖藥物治療或已接受藥物治療但血糖控制不佳，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平為＜13.5%；（5）體質(zhì)指數(shù)（BMI）17.0～35.0 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失明，生活不能自理或精神障礙患者；（2）存在糖尿病急性并發(fā)癥、感染等；（3）妊娠或計劃妊娠者。本研究方案通過北大醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 采用整群隨機(jī)法將所有患者分為對照組184例和試驗(yàn)組179例。對照組患者采用常規(guī)血糖管理模式（見圖1），自備家用血糖儀或到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行血糖檢測，定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診隨訪。試驗(yàn)組患者采用遠(yuǎn)程血糖管理模式（見圖2），患者家中/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備專用血糖儀和管理機(jī)，納入遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)?；颊甙匆蠖ㄆ跈z測血糖：前3個月4次/周，4～6個月2次/周，7～12個月1次/周。每次測定血糖后通過固定號碼發(fā)送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和北大醫(yī)院內(nèi)分泌科共享的網(wǎng)絡(luò)平臺，社區(qū)醫(yī)生及時利用短信或電話形式對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)或治療方案調(diào)整，至少1次/周固定與北大醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生共同商討治療方案并將信息及時反饋給患者?；颊咴诘?周之后至少每隔1個月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行常規(guī)隨訪。兩組隨訪時間均為1年。

1.2.2 一般資料收集方法 于入組時收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病程；由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或下屬站的工作人員抽取患者靜脈血，由北大醫(yī)院檢驗(yàn)室檢測糖化血清清蛋白（GA）水平。

1.2.3 指標(biāo)檢測方法 （1）患者在入組的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或下屬站完成血壓監(jiān)測，檢測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）由入組社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或下屬站的工作人員抽取患者靜脈血，樣本統(tǒng)一由社區(qū)檢驗(yàn)室完成檢測，包括空腹血糖（FPG）、HbA1c、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）。檢測時間為干預(yù)前及干預(yù)后3、6、12個月。

1.2.4 7 d健康飲食量 7 d健康飲食量是指患者在干預(yù)前及干預(yù)后3、6、12個月最近的1周之內(nèi)的健康飲食的天數(shù)。評價標(biāo)準(zhǔn)為每日蔬菜量400～500 g,水果量100～200 g。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，連續(xù)測量資料比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病程、GA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者各指標(biāo)檢測水平的比較 將病程、GA作為協(xié)變量，進(jìn)行雙因素重復(fù)測量方差分析。結(jié)果顯示，兩組患者FPG、TC、HDL-C、LDL-C、Cr水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)方法和時間在FPG、TC、HDL-C、LDL-C、Cr水平上存在交互作用（P＜0.05）。兩組患者HbA1c、TG、SBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)方法和時間在HbA1c、TG、SBP上存在交互作用（P＜0.05）。兩組患者DBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同時間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)方法和時間在DBP上無交互作用（P＞0.05，見表2）。試驗(yàn)組FPG水平干預(yù)后12個月較干預(yù)前的下降值為（1.40±2.58）mmol/L，對照組的下降值為（0.90±2.22）mmol/L，兩組FPG水平下降幅度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.980，P＜0.05）。試驗(yàn)組 HbA1c水平干預(yù)后 12個月較干預(yù)前的下降值為（1.38±1.26）%，對照組的下降值為（0.72±1.29）%，兩組HbA1c水平下降幅度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.931，P＜0.05）。

2.3 兩組患者7 d健康飲食量的比較 將病程、GA作為協(xié)變量，進(jìn)行雙因素重復(fù)測量方差分析。結(jié)果顯示，兩組患者7 d健康飲食量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)方法和時間在7 d健康飲食量上存在交互作用（P＜0.05，見表3）。

圖1 2型糖尿病患者的常規(guī)血糖管理流程Figure 1 Conventional management flow chart of patients with type 2 diabetes mellitus

3 討論

2011年，陶紅等［7］對120例2型糖尿病患者進(jìn)行門診及遠(yuǎn)程管理對比研究，經(jīng)3個月遠(yuǎn)程管理后，HbA1c水平降低，低血糖事件減少。糖尿病遠(yuǎn)程管理對HbA1c水平的長期穩(wěn)定作用在國外許多研究中也得到過證實(shí)。KWON等［8］對110例2型糖尿病患者進(jìn)行了3個月遠(yuǎn)程管理，NOH等［9］對40例2型糖尿病患者進(jìn)行了6個月遠(yuǎn)程管理研究，CHO等［10-11］應(yīng)用血糖管理系統(tǒng)（IBGMS）對2型糖尿病患者的遠(yuǎn)程管理研究表明，糖尿病遠(yuǎn)程管理在降低血糖和HbA1c水平上具有明顯作用，同時還可以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生［12］。本研究結(jié)果提示兩組在FBG、HbA1c水平上均有下降，試驗(yàn)組FBG、HbA1c水平與干預(yù)前比較，其下降幅度優(yōu)于對照組。國外一些研究也可以證明糖尿病遠(yuǎn)程管理能降低血脂水平［13-15］。社區(qū)醫(yī)院與三級甲等醫(yī)院醫(yī)生對糖尿病患者的聯(lián)合管理可以有效地增加對糖尿病患者的管理，對其進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控、及時指導(dǎo)患者的自我管理。這表明這種遠(yuǎn)程血糖管理系統(tǒng)在社區(qū)2型糖尿病管理中可有效提高患者的依從性，說明基于物聯(lián)網(wǎng)的這種緊密和持續(xù)的監(jiān)測，社區(qū)醫(yī)生和三級甲等醫(yī)院醫(yī)生的有效配合管理方式對社區(qū)2型糖尿病患者的管理是非常必要的。諸多研究證明了遠(yuǎn)程醫(yī)療利用先進(jìn)的數(shù)據(jù)通訊信息技術(shù)，可以為糖尿病等慢性病患者的實(shí)時監(jiān)護(hù)、智能診斷、治療、教育等提供綜合服務(wù)，為患者及其家屬、醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了一個統(tǒng)一的交流、互動平臺，實(shí)現(xiàn)糖尿病等慢性病的網(wǎng)絡(luò)化遠(yuǎn)程管理模式、提高患者對慢性病管理的重視程度和積極性。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of patients in between groups

表3 兩組患者7 d健康飲食量比較（，d）Table 3 Comparison of 7 d healthy diet between two groups at different time points

表3 兩組患者7 d健康飲食量比較（，d）Table 3 Comparison of 7 d healthy diet between two groups at different time points

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后3個月 干預(yù)后6個月 干預(yù)后12個月對照組 184 4.0±1.8 3.8±1.9 4.0±1.9 4.0±1.8試驗(yàn)組 179 3.9±1.9 4.9±1.6 4.0±1.9 3.8±2.0 F值 F組別=4.071，F(xiàn)時間=4.972，F(xiàn)交互=8.815 P值 P組別=0.044，P時間=0.002，P交互＜0.001

圖2 2型糖尿病患者的遠(yuǎn)程血糖管理流程Figure 2 Remote management flow chart of patients with type 2 diabetes mellitus

糖尿病遠(yuǎn)程醫(yī)療模式仍然存在一些問題：（1）隨著人口老齡化的增長，老年人是慢性病的高發(fā)人群，但目前遠(yuǎn)程管理技術(shù)主要基于網(wǎng)絡(luò)，老年人對網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用及智能設(shè)備的使用存在問題，如何找到簡便易操作的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)是需要考慮的問題。（2）目前遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)較多，服務(wù)內(nèi)容各異，如何制定規(guī)范統(tǒng)一的服務(wù)內(nèi)容及如何合理收取遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用也是影響其發(fā)展的問題之一。（3）如何構(gòu)建和諧的基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)患關(guān)系，減少由于患者提供信息不準(zhǔn)確而帶來的誤診也是需要考慮的問題。（4）基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)作為一項(xiàng)新生事物，不免令人擔(dān)心其隱私安全性，因此如何保護(hù)患者隱私、加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理也是一項(xiàng)重要問題。針對上述問題，建議在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立咨詢服務(wù)臺，由專人對老年患者及其家屬提供宣傳及技術(shù)支持，使其全面認(rèn)識傳統(tǒng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療兩種醫(yī)療模式［16-17］。積極進(jìn)行系統(tǒng)技術(shù)相關(guān)開發(fā)，提升智能化水平，最大限度減少操作任務(wù)。制定遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)章制度，包括服務(wù)規(guī)范、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、患者隱私保護(hù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)師資格認(rèn)證等。

本研究證明，遠(yuǎn)程血糖管理系統(tǒng)在社區(qū)2型糖尿病管理中的有效性和實(shí)用性，相信遠(yuǎn)程醫(yī)療管理模式在慢性病管理中將得到推廣和應(yīng)用。通過遠(yuǎn)程管理探索新的門診和社區(qū)糖尿病管理模式，以提高慢性病的診療質(zhì)量和效率，將國家倡導(dǎo)的慢性病管理落實(shí)到實(shí)處。真正做到將糖尿病患者管理起來，避免患者流失。簡化醫(yī)生工作，提高醫(yī)院工作效率。建立一套糖尿病患者的數(shù)據(jù)庫，方便醫(yī)院對門診患者的管理。以遠(yuǎn)程方案介入糖尿病自我血糖管理效果的研究，為醫(yī)院學(xué)術(shù)研究提供資源。通過遠(yuǎn)程無線血糖管理系統(tǒng)，實(shí)時掌握糖尿病患者的血糖變化，輔助糖尿病患者飲食治療及遠(yuǎn)程教育對患者進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的個體化管理，有效地改善患者的血糖控制，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，并減輕家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表2 兩組患者各檢測指標(biāo)水平比較（x±s）Table 2 Comparison of examinations between two groups at different time points

作者貢獻(xiàn)：姚軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；鞏維佳、連元元、孫亞利、張麗娜、凡萌、張俊清、郭曉蕙負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；鞏維佳、張麗娜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；鞏維佳對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析與解釋、統(tǒng)計學(xué)處理、撰寫論文、論文的中英文修訂。

本文無利益沖突。

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