王丹妮 ，陳莉華 ，吳瑞紅 ，許前磊 ，張曉偉 ，張麗 ，孫苗娜 ，鄔欣怡 ，郭會軍 *

肝硬化腹腔積液屬中醫(yī)學“鼓脹”范疇，其病因病機較為復雜，與感受濕熱疫毒、飲食、情志等有關，病機為肝、脾、腎三臟功能失調，致氣血瘀滯，壅結腹中，終成腹腔積液［1］。肝硬化腹腔積液常由乙型、丙型病毒性肝炎引起，是肝硬化肝功能失代償期最常見的癥狀之一［2］。相同的傳播途徑使艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎合并感染的現(xiàn)象較為常見，有研究表明這3種疾病合并感染率可達29.84%～94.00%［3-5］，艾滋病患者在經過高效抗反轉錄病毒治療并控制病情后死亡率下降，但因同時合并乙型肝炎或丙型肝炎，發(fā)展成為肝硬化甚至肝癌的風險增加［6］，如不進行積極治療則預后較差。隨著艾滋病合并肝硬化腹腔積液病例的增多，中醫(yī)、西醫(yī)領域均進行了積極探索，以期尋找安全可靠且療效顯著的治療方法。名老中醫(yī)李發(fā)枝教授運用經方治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液［7］，常獲佳效。因此，本研究基于李發(fā)枝教授治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液患者的資料，采用現(xiàn)代數(shù)據挖掘技術，對李發(fā)枝教授治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液的用藥經驗進行探討，以期為艾滋病合并肝硬化腹腔積液患者的臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）符合原衛(wèi)生部、中華醫(yī)學會《艾滋病診療指南第三版》中艾滋病的診斷標準［8］；（2）肝硬化腹腔積液的中醫(yī)診斷符合普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》中關于鼓脹病的診斷標準［9］，西醫(yī)診斷符合第11版《實用內科學》中關于肝硬化的診斷標準［10］，同時超聲或CT檢測證實有腹腔積液存在［11-12］；（3）年齡18～65歲；（4）中藥僅服用名老中醫(yī)李發(fā)枝教授所開的中藥治療；（5）醫(yī)案清晰、完整、準確。排除標準：（1）合并嚴重的心、肺、腎等重要臟器損害者；（2）使用其他中藥或中成藥治療者。

1.2 醫(yī)案數(shù)據收集 從“名老中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)”數(shù)據庫中選取2007年10月—2014年9月接受名老中醫(yī)李發(fā)枝教授治療、且符合上述標準的艾滋病合并肝硬化腹腔積液患者259例。臨床治療以超聲或CT檢測提示腹腔積液消失，臨床癥狀極大緩解為有效的標準［11-12］，剔除19例治療無效患者，最終納入患者240例，共計794例次。其中男157例，549例次，女83例，245例次；年齡38～60歲，平均年齡（48.9±2.1）歲。所有醫(yī)案均為自然診療過程記錄，數(shù)據挖掘時屏蔽隱私信息，不涉及倫理學問題。

1.3 研究方法

本文要點：

隨著艾滋病合并肝硬化腹腔積液病例的增多，中西醫(yī)領域均進行了積極探索，以期尋找安全可靠且療效顯著的治療方法。名老中醫(yī)李發(fā)枝教授運用經方治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液，以疏肝健脾理氣、利水消腫為要，兼顧血之瘀、氣之虛、氣之滯，為艾滋病合并肝硬化腹腔積液患者的臨床治療提供了重要借鑒。本研究基于李發(fā)枝教授治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液患者的醫(yī)案資料，采用現(xiàn)代數(shù)據挖掘技術，對李發(fā)枝教授治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液的用藥經驗進行分析。本研究結果顯示，李發(fā)枝教授治療艾滋病合并腹腔積液的核心藥物為白術、黃芪、茯苓等補氣健脾利水之品，當歸、川芎等活血之品，白芍、柴胡、紫蘇葉等斂肝疏肝行氣之品，澤瀉、防己、木瓜、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮等利水消腫之品。核心處方為當歸芍藥散合防己黃芪湯、雞鳴散加減。本研究也表明復雜網絡方法對名老中醫(yī)處方經驗的挖掘直觀、可視、客觀、科學，便于理解和應用，敬請關注！

1.3.1 構建數(shù)據庫 建立診療信息采集模塊，將符合上述標準的患者ID、性別、年齡、病程、就診次數(shù)、病歷采集時間、西醫(yī)診斷、中醫(yī)疾病診斷等基本信息，病因、病機、癥狀、證候、治法、方劑、中藥組成及劑量、主訴、舌象、脈象等診療信息進行結構化數(shù)據錄入。

1.3.2 構建規(guī)則庫 數(shù)據庫建成后對所有錄入數(shù)據進行3次嚴格核對，之后對數(shù)據庫進行規(guī)范化處理，并嚴格記錄所有建立規(guī)則過程，逐步進行數(shù)據核查，數(shù)據清洗，進行數(shù)據預處理，對數(shù)據建立規(guī)則，構建規(guī)則庫［13］。對中藥名稱、分類等以《中藥大辭典》［14］為標準，參照方藥判定，進行核心數(shù)據規(guī)范化處理：（1）同一藥物不保留其不同用藥部位，例如當歸尾、當歸身、當歸頭、當歸等，均以當歸為準；（2）同種藥物不同叫法的以統(tǒng)一名稱為準，例如苡仁、薏仁、薏米、藥玉米、水玉米、薏苡仁等，統(tǒng)稱為薏苡仁；（3）同種藥物的不同炮制方法，若超過一定樣本量則予以保留，如姜半夏、法半夏、制半夏、半夏曲等，應根據具體用藥環(huán)境決定。另外，對各項診療要素建立規(guī)范之前、之后均要與名老中醫(yī)溝通，既建立規(guī)范又保留其診療個性和特色，獲得名老中醫(yī)對所建規(guī)范的認同，盡可能全方位獲取名老中醫(yī)診療經驗，也是挖掘整理中重要的一環(huán)［13］。比如本研究中經過溝通將李發(fā)枝教授所用云苓規(guī)范為茯苓，而茯苓皮因其特色和作用予以保留。

1.3.3 復雜網絡分析方法 對規(guī)范化處理后的數(shù)據進行復雜網絡分析，包括節(jié)點度、網絡度分布、度的相關性、節(jié)點介數(shù)等特征量度的計算和分析等，分析中藥處方中藥物之間的相互關系、藥物節(jié)點的意義和地位，反映和探知方藥配伍網絡中的核心藥物和處方［15-16］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用中醫(yī)臨床復雜網絡分析系統(tǒng)（Liquorice軟件）進行描述性統(tǒng)計分析，對中藥網絡中邊的權重冪律分布特性、復雜網絡（藥物配伍網絡）可視化網絡圖，中藥網絡及其多層次的加減配伍網絡等進行復雜網絡分析［15］。

2 結果

2.1 治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液的核心藥物及配伍規(guī)律

在艾滋病合并肝硬化腹腔積液臨床治療有效的794例次中，使用頻次較高的3種藥物分別為白術（770次）、黃芪（761次）、澤瀉（707次），頻次較低的3種藥物分別為大黃（185次）、干姜（236次）、冬瓜皮（239次，見表1）。

基于復雜網絡分析方法探知和反映的可視化方藥配伍網絡見圖1，其中核心藥物節(jié)點為白術、黃芪、澤瀉、茯苓、當歸、川芎、防己、木瓜等。治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液患者常用藥物配伍頻度見表2，其中藥物配伍頻度較高的3項分別為白術-黃芪（747）、茯苓-澤瀉（698）、當歸-澤瀉（696），藥物配伍頻度較低的3項為當歸-黃芩（382）、茯苓-黃芩（389）、澤瀉-黃芩（391）。

2.2 治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液的辨證特點及癥狀加減用藥特點 對藥物使用情況進一步分析，可得出相對獨立的核心方藥圖。核心藥物為由白術、黃芪、澤瀉、茯苓、當歸、川芎、防己、木瓜、紫蘇葉、大腹皮、冬瓜皮、茯苓皮等組成的當歸芍藥散合防己黃芪湯、雞鳴散加減（見圖1）。配伍核心藥物為以側柏葉、茜草根、地榆等為主的十灰散加減，功擅退黃之茵陳，擅破氣行滯之枳實等，另一組由治療咳嗽的細辛、五味子、白芥子等為主組成（見圖2）。

3 討論

3.1 治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液核心藥物及其基本病機的認識 艾滋病病程較長，變證叢生，合并感染和服用高效抗反轉錄病毒藥物所致的肝損傷使得艾滋病合并肝硬化腹腔積液患病率日益升高，嚴重影響患者生存質量，預后較差［17］。目前，艾滋病合并肝硬化腹腔積液尚缺乏統(tǒng)一的辨證分型和辨證標準。本研究結果顯示，李發(fā)枝教授治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液的核心藥物為白術、黃芪、茯苓等補氣健脾利水之品，當歸、川芎等活血之品，白芍、柴胡、紫蘇葉等斂肝疏肝行氣之品，澤瀉、防己、木瓜、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮等利水消腫之品。說明李發(fā)枝教授在治療該病時，以疏肝健脾理氣、利水消腫為要，兼顧補氣行氣和活血化瘀。正符合李發(fā)枝教授提出的艾滋病合并肝硬化腹腔積液之病機為肝郁脾虛、氣血瘀滯、水濕內停，治療應以疏肝健脾理氣、利水消腫為要，兼顧血之瘀、氣之虛、氣之滯的立論［7］。3.2 治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液核心處方組合及加減本研究結果顯示，治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液核心處方為由白術、黃芪、澤瀉、茯苓、當歸、川芎、防己、木瓜、紫蘇葉、大腹皮、冬瓜皮、茯苓皮等組成的當歸芍藥散合防己黃芪湯、雞鳴散加減。這一配伍特點再次反映出李發(fā)枝教授治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液的辨證及治療思路。李發(fā)枝教授選取3個經方組成合方，除了治療水濕停滯外，各有側重。當歸芍藥散、防己黃芪湯均出自《金匱要略》，取當歸芍藥散偏重血之瘀之效，取防己黃芪湯治療氣之虛之效［7］；雞鳴散的記載頗多，且藥物組成不一，李發(fā)枝教授選用《類編朱氏集驗醫(yī)方》，由檳榔、木瓜、紫蘇莖葉、陳皮等組成,取其擅治氣之滯之效，共奏疏肝健脾理氣、利水消腫、補氣行氣、活血化瘀之功。李發(fā)枝教授認為艾滋病合并肝硬化腹腔積液不同于一般的“鼓脹”，要考慮兼顧血之瘀、氣之虛、氣之滯，用經方又不拘泥原方，依據長期臨床經驗選用三合方［7］。

表1 李發(fā)枝教授治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液常用藥物情況Table 1 Commonly used drugs for the treatment of AIDS with ascites due to cirrhosis by Professor LI Fa-zhi

表2 李發(fā)枝教授治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液患者常用藥物配伍情況Table 2 Common drug combinations used for the treatment of AIDS with ascites due to cirrhosis by Professor LI Fa-zhi

本研究結果顯示，配伍子網絡圖左側所示十灰散加減可以治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液伴鼻衄、齒衄，或大便下血，或月經量多，或皮下有出血點或瘀斑等，若出現(xiàn)黃疸加茵陳，伴膽囊炎者加柴胡、黃芩、半夏、枳實等，伴鼻衄者加大黃。右側由細辛、五味子、白芥子等為主組成，用于治療肝硬化腹腔積液伴咳嗽，或伴無汗，遇風寒則咳喘加重，咳痰清稀或白黏。再次驗證了李發(fā)枝教授對本病病因病機的把握和處方特色。

圖1 李發(fā)枝教授治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液患者的核心藥物及配伍網絡圖Figure 1 Network diagram of core drugs and drug combinations used for the treatment of AIDS with ascites due to cirrhosis by Professor LI Fa-zhi

圖2 李發(fā)枝教授治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液患者核心藥物的子網絡圖Figure 2 Sub-network diagram of core drugs for the treatment of AIDS with ascites due to cirrhosis by Professor LI Fa-zhi

3.3 核心處方組合及核心藥物功效的現(xiàn)代藥理研究 本研究結果顯示，白術、黃芪、澤瀉、茯苓、當歸、川芎等為本研究治療艾滋病合并肝硬化腹腔積液的核心藥物。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白術［18］、黃芪［19］、澤瀉［20］、茯苓［21-22］在利尿、保肝、抗菌、抗感染、抗凝血、免疫調節(jié)等方面均有作用；當歸［23］、川芎［24-25］對機體的造血系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多個系統(tǒng)具有藥理作用，其主要生物活性包括造血、抗血小板聚集、抗血栓形成、鎮(zhèn)痛及對臟器的保護作用。綜合核心藥物的現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，核心藥物的作用主要表現(xiàn)在抗感染、鎮(zhèn)痛、抗凝血、調節(jié)免疫、保肝、利尿功能，其作用在中醫(yī)解釋為疏肝健脾、活血化瘀、利水滲濕，進一步驗證了李發(fā)枝教授治療本病時以疏肝、健脾、理氣、利水為要。本研究顯示的核心藥物及配伍網絡圖比較集中，說明名老中醫(yī)李發(fā)枝教授治療本病的核心處方比較固定，利于借鑒和應用。

作者貢獻：王丹妮、郭會軍進行研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；張曉偉、陳莉華進行研究實施、評估、資料收集；張麗、孫苗娜、鄔欣怡進行數(shù)據錄入和整理；吳瑞紅、許前磊進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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