賴劍，廖聰，鄭婕，李小生，曾祥福

(1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000；2龍南縣人民醫(yī)院)

腹膜透析是尿毒癥患者腎臟替代治療的重要方式之一，腹膜透析導(dǎo)管的置入是影響腹膜透析能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素。目前，由于無(wú)法準(zhǔn)確了解患者腹部臟器是否存在黏連及黏連程度，因此有腹部手術(shù)史的患者曾被認(rèn)為是行腹膜透析治療的相對(duì)禁忌證。近年來(lái)，臨床對(duì)有腹部手術(shù)史的患者開(kāi)展了腹腔鏡下腹膜透析置管方式，與開(kāi)腹置管法對(duì)比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且成功率高、機(jī)械并發(fā)癥低、導(dǎo)管存活時(shí)間長(zhǎng)[1,2]，已被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。2015年1月～2017年11月，我們采用腹腔鏡下置管方法，對(duì)有腹部手術(shù)史的終末期腎病患者進(jìn)行腹膜透析置管，觀察手術(shù)過(guò)程及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院住院治療的48例有腹腔手術(shù)史的終末期腎病透析患者，腹腔手術(shù)史包括剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等。根據(jù)置管方式，將患者分為觀察組37例和對(duì)照組11例。觀察組中男10例、女27例，年齡28～70(50.52±8.12)歲；對(duì)照組中男4例、女7例，年齡25～70(53.25±10.57)歲。兩組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)患者及家屬同意。

1.2 置管方法 兩組均使用Tenckhoff雙Cuff鵝頸直管。觀察組在氣管插管全身麻醉后行腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾。臍旁做一5 mm切口，置入5 mm Trocar，拔出針芯，建立CO2氣腹，維持腹腔壓力在10～12 mmHg。放置30°腹腔鏡進(jìn)行觀察，探查腹腔情況。若腹腔粘連明顯，腹腔鏡可充分顯露手術(shù)視野，可使用超聲刀松解粘連，并能更精準(zhǔn)地置入腹膜透析導(dǎo)管，亦能減少術(shù)后腹膜透析導(dǎo)管包裹等并發(fā)癥的發(fā)生；于腹直肌左側(cè)外緣距恥骨聯(lián)合9～13 cm處做10 mm切口，置入10 mm Trocar，將腹膜透析導(dǎo)管從10 mm Trocar中放入，輕柔插入膀胱直腸窩，將內(nèi)滌綸套埋入腹直肌內(nèi)，腹直肌前鞘處作荷包，注水觀察是否流暢，如果引流通暢，則收緊荷包。最后使用隧道針在腹壁脂肪層構(gòu)建皮下隧道，引出腹透管，外接鈦接頭和腹透短管。對(duì)照組在局部麻醉后行傳統(tǒng)開(kāi)腹法腹膜透析置管術(shù)，腹直肌左側(cè)外緣距恥骨聯(lián)合9～13 cm處作一切口，依次將皮膚、脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘、腹膜切開(kāi)，將透析管利用引導(dǎo)鋼絲插入膀胱直腸窩(男)或子宮直腸窩(女)，縫合腹膜，建立皮下隧道。

1.3 透析方法 兩組術(shù)后第1天暫予以PD液沖洗，以促進(jìn)透析管周圍組織愈合。術(shù)后每日均行間歇性腹膜透析(IPD)治療，第2天起一次注入PD液1 000 mL/次行IPD治療，以后透析液可根據(jù)病情逐漸增至2 000 mL/次以上，長(zhǎng)期進(jìn)行IPD治療。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察兩組術(shù)后第2天復(fù)查腹部立位片，評(píng)估導(dǎo)管是否在位，并觀察腹膜透析液進(jìn)出是否通暢。觀察兩組1個(gè)月內(nèi)(近期)及1個(gè)月后至1年內(nèi)(遠(yuǎn)期)出現(xiàn)的并發(fā)癥。近期并發(fā)癥包括早期移位、腹透液滲漏、切口疼痛、切口出血、切口感染等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括腹透管飄管、腹膜炎、腹壁疝、腹透液滲漏等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管在位及通暢情況 兩組術(shù)后第2天復(fù)查腹部立位片，腹膜透析導(dǎo)管均在位，腹膜透析液進(jìn)出通暢。

2.2 近期并發(fā)癥 觀察組發(fā)生早期移位0例、腹透液滲漏2例、切口疼痛1例、切口出血0例、切口感染0例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.10%(3/37)，對(duì)照組分別為2、0、3、1、0例及54.55%(6/11)，觀察組近期并發(fā)癥總發(fā)生率少于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 觀察組發(fā)生腹透管飄管1例、腹膜炎3例、腹壁疝0例、腹透液滲漏2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.22%(6/37)，對(duì)照組分別為2、4、0、1例及54.55%(6/11)，兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹膜透析是治療終末期腎功能不全患者的主要替代療法之一，具有操作簡(jiǎn)便、安全有效、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小并且可較好保護(hù)殘存腎功能等優(yōu)點(diǎn)。腹膜透析導(dǎo)管置入是否成功及牢固程度直接決定腹膜透析能否順利進(jìn)行，是腹膜透析治療的基本要求。有腹部手術(shù)史可導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)臟器存在不同程度的粘連，導(dǎo)致傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)行置管的過(guò)程困難，甚至可能置管失敗或副損傷其他臟器，導(dǎo)致出血、穿孔等不良后果以及影響腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和腹膜缺損，導(dǎo)致并發(fā)癥如腹-胸漏的發(fā)生。因此，多數(shù)有腹部手術(shù)史的患者另選血液透析治療[3]，而有腹部手術(shù)史的患者亦被視為腹膜透析的相對(duì)禁忌證。

Kurihara等[4]報(bào)道了有腹部手術(shù)史(包括經(jīng)闌尾切除術(shù)、卵巢切除術(shù)和輸卵管切除術(shù))的患者，放置腹膜透析導(dǎo)管后30 d復(fù)查腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能良好，提示腹部手術(shù)對(duì)持續(xù)性非臥床式腹膜透析的效能影響不大。這很可能與腹部手術(shù)范圍小、腹腔炎癥不重、腹膜受累較輕有關(guān)。所以理論上，腹部中小手術(shù)如婦科手術(shù)、闌尾切除術(shù)、消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、腎盂切開(kāi)取石術(shù)等不影響腹膜透析的效能，這為有手術(shù)史的患者行腹膜透析提供了基礎(chǔ)性證據(jù)。所以如果能成功置管，有腹部手術(shù)史的患者進(jìn)行腹膜透析也成為了可能。但有腹部手術(shù)史的患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)置管過(guò)程中，往往由于大網(wǎng)膜粘連于原切口處或盆腔粘連，導(dǎo)致腹透管無(wú)法置于子宮直腸窩或膀胱直腸窩，如強(qiáng)行置管，則容易造成血管或內(nèi)臟損傷，增加腹腔內(nèi)出血、臟器穿孔的機(jī)會(huì)。

腹腔鏡下腹膜置管術(shù)全程可視化操作、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，且便于觀察和評(píng)估無(wú)法診斷的腹壁疝、大網(wǎng)膜過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，必要時(shí)可行疝修補(bǔ)術(shù)及大網(wǎng)膜部分切除，尤其對(duì)于既往有手術(shù)史患者的腹腔內(nèi)粘連，腹腔鏡下置管可進(jìn)行腹腔內(nèi)粘連帶松解，置管準(zhǔn)確[5,6]。腹腔鏡能清晰觀察整個(gè)透析管前段和腹腔的情況，在腹腔鏡下放置透析管能減少對(duì)血管和內(nèi)臟的損傷[4]。對(duì)于有大網(wǎng)膜粘連者，如果直接把透析管插到子宮直腸窩或膀胱直腸窩，容易導(dǎo)致?lián)p傷，而采用腹腔鏡，則可切開(kāi)粘連的大網(wǎng)膜，然后在直視下，用鉗子把導(dǎo)管送到子宮直腸窩或膀胱直腸窩[5]。腹腔鏡下置管為有手術(shù)史的腹膜透析患者提供了一種安全有效的置管方法，并且在減少手術(shù)時(shí)間、疼痛感、近期導(dǎo)管移位發(fā)生率、清除大網(wǎng)膜包裹等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大了腹膜透析患者的適應(yīng)證[6,7]。

腹膜透析導(dǎo)管移位是腹膜透析的常見(jiàn)并發(fā)癥，約57%～92%伴有網(wǎng)膜包裹[8,9]，移位的導(dǎo)管很難自行復(fù)位，影響患者透析質(zhì)量，是腹膜透析不能長(zhǎng)期進(jìn)行的原因之一。在腹腔鏡的引導(dǎo)下，手術(shù)過(guò)程中氣腹提供了充分的操作空間，全程操作可視化，導(dǎo)管放置位置更加準(zhǔn)確牢固，術(shù)后不易發(fā)生移位[10]。另外，對(duì)于多次飄管的患者亦可考慮在腹腔鏡下將導(dǎo)管固定在腹腔內(nèi)，但固定后有出現(xiàn)內(nèi)疝的可能，我們認(rèn)為對(duì)于腹腔內(nèi)固定導(dǎo)管需謹(jǐn)慎。本研究中兩組術(shù)后第2天復(fù)查腹部立位片，發(fā)現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管均在位，腹膜透析液進(jìn)出通暢。

導(dǎo)管功能障礙主要表現(xiàn)為PD液注入、引流障礙。根據(jù)發(fā)生時(shí)間早晚可分為早期導(dǎo)管功能障礙和晚期導(dǎo)管功能障礙，其中晚期發(fā)生率為0.5%～20%[11]。導(dǎo)管機(jī)械堵塞往往是主要原因，部分是由大網(wǎng)膜包裹堵塞側(cè)孔，也可由纖維蛋白凝塊、血塊、脂肪球堵塞側(cè)孔等。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡對(duì)于復(fù)位及輕中度網(wǎng)膜包裹有效[12]。腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)可以直視下觀察和評(píng)估術(shù)前難以了解的大網(wǎng)膜過(guò)長(zhǎng)、隱性腹壁疝等問(wèn)題，必要時(shí)可在腹腔鏡下行大網(wǎng)膜部分切除及疝修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于既往有手術(shù)史的患者腹腔內(nèi)往往發(fā)生不同程度的粘連，亦可在腹腔鏡下進(jìn)行腹腔內(nèi)粘連帶松解，置管準(zhǔn)確[13～15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組近期并發(fā)癥總發(fā)生率少于對(duì)照組，提示腹腔鏡下腹膜透析降低了近期并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜透析置管適用于曾有腹部手術(shù)史的終末期腎病患者，能精準(zhǔn)地將腹膜透析導(dǎo)管置入，降低了近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，擴(kuò)大了腹透手術(shù)的適應(yīng)證，值得臨床推廣。