王怡寧，汪松，陸元蘭，喻安永，謝智慧

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000)

膿毒癥是一種以免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂和代謝反應(yīng)失調(diào)為特征的復(fù)雜綜合征，可導(dǎo)致多器官功能衰竭、休克，其預(yù)后不佳，病死率高。器官功能障礙和免疫反應(yīng)失調(diào)是膿毒癥發(fā)病的關(guān)鍵因素。研究表明，20%～50%的膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)血小板減少情況，血小板減少或功能缺陷是嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)因素。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)在2016年更新的膿毒癥Sepsis3.0指南[1]中，已將血小板計(jì)數(shù)下降作為膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者活化的血小板能夠釋放細(xì)胞因子，募集白細(xì)胞，與細(xì)菌和內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，并導(dǎo)致保護(hù)性血栓形成；但當(dāng)血小板過(guò)度激活時(shí)，上述作用亢進(jìn)，將導(dǎo)致器官損傷的出現(xiàn)。本文綜述了目前對(duì)血小板在膿毒癥及其所致器官功能障礙中致病作用的研究進(jìn)展。

1 血小板在膿毒癥發(fā)病中的作用

1.1 過(guò)度活化導(dǎo)致凝血功能障礙 膿毒癥早期機(jī)體受到病原體入侵時(shí)，血小板可以定位于微生物侵入部位，是該處血管中產(chǎn)生防御作用最早、數(shù)量最

多的細(xì)胞。同時(shí)，活化的血小板可釋放有助于消除細(xì)菌繼發(fā)性炎癥反應(yīng)的血小板抗菌蛋白，包括激肽原和血栓抑制素。此外，還有一些血小板抗菌蛋白是由凝血酶催化加工產(chǎn)生、與一種或多種血漿蛋白形成的局部殺菌復(fù)合物。活化的血小板激活凝血途徑，與凝血酶及纖維蛋白共同控制和消滅細(xì)菌并防止其向遠(yuǎn)處播散。Wang等[2]通過(guò)盲腸結(jié)扎穿刺法制造膿毒癥小鼠模型，證實(shí)了膿毒癥動(dòng)物的血小板衍生微粒和凝血酶含量顯著升高，可進(jìn)一步導(dǎo)致凝血功能障礙。但是如果血小板的抗菌活性亢進(jìn)，細(xì)菌或細(xì)菌產(chǎn)物引發(fā)血小板大量聚集，則可能導(dǎo)致血栓形成事件。

1.2 促進(jìn)血小板-中性粒細(xì)胞復(fù)合物形成 Clark等[3]發(fā)現(xiàn)，血小板在體外實(shí)驗(yàn)和膿毒癥小鼠模型中可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞外網(wǎng)狀陷阱(NETs)形成。膿毒癥時(shí)，內(nèi)毒素脂多糖刺激血小板活化，產(chǎn)生血小板Toll樣受體4(TLR4)，并誘導(dǎo)血小板與中性粒細(xì)胞黏附結(jié)合，形成血小板-中性粒細(xì)胞復(fù)合物，從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞激活并釋放非濃縮染色質(zhì)骨架，其上覆蓋有組蛋白和抗微生物顆粒蛋白，形成骨架外纖維網(wǎng)以捕獲細(xì)菌，即NETs。血小板-中性粒細(xì)胞復(fù)合物形成的過(guò)程中，會(huì)消耗大量血小板及凝血因子，易導(dǎo)致凝血功能紊亂，促進(jìn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。因此，血小板-中性粒細(xì)胞復(fù)合物的形成及由此產(chǎn)生的免疫性血栓與NETs的聯(lián)合作用，會(huì)在一定程度上阻斷膿毒癥患者體內(nèi)的細(xì)菌播散，并提供血管內(nèi)免疫，防止細(xì)菌在膿毒感染期間傳播到遠(yuǎn)隔器官。

1.3 損傷內(nèi)皮細(xì)胞 膿毒癥時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展為器官衰竭的關(guān)鍵因素。內(nèi)皮細(xì)胞損傷主要由凝血功能失調(diào)及白細(xì)胞滾動(dòng)兩方面導(dǎo)致。膿毒癥不僅是全身炎癥的一種狀態(tài)，也是一種凝血功能失調(diào)狀態(tài)。凝血功能是由內(nèi)皮、可溶性血漿分子、血小板和白細(xì)胞介導(dǎo)的復(fù)雜系統(tǒng)。內(nèi)皮合成并表達(dá)調(diào)節(jié)凝血功能至關(guān)重要的因子，如血管性血友病因子(vWF)、組織因子和1型纖溶酶原激活物抑制劑。 vWF是人血漿中最大的多聚體糖蛋白，通過(guò)將血小板受體與血小板糖蛋白GPIB-IX復(fù)合物橋接至暴露的內(nèi)皮下膠原，來(lái)中和受損血管壁，以進(jìn)行初始血小板黏附，進(jìn)而導(dǎo)致血小板和纖維蛋白凝固，形成局灶性血管內(nèi)皮損傷。

膿毒癥時(shí)，組胺、氧自由基等炎癥因子刺激血小板活化后，存在于血小板α顆粒和Weibel-Palade小體內(nèi)皮細(xì)胞膜中的P-選擇素將迅速向血漿釋放，并與中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和效應(yīng)淋巴細(xì)胞上的P-選擇素糖蛋白配體-1相互作用，以啟動(dòng)白細(xì)胞滾動(dòng)。因此，P-選擇素是血小板介導(dǎo)的急性炎癥的最早介質(zhì)之一。在已完成的小鼠實(shí)驗(yàn)中，TNF-α、IL-1β及脂多糖均具有增加P-選擇素表達(dá)的作用，表明P-選擇素在慢性以及急性炎癥中具有損傷內(nèi)皮的作用。

2 血小板在膿毒癥所致器官功能障礙發(fā)病中的作用

2.1 血小板與肺損傷 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是膿毒癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其特征是肺泡毛細(xì)血管屏障通透性增加、肺水腫和嚴(yán)重低氧血癥。膿毒癥合并ARDS的發(fā)病機(jī)制包括血管內(nèi)凝血、內(nèi)皮損傷、肺泡表面活性物質(zhì)損失、氧化應(yīng)激等。Katz等[4]在膿毒癥合并ARDS死亡患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)，肺血管中有血小板和中性粒細(xì)胞沉積，這使膿毒癥研究中的關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到血小板上。

從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床研究中均有證據(jù)表明，血小板在ARDS發(fā)病中具有重要作用。Grommes 等[5]通過(guò)使用P-選擇素拮抗劑干擾血小板-中性粒細(xì)胞相互作用，發(fā)現(xiàn)血小板減少與肺間質(zhì)中性粒細(xì)胞募集減少相關(guān)。de Stoppelaar等[6]在研究血小板與肺源性膿毒癥關(guān)系時(shí)，應(yīng)用血小板減少癥模型小鼠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組死亡率較對(duì)照組增加，通過(guò)反證法證明了血小板在膿毒癥中的免疫作用。孫鴻鵬等[7]通過(guò)前瞻性研究觀察了61例膿毒癥并AROS患者的血小板-單核細(xì)胞聚集體變化，發(fā)現(xiàn)其能作為判斷膿毒癥病情程度及預(yù)測(cè)ARDS的輔助指標(biāo)。

2.2 血小板與急性腎損傷(AKI) AKI是膿毒癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議。在膿毒癥患者及動(dòng)物模型中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腎臟中存在廣泛的白細(xì)胞浸潤(rùn)，白細(xì)胞浸潤(rùn)程度與腎臟損傷程度相關(guān)。儲(chǔ)存在血小板內(nèi)的α-顆粒和內(nèi)皮細(xì)胞中的P-選擇素參與膿毒癥腎臟中的白細(xì)胞募集。Singbartl等[8]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)阻斷P-選擇素來(lái)減弱中性粒細(xì)胞在腎臟中聚集，可以保護(hù)小鼠免于AKI。

2.3 血小板與膿毒癥心肌病 膿毒癥患者中約64%會(huì)出現(xiàn)可逆性心功能不全，即膿毒癥心肌病，發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論。目前病因研究主要集中在體液因素、線(xiàn)粒體功能異常和白細(xì)胞募集等方面。Azevedo等[9]用離體心臟和乳頭肌制備物分別孵育來(lái)自膿毒癥患者及健康志愿者血漿中分離的血小板外泌體，發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者的血小板外泌體能誘導(dǎo)心肌功能障礙。

2.4 血小板與DIC DIC是凝血功能障礙并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一種，死亡率極高。膿毒癥患者中近80%有不同程度的凝血功能障礙。DIC是不受凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)控制的、涉及全身凝血因子消耗和微血管血栓形成的疾病，并發(fā)癥包括血栓形成和出血，對(duì)于治療方法迄今尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，血小板在正常止血中起穩(wěn)定血管內(nèi)皮的關(guān)鍵作用。在炎癥狀態(tài)下，血小板還可以作為凝血因子激活和細(xì)胞募集的放大器。血小板-中性粒細(xì)胞復(fù)合物是血栓形成的平臺(tái)，也是引起NETs釋放的原因。抑制NETs形成似乎是阻斷膿毒癥患者進(jìn)展為DIC的有效辦法，特別是抑制NET相關(guān)蛋白H4。Semeraro等[10]已通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，抑制NETs形成可以保護(hù)膿毒癥動(dòng)物模型免受DIC。Czaikoski等[11]通過(guò)給盲腸結(jié)扎穿刺法誘導(dǎo)的小鼠膿毒癥模型靜脈注射DNA酶分解NET后，可降低器官損傷的發(fā)生率。

3 抗血小板藥物在膿毒癥及其所致器官功能障礙中的應(yīng)用

抗血小板藥物具有重要的抗炎作用，可以降低C-反應(yīng)蛋白、P-選擇素和白細(xì)胞-血小板聚集，因此被認(rèn)為是可能的膿毒癥預(yù)防和治療靶點(diǎn)。目前，抗血小板藥物根據(jù)藥理作用的不同主要分為4類(lèi)：①血栓素A2(TXA2)抑制劑，代表藥物如阿司匹林，通過(guò)阻斷環(huán)氧酶-1直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性；②二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑，常見(jiàn)藥物為氯吡格雷，屬噻吩吡啶類(lèi)藥物，通過(guò)抑制血小板膜P2Y12受體，從而阻止ADP介導(dǎo)的血小板活化；③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，如阿昔單抗，為作用最強(qiáng)的抗血小板藥物；④其他類(lèi)型，如蛋白酶激活受體-1受體拮抗劑等。其中TXA2抑制劑和P2Y12抑制劑是全球公認(rèn)的心血管疾病的二級(jí)預(yù)防抗血小板用藥。

動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板藥物可以減少血小板活化，并進(jìn)一步抑制內(nèi)毒素引起的缺血性器官損傷和白細(xì)胞活化[12]。Eisen等[13]報(bào)道，服用阿司匹林的膿毒癥患者死亡率較低。 Sossdorf等[14]也報(bào)道了類(lèi)似的阿司匹林對(duì)膿毒癥患者生存的益處。相反，Valerio-Rojas等[15]研究了重癥膿毒癥或感染性休克的ICU患者，但發(fā)現(xiàn)使用抗血小板藥物和生存獲益之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。因此，抗血小板藥物在膿毒癥或膿毒性休克患者中作用的結(jié)果尚不一致，可能與這些研究中樣本量小或數(shù)據(jù)解釋困難有關(guān)。Tsai等[16]利用臺(tái)灣公民健康保險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、大規(guī)模的隊(duì)列和巢式病例對(duì)照研究，結(jié)果表明，使用抗血小板藥物和膿毒癥患者的生存獲益之間存在相關(guān)性。

膿毒性多器官功能障礙作為膿毒癥并發(fā)癥中死亡率最高、預(yù)后最差的并發(fā)癥而受到廣泛關(guān)注。Sepsis3.0指南[1]在治療方面提出抗炎、血管活性藥物、液體復(fù)蘇等高推薦級(jí)別、低證據(jù)水平的方案，但綜合評(píng)定病死率并無(wú)明顯差別。先前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血小板與膿毒性多器官功能障礙之間存在密不可分的關(guān)系，學(xué)者們通過(guò)干預(yù)血小板功能、抑制血小板活性等方式預(yù)防膿毒癥患者發(fā)生多器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)抗血小板藥物與該病存在相關(guān)性[13, 14, 17, 18]。

綜上所述，血小板在膿毒癥及多器官功能障礙各自的發(fā)病機(jī)制中均起介導(dǎo)免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和凝血因子激活，進(jìn)而引起病情惡化的作用，抑制血小板是膿毒癥的治療靶標(biāo)。因而有必要進(jìn)行更多的深入研究，為抑制血小板在預(yù)防和治療膿毒癥方面尋找更多依據(jù)。