花立春，唐穎，陳俊，朱善良，金玉

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，南京210008)

結腸息肉是小兒較常見的消化系統(tǒng)疾病，屬于腸道黏膜上皮的一種增生性病變[1，2]。結腸息肉的病理類型較多，幼年特發(fā)性結腸息肉(簡稱幼年性息肉)最為常見，占所有類型的90%以上。近年研究發(fā)現(xiàn)，幼年性息肉存在惡變潛質(zhì)[3,4]。腹部高頻彩色多普勒超聲檢查具有操作簡便、無放射性、可重復性高等優(yōu)點，廣泛用于小兒腹部疾病診斷，但其對小兒結腸息肉的診斷報道較少。本研究探討腹部高頻彩色多普勒超聲檢查對小兒結腸息肉的診斷價值?，F(xiàn)分析結果并報告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2010年1月～2017年3月我院收治的結腸息肉患兒83例，男57例、女26例，年齡9個月～11歲9個月[(4.83±2.90)歲]。因便血就診54例，其中合并腹痛25例；因單純腹痛就診23例，多為下腹部疼痛；因其他腹部癥狀或超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)6例。2例黑斑息肉患兒均存在不同程度皮膚和黏膜色素沉著斑。經(jīng)手術切除組織(54例)或結腸鏡活檢組織(29例)病理檢查明確診斷，其中單發(fā)息肉79例，息肉位于升結腸6例、橫結腸3例、降結腸16例、乙狀結腸42例、直腸12例；多發(fā)息肉(≥2個)4例共13個，息肉位于直腸、乙狀結腸6個，降結腸5個，升結腸2個。息肉最大4.5 cm×1.5 cm×3.5 cm，最小0.5 cm×0.6 cm×0.5 cm。病理診斷為幼年性息肉81例，肉眼可見息肉表面黏膜有糜爛，部分形成淺潰瘍，伴肉芽組織增生；病理表現(xiàn)為不典型增生改變，腺體上皮排列整齊，腺腔多呈囊性擴張，腔內(nèi)充滿黏液或其他混合物質(zhì)。2例為黑斑息肉，病理表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)有平滑肌肌束，呈樹枝狀分布，腺體分泌亢進，腺體增生。

1.2 腹部高頻彩色多普勒超聲檢查 患兒入院后均進行腹部高頻彩色多普勒超聲檢查。

1.2.1 檢查方法 采用Philips HD11及Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)高頻探頭L12-5及C8-5，探頭頻率5～11 MHz?？摁[劇烈患兒口服水合氯醛鎮(zhèn)靜(1 mL/kg，最大劑量不超過20 mL)。患兒檢查前用開塞露通便做好腸道準備，排空后腸腔萎癟，無或有少許氣體及液體，達到可清晰顯示腸黏膜及腸腔內(nèi)結構的檢查要求。檢查時患兒取平臥位，腹部可適當施加壓力，使圖像顯示更加清晰，沿腸腔走行對直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸及升結腸進行橫切面、縱切面多方位掃查。肥胖或腸道氣體干擾明顯患兒，常規(guī)探查不滿意時，可結合凸陣探頭。發(fā)現(xiàn)息肉后，仔細觀察其部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流及蒂部等情況，并完整存儲超聲圖像。

1.2.2 檢查結果及超聲圖像特點 83例患兒中，腹部高頻彩色多普勒超聲檢查正確診斷74例(89.16%)，其中診斷幼年性息肉72例、黑斑息肉2例。腹部高頻彩色多普勒超聲檢查誤診3例(3.61%)，2例誤診為淋巴結，1例誤診為淋巴瘤，均合并腸套疊;漏診6例(7.23%)，其中2例合并腸套疊僅診斷出腸套疊、4例提示正常，漏診病例息肉位于升結腸2例、乙狀結腸3例、直腸1例。

腹部高頻彩色多普勒超聲圖像特點：72例幼年性息肉超聲表現(xiàn)為腸腔內(nèi)部一略低回聲結節(jié)，邊界清晰，形態(tài)可不規(guī)則。其中，65例結節(jié)內(nèi)可見數(shù)量不等的細小囊腔，以及由腸壁向結節(jié)內(nèi)部延伸的長柱狀蒂部血流信號，進入結節(jié)內(nèi)部后血流呈樹枝狀分布，結節(jié)內(nèi)部血供豐富，呈典型“蒲公英”血流征；7例低回聲結節(jié)內(nèi)囊腔不明顯，但仍可見明顯長蒂及結節(jié)內(nèi)豐富的分支狀血流，呈現(xiàn)“蒲公英”血流征特點。2例黑斑息肉患兒超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)的稍高或等回聲結節(jié)，結節(jié)內(nèi)可見輻射狀低回聲，息肉內(nèi)未見小囊泡樣結構，可見蒂連接于腸腔，結節(jié)內(nèi)部及蒂部血流稍豐富。因黑斑息肉體積相對較大，蒂較短，蒂內(nèi)血流及息肉內(nèi)部血流較難在同一縱切面同時顯示，與幼年性息肉縱切面所表現(xiàn)的典型“蒲公英”血流征有明顯區(qū)別。74例結腸息肉患兒合并腸套疊21例。合并腸套疊患兒超聲除可探及腸套疊典型的“同心圓”征象外，還可在“套管”的套入部內(nèi)見到上述結節(jié)。

2 討論

直腸指診、結腸鏡或X線氣鋇灌腸等為結腸息肉常用的檢查方法[5，6]。直腸指診只適用于近肛周位置的結腸息肉。結腸鏡檢查是目前診斷結腸息肉的金標準，但其屬于侵入性有創(chuàng)檢查[7]，小兒耐受性較差，有引起腸壁出血，甚至腸壁穿孔的風險。X線氣鋇灌腸雖可完整觀察結腸腔內(nèi)結構，但相對耗時，且有輻射損傷。近年來超聲檢查廣泛用于結腸息肉診斷[8,9]，其中二維超聲可較好地顯示腸壁結構及腸腔，對觀察結腸息肉的形狀、大小及內(nèi)部結構特征具有一定優(yōu)勢，回聲也能很好地區(qū)分腸外組織結構；彩色多普勒超聲可較好地顯示結腸息肉的血流灌注情況[10]。本組腹部高頻彩色多普勒超聲診斷幼年性結腸息肉74例，其中65例超聲表現(xiàn)為外形呈類圓形或不規(guī)則形、邊界清晰的中等偏低回聲結節(jié)，內(nèi)部可見多發(fā)細小囊腔，其病理基礎是息肉腺體及間質(zhì)充血水腫，內(nèi)部結構疏松，部分腺體囊狀擴張；7例患兒息肉結節(jié)較小，直徑小于1 cm，內(nèi)部囊泡較小或不明顯，超聲僅表現(xiàn)為一不均質(zhì)低回聲結節(jié)；2例黑斑息肉患兒表現(xiàn)為腸腔內(nèi)偏高或等回聲結節(jié)，內(nèi)部可見輻射狀低回聲，未見明顯小囊泡樣結構，病理基礎是息肉內(nèi)有較多分支狀分布的平滑肌肌束。對于因息肉繼發(fā)的腸套疊，腹部高頻彩色多普勒超聲檢查除可探及腸套疊的“同心圓”征象外，還可在“套管”的套入部內(nèi)見到息肉結節(jié)。幼年性息肉和黑斑息肉均可見起于一側腸壁的蒂結構，前者蒂部較長，后者蒂部較短，息肉結節(jié)相對較大，蒂有時不易顯示。兩種息肉蒂表面覆蓋正常腸黏膜，使息肉結節(jié)連接于腸壁。幼年性息肉有腸壁向息肉內(nèi)部延伸的長柱狀蒂部血流信號，進入息肉內(nèi)部后分支呈樹枝狀，血流豐富，呈現(xiàn)“蒲公英”樣血流表現(xiàn)，其病理基礎是息肉蒂中心纖維結締組織內(nèi)有擴張的小動靜脈以及毛細血管[11]。黑斑息肉結節(jié)內(nèi)血供不及幼年性息肉豐富，且其蒂短，難以在同一切面同時顯示結節(jié)內(nèi)部與蒂部血流狀況。典型的血流表現(xiàn)是兩種類型息肉結節(jié)以及腸內(nèi)容物和息肉鑒別的重要指征。

本組患兒腹部高頻彩色多普勒超聲檢查診斷正確率為89.16%，分析超聲圖像及檢查時情況，考慮漏診或誤診的原因可能有以下幾個方面：①本組漏診6例患兒中4例超聲檢查提示正常，考慮系結腸息肉位于乙狀結腸、直腸或兩者交界處，因位置深在，聲束穿透受限，易受腸氣干擾，加之部分患兒體脂厚等，圖像顯示不清晰，血流不易引出。②本組2例合并腸套疊患兒，因腸套疊超聲征象典型易辨認，患兒多以急性腹痛就診，發(fā)現(xiàn)腸套疊后未考慮可能存在的誘發(fā)因素，亦未仔細掃查套管內(nèi)部情況，忽略了腸腔內(nèi)的細節(jié)，尤其對3～5歲息肉高發(fā)年齡患兒，如反復發(fā)生腸套疊，需高度警惕繼發(fā)性腸套疊可能，積極尋找誘發(fā)病因，如結腸息肉、淋巴瘤、腸管畸形等。③對臨床病史的忽視。小兒結腸息肉最常見的癥狀是反復便血，常由息肉感染和潰瘍引起，息肉位置較低，血便多為鮮紅色，與大便不相混合；息肉位于結腸近端時，血便呈暗紅色，與大便相混，且便血多為無痛性。黑斑息肉患兒多有皮膚黏膜表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為面部、口唇周圍和頰黏膜等部位色素沉著[12]。④本組誤診病例中有1例誤診為淋巴瘤，淋巴瘤累及腸壁的二維超聲表現(xiàn)為腸壁不均勻增厚[13]，呈低回聲，層次消失，管腔變窄，部分增厚呈一包塊向腸間隙突出，回盲部受累較常見，可單發(fā)，也可多發(fā)，多普勒血流成像示腫塊內(nèi)血流信號豐富[14]，幼年性息肉超聲亦表現(xiàn)為低回聲結節(jié)，不同的是息肉結節(jié)位于腸腔內(nèi)，有蒂，血流信號呈特征性“蒲公英”征。⑤2例息肉誤判為淋巴結。淋巴結位于腸腔外，呈橢圓形，內(nèi)部可見皮髓質(zhì)的分界，無蒂。通過周圍腸系膜回聲強弱可區(qū)分腸腔內(nèi)部及外側，不伴有炎癥的淋巴結內(nèi)血供沒有幼年性息肉豐富，僅可見短棒狀血流信號[15]。除此之外，患兒腸道準備不充分、腸內(nèi)容物淤積、家長不接受生理鹽水灌腸進一步掃查等因素也會導致腹部高頻彩色多普勒超聲掃查中對結腸息肉的漏診、誤診。小兒腹部超聲檢查前患兒應多次排便或開塞露通便后于腸腔清潔狀態(tài)下掃查，對于肥胖患兒或乙狀結腸和直腸位置較深常規(guī)探查不滿意時，可結合3.5～5 MHz低頻凸陣探頭，必要時可采用生理鹽水灌腸，應用一次性針管從肛門注入生理鹽水50～200 mL[16]，充盈腸腔，使病灶部位在液體聲像襯托下顯示清楚。對于末段直腸，可將探頭置于肛門部，采用矢狀面、冠狀面掃查，發(fā)現(xiàn)息肉后，需仔細觀察其形態(tài)結構、與周圍組織關系，并進行彩色血流多普勒超聲檢查，觀察病灶血供情況，結合圖像特點作出診斷。

綜上所述，腹部高頻彩色多普勒超聲檢查對小兒結腸息肉有較高的檢出率，但存在部分漏診、誤診情況。