劉 旭， 郭曉鐘， 李宏宇， 趙佳鈞， 任麗楠， 吳春燕沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

重癥急性胰腺炎是一種起病急、病情變化快、并發(fā)癥多、預(yù)后不理想、病死率較高的急腹癥，其存在持續(xù)性(持續(xù)時(shí)間>48 h)器官功能衰竭[1-6]。重癥急性胰腺炎發(fā)病早期即會(huì)出現(xiàn)腸道麻痹、胰周和腹腔滲出等，導(dǎo)致腹內(nèi)高壓，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征[7]。腹腔間隔室綜合征病死率高，可達(dá)50%[8]，其與重癥急性胰腺炎的高病死率密切相關(guān)。因此，在疾病早期即給予患者合理的治療，對緩解腹腔間隔室綜合征和治療重癥急性胰腺炎非常重要。本研究旨在探討早期灌腸對合并腹內(nèi)高壓的重癥急性胰腺炎的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2013年1月至2015年12月收治的67例合并腹內(nèi)高壓的重癥急性胰腺炎患者的臨床資料。其中，男性44例，女性23例；年齡21～81歲，平均年齡(50.1±17.6)歲；起因：高血脂29例，暴飲暴食13例，膽源性19例，原因不明6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[9]和2012年亞特蘭大國際共識(shí)的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)腹內(nèi)壓>16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。將患者分為常規(guī)組(n=37)和灌腸組(n=30)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，包括禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑胰酶、早期液體復(fù)蘇及持續(xù)心電血氧飽和度監(jiān)護(hù)等；灌腸組在上述治療基礎(chǔ)上，于患者入院早期(入院時(shí)間<72 h)給予生理鹽水500～1 000 ml+復(fù)方甘油灌腸液或大黃浸泡液(生大黃50 g，沸水300 ml浸泡，冷卻至35℃～38℃)灌腸，每天1～2次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后胃腸功能恢復(fù)(腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便)時(shí)間，腹內(nèi)壓降至<16 cmH2O的時(shí)間，腹腔間隔室綜合征發(fā)生率，病死率，住院天數(shù)及住院費(fèi)用等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后胃腸功能恢復(fù)和腹內(nèi)壓降至<16 cmH2O的時(shí)間比較 灌腸組患者腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、腹內(nèi)壓降至<16 cmH2O的時(shí)間分別為(3.5±0.4)d、(4.2±0.6)d、(5.0±0.7)d、(6.1±0.9)d，低于常規(guī)組的(5.8±0.8)d、(6.3±0.9)d、(6.8±1.2)d、(7.5±1.5)d。兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者腹腔間隔室綜合征發(fā)生率和病死率比較 灌腸組患者腹腔間隔室綜合征發(fā)生率為6.7%(2/30)，低于常規(guī)組的16.2%(6/37)；灌腸組患者病死率為3.3%(1/30)，低于常規(guī)組的10.8%(4/37)。兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較 灌腸組患者平均住院天數(shù)為(15.3±3.1)d，低于常規(guī)組的(21.6±4.8)d；灌腸組患者平均住院費(fèi)用為(3.1±1.1)萬元，低于常規(guī)組的(4.6±1.8)萬元。兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)腹內(nèi)高壓與腸麻痹所致腸腔積液和積氣直接壓迫、缺血再灌注損傷、血管活性物質(zhì)釋放、血管通透性增加及氧自由基等綜合作用引起的腹膜、腸壁及腸系膜水腫，細(xì)胞外液大量增加所致腹腔內(nèi)和腹膜后積液有關(guān)。其伴發(fā)腹內(nèi)高壓危害嚴(yán)重，不僅局限于腹腔，還可直接或間接影響機(jī)體多個(gè)器官和系統(tǒng)[11-12]：(1)在腹腔內(nèi)，可導(dǎo)致胃腸血流灌注減少，組織缺血和壞死，腸黏膜屏障受損，發(fā)生腸道細(xì)菌移位，爆發(fā)全身炎性反應(yīng)；腎實(shí)質(zhì)和腎靜脈受壓，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降，出現(xiàn)少尿、無尿、腎衰竭。(2)在腹腔外，可導(dǎo)致胸腔壓力增加，心肌順應(yīng)性下降，心臟輸出量減少，血壓下降，周身組織器官血液灌注不足；肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集，炎性介質(zhì)釋放，出現(xiàn)肺水腫、肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥等；顱內(nèi)靜脈流出受阻，顱內(nèi)高壓，腦灌注量降低，意識(shí)改變[13-14]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓并給予臨床干預(yù)措施對重癥急性胰腺炎的綜合治療尤為重要[7,15]。

本研究通過灌腸達(dá)到減少和排空腸道內(nèi)容物，促進(jìn)腹內(nèi)壓降低的目的。其中，應(yīng)用到的生理鹽水和復(fù)方甘油灌腸液的作用是刺激腸蠕動(dòng)，軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹，清潔腸道；大黃因含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌及保護(hù)腸道黏膜的作用，能夠減少腸道菌群移位，抑制毒素吸收，激發(fā)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣和排便等[16-18]。本研究中，灌腸組患者腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、腹內(nèi)壓降至<16 cmH2O的時(shí)間，腹腔間隔室綜合征發(fā)生率，病死率，平均住院天數(shù)和住院費(fèi)用均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明早期灌腸可使重癥急性胰腺炎患者病情緩解，預(yù)后改善。本研究為回顧性研究，且患者均由本院收治，研究人群存在入選偏倚可能，不能代表整個(gè)重癥急性胰腺炎人群。此外，由于臨床數(shù)據(jù)受限，未分析不同灌腸方法或聯(lián)合灌腸方法的比較，可能會(huì)影響結(jié)論的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

綜上所述，對于合并腹內(nèi)高壓的重癥急性胰腺炎患者，早期給予灌腸治療可有效降低腹內(nèi)壓，緩解癥狀，縮短治療周期，改善預(yù)后。

[1] Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by lntemational consensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.

[2] Andrew L,Warshaw MD.Improving the treatment of necrotizing pancreatitis:a step up[J].N Engl J Med,2010,362(16):1535-1537.

[3] 陽 鳳,徐 勁,羅旭娟,等.切開引流術(shù)和經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫的療效分析[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(3):530-532.

[4] 朱美冬,羅運(yùn)權(quán).中西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(1):188-193.

[5] 荊 雪,田字彬.重癥急性胰腺炎的早期營養(yǎng)支持治療[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(1):36-39.

[6] 黃 濤,姚紅艷,爾啟東,等.早期限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合中藥治療對重癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)歸的影響[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(10):1969-1973.

[7] 王 強(qiáng),唐才喜,馮 斌,等.早期通便、引流治療重癥急性胰腺炎腹腔高壓的效果觀察[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(1):106-109.

[8] Jaipuria J,Bhandari V,Chawla AS,et al.Intra-abdominal pressure:time ripe to revise management guidelines of acute pancreatitis[J].World J Gastrointest Pathophysiol,2016,7(1):186-198.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(1):17-20.

[10] 何文華,呂農(nóng)華.亞特蘭大急性胰腺炎分類國際共識(shí)2012年修訂解讀[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33(9):708-711.

[11] Grubben AC,van Baardwijk AA,Broering DC,et a1.Pathophysiology and clinical significance of the abdominal compartment syndrome[J].Zentralbl Chir,2001,126(8):605-609.

[12] Rosas JM,Soto SN,Aracil JS,et al.Intra-abdominal pressure as marker of severity in acute pancreatitis[J].Surgery,2007,141(2):173-178.

[13] Theodossis S,Athanaslos D,Loannis P.Abdominal compartment syndrome intra-abdominal hypeension:defining,diagnosing,and managing[J].J Emerg Trauma Shock,2011,4(2):279-291.

[14] Khomyak IV,Furmanov YO,Savytska IM,et al.Impact of a heightened intraabdominal pressure on polyogran insufficiency occurrence in an acute pancreatitis[J].Kiln Khir,2015,10:77-79.

[15] Wang T,Liu LY,Luo H,et al.Intra-abdominal pressu reduction after percutaneous catheter drainage is a protective factor for severe pancreatitis patients with sterile fluid collections[J].Pancreas,2016,45(1):127-133.

[16] Wan B,Fu H,Yin J,et al.Efficacy of rhubarb combined with early enteral nutrition for the treatm ent of severe acute pancreatitis:a randomized controlled rial[J].Scand J Gastroenterol,2014,49(11):1375-1384.

[17] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì).重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2014年,天津)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(3):327-331.

[18] 李 方,王 強(qiáng).大黃灌胃灌腸聯(lián)合芒硝外敷對重癥急性胰腺炎臨床療效的Meta分析[J].臨床消化病雜志,2015,27(2):69-75.