侯玉娟，李永萍

（1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科，云南 大理 67100）

濾泡型淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）：是濾泡生發(fā)中心細(xì)胞來源的惰性B細(xì)胞腫瘤，我國FL約占非霍奇金淋巴瘤的13%。

病例簡介

患者，男，42歲，因診斷濾泡型淋巴瘤1年余，隨診復(fù)查于2017年12月09日入院?；颊咴V2015年年初無明顯誘因先后發(fā)現(xiàn)頸部、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝、枕后多發(fā)性淋巴結(jié)無痛性腫大，最大者約為3*2cm，周圍皮膚無紅腫，未重視。后發(fā)現(xiàn)上述部位淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，遂于2016年10月30日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞偏高（報(bào)告單未見，具體不詳），為進(jìn)一步診治于2016年10月31日就診我科，行骨髓穿刺及淋巴結(jié)活檢提示濾泡型淋巴瘤IVA期。分別于2016年11月11日、12月06日、12月26日在我科行R-CHOP方案（利妥昔單抗600mg 靜滴d0+環(huán)磷酰胺針1400 mg d1靜滴+長春新堿針2mg d1靜推+表柔比星針110 mg d1靜滴+地塞米松針15 mg d1-5靜滴）化療，期間無特殊不適。2017年1月13日患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，活動后胸悶，入我科，診斷為（1）間質(zhì)性肺炎；（2）I型呼衰。予萬古霉素抗感染治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，行心臟彩超檢查提示射血分?jǐn)?shù)為53%，活動后心率在100次/分以上，故2017年02月02日調(diào)整為R-COP方案（利妥昔單抗 600mg 靜滴d0+環(huán)磷酰胺針 1400mg d1 靜滴+長春地辛針5 mg d1靜推+地塞米松針15 mg d1-5靜滴）化療，2017年2月22日（末次化療）繼續(xù)予R-COP方案，同時(shí)予止吐、保肝、水化、堿化尿液等，后病情好轉(zhuǎn)出院。2017年03月患者因受涼后上呼吸道感染，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行輸液治療頭孢拉定、氨溴索5天后病情好轉(zhuǎn)，但期間突感嗅覺完全喪失，未系統(tǒng)診治。2017年5月27日來我院復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)病情特殊變化。院外期間因外傷后曾自行服用潑尼松50 mg bid d5。今為隨診復(fù)查來我院就診，門診以“濾泡型淋巴瘤”收住我科，此次發(fā)病以來，患者偶有盜汗，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、胸悶，無腹脹、腹痛、腹瀉、黑便等不適。精神、飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊咴\斷青光眼4年余，未治療。否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)輸血、中毒史。入院查體：生命在平穩(wěn)，一般情況可。雙側(cè)腹股溝、雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌偏硬，邊界較清，略可活動，無壓痛。心肺腹無異常，肝脾未捫及。

表1 患者病程中7次血常規(guī)檢查結(jié)果

2017年12月10日予羥基脲片2000 mg tid降細(xì)胞處理，同時(shí)予水化、堿化尿液、保肝、護(hù)胃等對癥支持處理。行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示目前骨髓粒系和紅系增生減低，成熟淋巴細(xì)胞占0.69。外送免疫分型提示成熟B淋巴細(xì)胞增殖性疾病。故暫不考慮白血病，12月13日停用羥基脲，患者無不適。12月14日患者出現(xiàn)咳嗽、咳黃綠色粘痰，伴發(fā)熱，最高體溫38.2℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，考慮肺部感染可能，予哌拉西林鈉巴坦鈉2.25g q12h（12月15日～12月18日）抗感染治療，后分別于12月16日、19日復(fù)查血常規(guī)如圖所示。12月20日患者病情好轉(zhuǎn)出院。

討論

成人外周血白細(xì)胞＞10×109/L為白細(xì)胞增多，常見原因?yàn)楦腥?、類白血病反?yīng)、白血病及藥物等，此外惡性腫瘤導(dǎo)致外周血白細(xì)胞增多應(yīng)予以重視，其原因可能為[1]：1、受腫瘤相關(guān)因子（如粒細(xì)胞集落刺激因子、腫瘤壞死因子等）影響；2、惡性腫瘤壞死產(chǎn)物會破壞骨髓與外周血循環(huán)之間的屏障導(dǎo)致骨髓粒細(xì)胞進(jìn)入外周血；3、惡性腫瘤的破壞性使得外周血粒細(xì)胞池釋放增多及清除減慢等。惡性腫瘤伴白細(xì)胞增多癥的患者，若無感染征象我們應(yīng)考慮惡性腫瘤引起白細(xì)胞增多的可能，盡量避免濫用抗生素，謹(jǐn)防延誤腫瘤治療。

該患者最初白細(xì)胞高，后期出現(xiàn)感染體征，且予抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)，但不能完全排外疾病本身引起白細(xì)胞增多。提示我們在以后的診療過程中，應(yīng)該多方位、多層次、多系統(tǒng)綜合考慮，合理診療。

[1] 陳旭芳,王慧敏,韓 爽.晚期惡性腫瘤患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的臨床意義[J].腫瘤研究與臨床,2017,(9):611-613,618.