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(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

頭頸部CT動(dòng)脈造影(CT angiography,CTA)檢查常用于腦中風(fēng)患者的診斷及隨訪，其對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊的檢出，特別是易損斑塊的診斷具有重要的臨床意義[1]。易損斑塊容易發(fā)生破裂，產(chǎn)生血栓并造成腦血管事件，因而其診斷受到學(xué)術(shù)界的持續(xù)關(guān)注[2]。近期美國學(xué)者L.B.Eisenmenger等[3]采用頭頸部CTA檢查研究易損斑塊，并與磁共振(MRI)相對(duì)照，提出了影像學(xué)新特征指環(huán)征，可有效診斷易損斑塊。然而，該文采用MRI檢出斑塊內(nèi)出血作為判斷易損斑塊的對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，既缺乏病理學(xué)證實(shí)，也沒有開展指環(huán)征與易損斑塊導(dǎo)致的臨床后果如缺血性腦梗塞之間的關(guān)聯(lián)分析。本文通過分析指環(huán)征與缺血性腦梗塞的關(guān)聯(lián)性，驗(yàn)證該影像學(xué)新特征的可靠性，為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年1月到2016年7月于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科做頭頸CTA檢查的住院患者，共252例。采用如下納入標(biāo)準(zhǔn)篩選患者[3]：(CTA影像清晰且診斷醫(yī)生報(bào)告頸動(dòng)脈硬化；(出院診斷明確有無急性腦梗塞；(電子病歷資料內(nèi)包含有完整的常規(guī)臨床指標(biāo)及生化指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染及肝腎損害患者；②自身免疫性疾病及處于應(yīng)激狀況的患者。共獲得143例患者入組。

1.2常規(guī)頭頸部CTA檢查方法所有病例均采用雙源螺旋CT檢查儀(Siemens Definition Flash,Siemens Healthcare,Forchheim,Germany))掃描，常規(guī)頭頸部CTA 掃描技術(shù)：掃描范圍由主動(dòng)脈弓上緣至頭頂水平，雙球管電壓分別是140 kV及100 kV；螺距0.9 mm,層厚0.75 mm。使用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(Iopromide Injection，350 mg I/ mL，Bayer Pharma AG)75 mL;雙筒高壓注射器(Ulrich Medical，US),以5.0 ～ 5.5 mL/s注射;采用智能觸發(fā)技術(shù),將觸發(fā)區(qū)置于升主動(dòng)脈。

1.3圖像分析方法兩名放射科主治醫(yī)生共同協(xié)作于銳珂工作站(Vue PACS，Carestream Health Inc.2011)上逐個(gè)分析納入患者頭頸部CTA影像資料，如兩名醫(yī)生不能達(dá)成一致則由第三名副主任醫(yī)師作出最終判斷。三名醫(yī)生在分析CTA影像資料之前不接觸包括頭部MRI檢查在內(nèi)的其他任何資料。分析范圍包括頸總動(dòng)脈分叉上端至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱處止。分析方法是：于每條頸內(nèi)動(dòng)脈的外緣(外膜)尋找環(huán)形鈣化，并符合環(huán)形鈣化厚徑<2 mm，且鄰近可見軟斑塊、厚徑≥2 mm，符合上述條件定義為指環(huán)征陽性(圖1)；如果發(fā)現(xiàn)環(huán)形鈣化厚徑<2 mm，鄰近少量軟斑塊、但厚徑<2 mm，定義為指環(huán)征陰性；并排除頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或近似閉塞。

圖1 指環(huán)征陽性(A)及陰性(B)示意圖細(xì)箭表示鈣化圈、厚徑<2 mm，粗箭表示軟斑塊，厚徑≥2 mm

1.4臨床資料收集急性腦梗塞判斷標(biāo)準(zhǔn)，包括典型的臨床及體征，及MRI(含diffusion weight imaging,DWI檢查)或CTA等影像資料支持，以出院診斷為準(zhǔn)。常規(guī)臨床資料包括：收集性別、年齡、血壓、血糖、血脂等資料。上述資料均收集自醫(yī)院病歷系統(tǒng)。

1.5數(shù)據(jù)處理依照指環(huán)征陽性或陰性分組，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件比較指環(huán)征陽性和陰性組間急性腦梗塞發(fā)病率以及性別、年齡、血壓、糖尿病、血脂等臨床常規(guī)指標(biāo)的差別，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1指環(huán)征與腦梗塞的關(guān)聯(lián)針對(duì)入組的143例患者(286條頸內(nèi)動(dòng)脈)進(jìn)行CTA分析，排除頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(n=18)或近似閉塞(n=10)后，依照前述指環(huán)征判定標(biāo)準(zhǔn)，得到指環(huán)征陽性77條，包含25例有腦梗塞患者及52例無腦梗塞患者；指環(huán)征陰性87條，包含12例有腦梗塞患者及75例無腦梗塞患者(表1)。統(tǒng)計(jì)分析表明，具備指環(huán)征陽性的患者更容易患有腦梗塞(χ2=8.104，P=0.004)。

表1 指環(huán)征與腦梗塞的關(guān)聯(lián)

2.2指環(huán)征與常規(guī)臨床指標(biāo)的關(guān)聯(lián)表2可見，性別、年齡、血壓及空腹血糖水平可影響指環(huán)征的形成，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 指環(huán)征與常規(guī)臨床指標(biāo)的關(guān)聯(lián)

3 討 論

頸動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊性質(zhì)及管腔狹窄情況與腦梗死有明顯相關(guān)性[4]。因而，通過檢出并判斷粥樣硬化的程度，特別是斑塊的穩(wěn)定性，對(duì)臨床有相當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)意義。目前臨床上檢查頸動(dòng)脈硬化有CTA、MRI、超聲、生化檢查等多種手段，但并不是每個(gè)患者都需要做所有的檢查，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)也不允許這樣做。深入研究每項(xiàng)檢查，特別是發(fā)揮CTA檢查的潛力是一個(gè)很好的辦法。指環(huán)征作為一個(gè)新近提出的CTA征象，其機(jī)制還未完全探明，利用現(xiàn)有的影像和臨床資料進(jìn)行驗(yàn)證是進(jìn)一步深入研究的前提。

已有研究推測(cè)外膜病變及斑塊內(nèi)出血與外膜炎性及新生血管增殖有關(guān)[5]。外膜炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)被認(rèn)為與內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的骨形態(tài)發(fā)生蛋白4有關(guān)[6]，該蛋白和骨形態(tài)發(fā)生蛋白2共同調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血管周細(xì)胞的互相作用來刺激血管鈣化、骨化的進(jìn)程[7]。同時(shí)，斑塊內(nèi)出血可以通過抑制骨形態(tài)發(fā)生蛋白2來阻斷血管緊張素系統(tǒng)，最終遏制血管鈣化[8]。血管外膜鈣化環(huán)表現(xiàn)因而可看做是外膜新生血管功能紊亂和斑塊出血的生物標(biāo)記，這提示指環(huán)征的形成意味著動(dòng)脈粥樣硬化的高級(jí)階段。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，指環(huán)征與急性腦梗塞之間具有關(guān)聯(lián)性，而該關(guān)聯(lián)性也存在于其他被證實(shí)易損斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)中。所以，指環(huán)征具備作為斑塊穩(wěn)定性診斷指標(biāo)之一的潛質(zhì)。

現(xiàn)有研究表明，多種因素參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[9]，如年齡、性別、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、血壓、血糖、吸煙史等。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明，男性、高齡、高血壓及高血糖水平可提高指環(huán)征的發(fā)生率，間接驗(yàn)證了指環(huán)征與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，也為該影像學(xué)特征的病因?qū)W分析找到了研究線索。至于陽性患者為何沒有統(tǒng)計(jì)出高血脂，可能與收集樣本量還不夠、樣本以住院患者為主等導(dǎo)致選擇性偏倚有關(guān)，同時(shí)，高血糖、高血脂、高血壓之間有相互作用，不是獨(dú)立作用于動(dòng)脈粥樣硬化的形成，這些干擾因素都無法在回顧性分析中得到較好的消除。此外，不排除同一條頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)兩處指環(huán)征陽性或陰性，甚至同時(shí)出現(xiàn)陰陽性的可能，盡管這在本實(shí)驗(yàn)中并未遇到。這些回顧性分析中難以克服的缺陷，也是課題采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)進(jìn)行逐項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析，沒有采用多因素回歸分析的重要原因。

結(jié)果較好地驗(yàn)證了指環(huán)征和急性腦梗塞之間的關(guān)聯(lián)性，這提示指環(huán)征不僅是判斷易損斑塊的新方法，同時(shí)也是急性腦梗塞病變高風(fēng)險(xiǎn)患者的影像學(xué)標(biāo)記。當(dāng)然，斑塊表面潰瘍、表面纖維帽變薄破裂、內(nèi)部新生血管成分及脂肪成分等復(fù)雜成分大量增多等均可以導(dǎo)致斑塊突然破裂，激活血小板，從而形成血栓。上述機(jī)制都會(huì)導(dǎo)致腦短暫性缺血、小血管病變到急性梗塞等不同類型的缺血性腦病。本課題限于篇幅，僅僅關(guān)聯(lián)研究了指環(huán)征和急性腦梗塞兩者的關(guān)系。指環(huán)征背后的病理學(xué)機(jī)制的深入研究，還需要影像學(xué)與病理學(xué)的對(duì)照研究，同時(shí)，指環(huán)征的臨床意義，如提示應(yīng)該采用何種內(nèi)外科治療方式等也需要在臨床診療中不斷積累經(jīng)驗(yàn)。因而，對(duì)指環(huán)征等高級(jí)階段的頸動(dòng)脈粥樣硬化研究和相關(guān)影像學(xué)檢查技術(shù)研究還值得同行共同努力。

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