張志強(qiáng) 楊琳琳 王苗苗 謝棟棟 王 毅張 濤 丁德茂 閔 捷 鄒 慈 王大明 張培彤 于德新**

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230022）；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院；3. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科

前列腺癌是男性最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，近年在我國逐漸呈上升趨勢，已成為重要的社會公共問題。隨著早期篩查與診斷，接受前列腺根治手術(shù)治療的患者比例得到很大提升，但是內(nèi)分泌治療仍是晚期前列腺癌及前列腺癌根治術(shù)后輔助治療的主要手段之一，而內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的不良事件嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量，甚至治療效果[1]。內(nèi)分泌治療相關(guān)的不良事件逐漸受到泌尿外科及腫瘤科醫(yī)生的關(guān)注，而潮熱作為最常見的癥狀之一，給患者生活及心理帶來嚴(yán)重的困擾，加重負(fù)性情緒，是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一。但是，國內(nèi)外關(guān)于前列腺癌接受內(nèi)分泌治療相關(guān)的潮熱癥狀的研究較少，Hunter等[2]首先從社交/睡眠、接受程度等方面評估前列腺癌患者對潮熱及盜汗癥狀的信念行為，為潮熱的認(rèn)知行為治療模式提供依據(jù)，以進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。本研究首次將HFBSS量表引入國內(nèi)，探索其中文版量表在中國文化背景下前列腺癌人群中應(yīng)用的可行性性、信度及效度，為潮熱的行為信念評估及干預(yù)效果提供評估工具。

對象與方法

一、研究對象

選取在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院接受內(nèi)分泌治療的前列腺癌的患者53例。

（一）納入標(biāo)準(zhǔn)

1. 經(jīng)前列腺穿刺活檢、前列腺電切等確診為前列腺癌。

2. 接受雄激素撤除治療（如比卡魯胺、戈色瑞林等治療）。

3. 自愿參加本研究并已簽署知情同意書。

4. 受教育年限≥5年。

5. 能理解評定量表的基本內(nèi)容。

6. 無明顯智力、聽力及視力障礙。

7. 年齡18～65歲。

（二）排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 拒絕參與本研究。

2. 無法理解量表的內(nèi)容。

3. 受教育年限＜5年。

4. 具有嚴(yán)重的智力、聽力及視力障礙。

5. 具有嚴(yán)重精神疾病。

本研究通過 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

（一）研究工具

原版Hot Flush Beliefs and Behaviour Scale for Men（HFBBS-Men）是英文版，是Hunter教授于2014年在女性潮熱信念行為量表的基礎(chǔ)上修訂編制[3]，以評價前列腺癌患者對潮熱盜汗信念行為，量表共計(jì)17個條目，分3個維度，其中社交/睡眠行為包含10個條目，平靜/接受程度維度包含4個條目，開放/幽默包含3個條目。每個條目根據(jù)患者自身符合程度分別設(shè)置6個選項(xiàng)，分別為“非常同意”，“中度同意”，“略微同意”，“略微不同意”，“中度不同意”，“非常不同意”，分別對應(yīng)1～6分。

1. 潮熱盜汗癥狀評分[2]從潮熱/盜汗次數(shù)及嚴(yán)重程度評估潮熱/盜汗癥狀，第一部分：過去一周潮熱/盜汗的次數(shù)? 第二部分：（1）潮熱/盜汗是多么嚴(yán)重的問題？（2）潮熱/盜汗讓你感覺多么痛苦？（3）潮熱/盜汗對你的日常生活影響有多么嚴(yán)重？采用1～10評分，分值越高表示對困擾越嚴(yán)重。

2. 負(fù)性情緒評估[4]分別采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評估患者的抑郁與焦慮癥狀，其廣泛應(yīng)用于我國癌癥患者的負(fù)性情緒評估，具有良好的信度及效度。

（二）問卷的漢化及文化調(diào)試

本研究在獲得原問卷作者同意授權(quán)后，根據(jù)跨文化研究問卷翻譯的原則，并參考國內(nèi)學(xué)者經(jīng)驗(yàn)對英文版問卷進(jìn)行翻譯修訂[5]，主要流程如下：初譯、綜合與協(xié)調(diào)、專家審閱、回譯、專家評價，小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行文化調(diào)試，最終形成問卷中文測試版。

1. 由2名熟練掌握英語且具有臨床經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生對原量表進(jìn)行翻譯、修飾和潤色，使之在中國文化背景下適用于前列腺癌人群。

2. 由英文造詣較深的專家對初始翻譯版本進(jìn)行校對審閱，修訂及整合。

3. 請從未接觸過此量表的1名高年資臨床醫(yī)生及旅居澳大利亞的生物學(xué)家對初稿進(jìn)行回譯，與原量表比較，修改差異較大部分。

4. 由泌尿科專家及英語專家對量表進(jìn)行討論形成預(yù)量表。

5. 小樣本預(yù)試驗(yàn)：用預(yù)量表對5名接受內(nèi)分泌治療的前列腺癌患者進(jìn)行測試，并根據(jù)患者對量表內(nèi)容、表達(dá)方式、量表格式的意見進(jìn)行文化調(diào)試形成最終版本。

（三）中文版量表的可行性、信效度分析

中文版量表可行性分析：患者在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下完成量表，分析患者對量表的接受率、量表的完成率和完成量表需要的時間。

1. 中文版量表的信度檢驗(yàn)：（1）量表的內(nèi)部一致性檢驗(yàn)：采用計(jì)算克朗巴赫α系數(shù)（Cronbach's α）方法進(jìn)行分析，評價量表各維度內(nèi)部條目之間的一致性程度；（2）量表重測信度檢驗(yàn)：對40例依從性較好的患者在初測后4周再次進(jìn)行問卷測試，并計(jì)算Spearman信度系數(shù)。

2. 中文版量表的效度檢驗(yàn) 本研究從內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度及關(guān)聯(lián)效度三方面評價量表的效度。（1）內(nèi)容效度：本研究通過計(jì)算各條目得分與各維度總分Spearman相關(guān)系數(shù)評價量表內(nèi)容效度；（2）結(jié)構(gòu)效度：通過采取探索性因子分析方法對量表的條目進(jìn)行分析，評價量表的結(jié)構(gòu)向度；（3）關(guān)聯(lián)效度：以抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評估抑郁焦慮并分析其與HFBBS量表的相關(guān)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咭话愕恼{(diào)查結(jié)果的計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料采用百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，通過相關(guān)分析檢驗(yàn)重測信度及內(nèi)容效度，Cronbach'α系數(shù)評估內(nèi)部一致性，采用KMO檢驗(yàn)、Bartlett's球形檢驗(yàn)及探索性因子分析方法檢驗(yàn)問卷的結(jié)構(gòu)效度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究對象基本情況

本研究對53例接受內(nèi)分泌治療的前列腺癌患者進(jìn)行癥狀評估。其中因個人原因中途退出1例，未能完成問卷調(diào)查者2例，最后納入符合標(biāo)準(zhǔn)的中老年人50例。有效問卷回收率為94.3%。年齡為48～89歲，平均（70.8±7.1）歲；受教育年限為5～14年，平均（7.4±2.0）年；PSA≤20ng/mL 9例，20ng/mL≤PSA≤100ng/mL 15例，PSA≥100ng/mL 26例。

二、量表的可行性分析

本研究采用問卷形式，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)前列腺癌患者填寫，通過評估量表應(yīng)用中受訪者對量表的接受程度、完成情況（完成率及完成時間）評價量表的可行性。簡體中文版HFBBS量表的有效回收率94.3%，實(shí)際完成率均為94.3%，初次完成量表為5～7 min，復(fù)測量表完成時間為4～6min。說明量表容易受到前列腺癌患者接受，可行性良好。

三、中文版量表的信度檢驗(yàn)

Cronbach'sα系數(shù)常用于評價量表的內(nèi)部一致性，范圍為0～1，α系數(shù)越高，量表的信度越高，內(nèi)部一致性越好。社交/睡眠、平靜/接受程度和開放/幽默態(tài)度3個維度的Cronbach'sα分別為0.934、0.834、0.882，均大于0.8，表示中文版HFBBS量表的各維度間內(nèi)部一致性良好。

量表的重測信度可以反映量表的跨越時間的穩(wěn)定性及一致性，是評估量表信度的常用方法之一。本研究采用Spearman相關(guān)性分析評估量表的重測信度，其中Spearman信度系數(shù)介于0.4與0.75之間代表量表信度可，大于0.75表示量表信度良好。重測的間隔時間我們選擇為4周，主要因?yàn)榍傲邢侔﹥?nèi)分泌治療的4周為一個治療周期，而間隔時間太長會出現(xiàn)記憶偏倚。選取 40例接受內(nèi)分泌治療的前列腺患者，間隔4周后再次行HFBBS評估，量表社交/睡眠、平靜/接受程度和開放/幽默3個維度的Spearman信度系數(shù)分別為0.801、0.922、0.872，均大于0.75，說明該量表具有良好的重測信度（表1）。

表1 HFBBS量表各維度描述Cronbach'sα系數(shù)以及重測信度

四、中文版量表的效度分析

內(nèi)容效度是指量表實(shí)際測得內(nèi)容與所要測量的內(nèi)容的一致程度， 可以用各條目得分與各維度總分的相關(guān)性評價內(nèi)容效度。本量表的3個維度與其涵蓋的條目之間的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.723～0.893、0.777～0.820、 0.875～0.883，各條目得分與所在維度總分具有良好的相關(guān)程度（表2），可見中文版的HFBBS量表可較好的反映原量表的測試內(nèi)容，具有良好的內(nèi)容效度。

表2 HFBBS量表各條目的得分及內(nèi)容效度

采取探索性因子分析方法對量表的條目進(jìn)行分析，KMO檢驗(yàn)的檢測值=0.916，Bartlett's球形檢驗(yàn)的值為677.081，df=136，P＜0.01，說明該量表內(nèi)容數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。應(yīng)用主成分分析法對17個條目提取公因子素，經(jīng)方差最大斜角旋轉(zhuǎn)后提取2個公因子，分別命名為社交/睡眠和平靜/接受，特征根分別為10.382和1.127，累積貢獻(xiàn)率達(dá)到67.698%。因子分析與Hunter[2]研究略有差異，Hunter在女性HFBBS量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行探索因子分析提取3個公因子，而本研究對改良的男性HFBBS量表僅提取2個公因子，分別為社交/睡眠及平靜/接受，與原量表略有差異，但各條目的載荷值均大于0.4，在量表中均具有重要意義（見表3）。

表3 HFBSS中文版探索性因子分析結(jié)果

目前沒有評價潮熱行為信念的量表作為關(guān)聯(lián)效度，本研究以抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評價關(guān)聯(lián)效度（見表4）。本研究以SDS及SAS評估內(nèi)分泌治療前列腺癌患者抑郁焦慮負(fù)性情緒，以探討HFBBS量表與負(fù)性情緒的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)社交/睡眠維度評分與抑郁和焦慮情緒呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.847和0.908，而平靜/接受與抑郁和焦慮呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.773和-0.795，開放/幽默維度與抑郁和焦慮呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.715和-0.734，可見潮熱患者表現(xiàn)為更多的負(fù)性認(rèn)知及情緒。此外， HFNS的嚴(yán)重程度及頻率與負(fù)性的社交/睡眠維度信念行為正相關(guān)（r =0.842,0.872），與平靜/接受（r =-0.709, -0.624）和開放/幽默維度（r =-0.661, -0.588）均呈負(fù)相關(guān)。

表4 前列腺癌患者HFBSS各維度與潮熱及負(fù)性情緒的的相關(guān)性

討 論

內(nèi)分泌治療作為前列腺癌重要的治療手段，可顯著延長患者的生存期，但是雄激素的快速撤除使患者產(chǎn)生比中老年男性雄激素部分缺乏綜合征更強(qiáng)烈的雄激素缺乏癥狀，其中比較常見的癥狀有潮熱、骨質(zhì)疏松、性功能障礙等，困擾患者的日常生活，影響前列腺癌患者的生活質(zhì)量，逐漸受到臨床醫(yī)生的重視[1]。改善癌癥患者生活質(zhì)量是生物-心理-社會模式的重要內(nèi)容，而潮熱是影響前列腺癌患者生活質(zhì)量的重要因素，但是目前對前列腺癌潮熱的研究較少，有待深入開展研究。

潮熱是前列腺癌內(nèi)分泌治療最為常見的不良事件之一，發(fā)生率為40%～80%。潮熱產(chǎn)生的機(jī)制仍不明確，主要與雄激素水平波動、導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)及體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱與散熱異常有關(guān)，潮熱常突然出現(xiàn)，表現(xiàn)為面部潮紅，可迅速向頭頸部、胸部甚至背部擴(kuò)展，可伴皮膚潮紅和出汗，部分患者出現(xiàn)心悸、焦慮、急躁；潮熱可持續(xù)數(shù)分鐘消退，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)小時， 部分患者潮熱退去，可出現(xiàn)全身畏寒出汗，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6-10]。目前治療前列腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)的潮熱方法較少，主要有針灸、可樂亭、雌激素等[8-10]，近年認(rèn)知行為療法廣泛用于治療女性更年期相關(guān)的潮熱，并取得良好的效果，但在前列腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)的潮熱中應(yīng)用較少[11-13]。

認(rèn)知行為治療是一種有改變信念行為認(rèn)知取向、從而改變對相關(guān)問題的行為模式的心理治療方法，最初用于治療抑郁癥、焦慮癥等心理疾病以及慢性疼痛等具體疾病[14]。開展認(rèn)知行為療法應(yīng)評估患者對疾病的認(rèn)知行為信念，以便開展有效的認(rèn)知行為干預(yù)，但是評估潮熱及盜汗信念行為認(rèn)知的工具極少，其中HFBSS備受推崇，本項(xiàng)目在HFBSS量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，以建立適合中國前列腺癌的潮熱行為信念評估工具，為前列腺癌內(nèi)分泌治療潮熱并發(fā)癥的預(yù)防及干預(yù)提供行為學(xué)治療的基礎(chǔ)。HFBSS量表分別從社交/睡眠、平靜/接受程度和開放/幽默等3個不同角度評估前列腺癌患者對潮熱盜汗癥狀的信念行為，了解患者的認(rèn)知模式。本研究量表3個維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.934， 0.834和0.882，均高于0.8，說明量表具有很好的內(nèi)部一致性，且優(yōu)于原量表，還具有良好的重測信度。

男性HFBSS 量表是Hunter在女性潮熱信念行為量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行編訂的，第一部分與女性潮熱行為信念量表內(nèi)容基本一致，主要反映患者癥狀困擾、別人對自己的看法以及個人對潮熱盜汗癥狀的應(yīng)對方式等，此外，該量表增加了2個條目：“當(dāng)出現(xiàn)潮熱癥狀時，別人會認(rèn)為我身體出現(xiàn)了問題”和“潮熱會讓我感覺缺少陽剛的感覺”[2]。Hunter[2]認(rèn)為前列腺癌患者多為老年男性，但出現(xiàn)潮熱時會將自己的疾病暴露給外界，增加患者的社會恥辱感；而更年期女性的癥狀會隨著時間推移而逐漸消失，并不會讓自己感受更多的社會恥辱感，因此增加上述兩個 條目。本研究對中文版的HFBSS進(jìn)行探索性因子分析分析量表的結(jié)構(gòu)效度，提取到2個公因子，分別是社交/睡眠及應(yīng)對方式兩個維度，而平靜/接受程度及開放/幽默相關(guān)條目均涵蓋在應(yīng)對方式維度中，這可能和國人的文化背景差異有關(guān)。量表?xiàng)l目13（幽默的態(tài)度處理潮熱）、14（出現(xiàn)潮熱時，我會采取一些措施緩解癥狀）、17（出現(xiàn)潮熱時，我會同其他人談?wù)摯藛栴}）的載荷值相似均為0.53左右，且為保持與原量表的一致性仍將其從應(yīng)對方式因子中分出，分別以平靜/接受程度，開放/幽默兩個維度表示。運(yùn)用相關(guān)性分析分析量表的內(nèi)容效度，均表現(xiàn)為良好效度，此外，目前沒有評估潮熱相關(guān)信念行為的工具，如果以抑郁及焦慮評分作為效標(biāo)效度，該量表表現(xiàn)出良好的關(guān)聯(lián)效度。

本研究發(fā)現(xiàn)HFBSS量表中社交/睡眠信念行為評分與患者潮熱頻率、嚴(yán)重程度及負(fù)性情緒密切相關(guān)，前列腺癌患者抑郁情緒的發(fā)生率較高[15]，這可能與患者的潮熱癥狀有關(guān)。女性潮熱患者的抑郁或焦慮情緒與患者對潮熱、盜汗及睡眠障礙的負(fù)性信念及認(rèn)知有關(guān)[3]， 同時本研究發(fā)現(xiàn)平靜/接受程度、開放/幽默信念行為策略與潮熱嚴(yán)重程度及負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)。Ayers等[11]以更年期女性為研究對象開展的一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法（CBT）治療可以顯著減輕盜汗癥狀，改善潮熱患者的情緒及生活質(zhì)量，可以作為更年期女性潮熱癥狀的有效治療方法。乳腺癌患者進(jìn)行內(nèi)分泌治療期間常出現(xiàn)潮熱癥狀，Mann等[13]以接受內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者為受試對象進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CBT治療同樣可以減輕潮熱盜汗癥狀，改善患者的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量，可以有效治療乳腺癌患者相關(guān)的潮熱盜汗癥狀。目前，關(guān)于前列腺癌潮熱癥狀CBT治療的研究較少，其中Stefanopoulou等[16]在前列腺癌人群中開展CBT治療表明CBT療法可以減輕潮熱的頻率和程度。CBT治療前列腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)潮熱機(jī)制不詳，其可能與CBT治療可以調(diào)整患者對疾病的不良感知及負(fù)性信念行為有關(guān)， 當(dāng)患者經(jīng)歷潮熱癥狀時，可調(diào)動認(rèn)知-信念-情感系統(tǒng)，患者的信念行為在一定程度上緩解潮熱癥狀，但是其因果關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究。因此，臨床醫(yī)生可以通過改變患者對疾病及治療方案（內(nèi)分泌治療）的認(rèn)知，調(diào)整前列腺癌患者的非適應(yīng)性思維，改變患者行為模式，減輕潮熱盜汗癥狀，緩解潮熱相關(guān)問題給患者的心理甚至社會功能等帶來的負(fù)面影響。因此，通過HFBSS量表評估患者的潮熱信念行為，對于理解潮熱發(fā)生及CBT治療的機(jī)制有一定的幫助，但是目前開展的相關(guān)研究較少，仍有待臨床醫(yī)生進(jìn)一步研究。

現(xiàn)代社會-心理-生理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人文-心理關(guān)懷成為臨床工作的重要內(nèi)容，尤其在癌癥患者的治療與康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。近年，國內(nèi)前列腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，但對前列腺癌患者治療相關(guān)并發(fā)癥（內(nèi)分泌治療、外科去勢治療）及康復(fù)研究較少，本研究首次將潮熱盜汗信念行為理念引入國內(nèi)，并驗(yàn)證其評估量表的信度及效度，為后期開展前列腺癌患者潮熱盜汗的認(rèn)知行為治療提供評估工具及理論基礎(chǔ)。 該量表可客觀、準(zhǔn)確地評估前列腺癌患者潮熱信念行為，具有良好的可行性、信度和效度，適用于中國前列腺癌患者人群的潮熱信念行為的評估和研究。由于患者來源的限制，本研究的樣本量相對較小，今后將加大樣本量，對量表的信效度進(jìn)行進(jìn)一步的分析和研究。目前關(guān)于前列腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)的潮熱癥狀的臨床干預(yù)研究較少，仍有待臨床醫(yī)生進(jìn)一步深入研究，此外，潮熱盜汗信念行為與潮熱的因果關(guān)系也有待探索。

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