魏曉平，胡明道，張翔，趙慶江，田大廣

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科一病區(qū)，云南 昆明 650101）

肝膽管結(jié)石在我國發(fā)病率居世界前列，達(dá)2%～25%[1]，占膽石癥的比例高達(dá)38%[2]，是肝膽外科的治療難點(diǎn)之一。而復(fù)雜肝膽管結(jié)石涉及多次手術(shù)導(dǎo)致的解剖復(fù)雜、合并肝硬化帶來的病理生理改變及多節(jié)段、廣泛分布的結(jié)石，治療上具有復(fù)發(fā)率高，殘石率高，常需多次手術(shù)的特點(diǎn)[3-4]，更是難點(diǎn)中的難點(diǎn)。手術(shù)是目前治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的主要治療方式[5-6]，但術(shù)后再次手術(shù)率高達(dá)37.1%～74.4%，術(shù)后隨訪4～10年，結(jié)石復(fù)發(fā)率可達(dá)4.2%～40%[7]，遠(yuǎn)期療效至今仍不令人滿意。近年來，內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療，其中經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)鏡（percutaneous transhepatic endoscope，PTES）具有安全有效，易重復(fù)的特點(diǎn)，為治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石開辟了新的路徑。我科自2014年1月—2017年1月采用PTES精準(zhǔn)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石，現(xiàn)就其手術(shù)效果及遠(yuǎn)期療效進(jìn)行討論，并就不同的內(nèi)鏡及碎石方式的選擇及組合總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入患者49例，其中男21例，女28例；年齡45～73歲，平均（48.5±2.9）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前均經(jīng)核磁共振平掃及胰膽管水呈像（MRI+MRCP）確診為肝膽管結(jié)石；⑵ 有1次和/或以上膽道手術(shù)史或膽腸吻合術(shù)史；⑶ 按《2011中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[8]分型，為II型或II+E型；⑷ 評(píng)估凝血及心肺功能可耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，采取連續(xù)硬脊膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，于B超定位下根據(jù)不同的病變部位，分別選擇劍突或右胸壁腋中線肋間第8肋間作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行肝內(nèi)膽管穿刺，回抽到膽汁后，標(biāo)志穿刺成功到達(dá)靶膽管，經(jīng)穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲至靶膽管后退出穿刺針，用8～18 F系列擴(kuò)張器逐步擴(kuò)大經(jīng)皮經(jīng)肝通道，直至18 F后留置鞘管套作為操作通道。置入膽道鏡或輸尿管鏡，根據(jù)結(jié)石大小，分布，性質(zhì)分別采用取石網(wǎng)籃、液電碎石、鈥激光碎石取石。取石完畢，行術(shù)中膽道造影，了解肝內(nèi)膽管情況及殘石情況，放置18 F引流管。對(duì)于不能1次取凈結(jié)石或合并有膽管狹窄的患者，可2個(gè)月后經(jīng)竇道再次取石，取石后給予利膽排石藥物。術(shù)后5～7 d根據(jù)膽管造影決定是否再行取石直至無殘留結(jié)石，如無需繼續(xù)治療，則夾閉引流管并在1 d后拔除。

1.3 手術(shù)設(shè)備

纖維膽道鏡（日本Olympus，CHF-T20；日本Olympus，CHF-P60）硬質(zhì)輸尿管鏡（德國Wolf，8702.534），液電碎石機(jī)（四川康迪，TNS-2012T型），鈥激光儀（德國Lumenis，Holmium：YAG），取石網(wǎng)籃（美國Cook），光導(dǎo)纖維直徑200 μm、365 μm，斑馬導(dǎo)絲，一次性8～18 F系列擴(kuò)張器及鞘管。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

⑴ 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間67～198 min，平均（107.5±8.9）min；出血量21～142 mL，平均（43.6±10.4）mL；住院時(shí)間5～23 d，平均（13.2±3.8）d。⑵ 手術(shù)效果：手術(shù)成功46例，成功率93.9%（46/49）。其中1次取石成功25例，二次取石成功患者17例，多次取石成功4例；結(jié)石殘留率8.7%（4/46）。并發(fā)癥發(fā)生情況：急性胰腺炎6.5%（3/46），急性膽管炎10.9%（5/46），出血8.7%（4/46），胸腔積液13%（6/46）；⑶ 近期復(fù)發(fā)率（近期復(fù)發(fā)定義為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)MRI+MRCP發(fā)現(xiàn)新發(fā)結(jié)石，或與拔管前造影片對(duì)比，結(jié)石數(shù)量增多）：近期結(jié)石復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率6.5%。

2.2 遠(yuǎn)期療效

術(shù)后隨訪第1年每6個(gè)月檢查1次，隨后每年1次。44例患者獲得隨訪，隨訪率95.7%，隨訪時(shí)間0.6～3年，6例患者結(jié)石復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率13.6%。

2.3 典型病例資料

男，48歲，2014年10月因“肝內(nèi)外膽管結(jié)石”行膽總管探查術(shù)+左肝外葉切除術(shù)，術(shù)后未見結(jié)石殘留（圖1A-B）。2016年4月患者因腹痛，黃疸診斷為“再發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石”，給予PTES，術(shù)中見膽道多發(fā)泥沙樣結(jié)石，經(jīng)鈥激光碎石沖洗并放置PTCD管引流，術(shù)后造影顯示無結(jié)石殘留（圖1C-D）。

圖1 患者影像學(xué)資料 A：術(shù)前MRCP顯示肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，以左肝為主；B：T管造影，未見左肝管及膽總管殘余結(jié)石；C：MRCP顯示肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，其中右肝管結(jié)石較2014年增多；D：術(shù)后行PTCD管造影顯示，肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留Figure 1 Image data of the patient A: Preoperative MRCP showing multiple intra- and extrahepatic stones, mainly in the left liver; B:T-tube cholecystography showing no residue stone in the left hepatic duct and common bile duct; C: MRCP showing multiple intraand extrahepatic stones, with increased number of stone in the right hepatic duct compared with that in 2014; D: Postoperative cholecystography through PTCD tube showing residue stone in intra- and extrahepatic ducts

3 討 論

我國是肝膽管結(jié)石的高發(fā)地區(qū)[9]，肝膽管結(jié)石相關(guān)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)生率為5%～13%[10-11]，是肝膽管良性疾病中引起患者死亡的最主要因素之一[12-13]，復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療多以肝葉切除為主，但許多患者經(jīng)歷多次膽道手術(shù)，膽道解剖關(guān)系復(fù)雜，增加了手術(shù)副損傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者對(duì)手術(shù)的接受度降低。同時(shí)，許多患者合并肝硬化、門靜脈高壓、阻塞性黃疸等，肝功能代償能力無法耐受開腹手術(shù)。針對(duì)以上問題，微創(chuàng)技術(shù)，尤其是PTES結(jié)合不同的碎石方式開始逐步應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的臨床治療。

本研究中，PTES成功率93.9%，結(jié)石殘留率8.7%，近期結(jié)石復(fù)發(fā)率6.5%，遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率13.6%，較傳統(tǒng)手術(shù)殘石率及復(fù)發(fā)率均明顯降低。筆者總結(jié)手術(shù)特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)為：⑴ B超引導(dǎo)下實(shí)時(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺建立通道。目前，多數(shù)研究[14-15]多首先采用X線定位經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流，1～2周后再經(jīng)竇道取石，而本研究中，在B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管并實(shí)時(shí)逐步置入8～18 F擴(kuò)張器，留置18 F鞘管作為操作通道。其優(yōu)點(diǎn)在于：一次性建立操作通道，縮短了治療周期，降低了患者痛苦；采用B超引導(dǎo)穿刺，可準(zhǔn)確地顯示針尖的位置與進(jìn)針路徑，充分暴露出血管與擴(kuò)張的膽管，提高了穿刺成功率[16]，降低了患者放射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)。⑵ 選擇恰當(dāng)?shù)陌心懝?。目?biāo)膽管的選取在操作中至關(guān)重要，一般選取擴(kuò)張最顯著的膽管或取石通道最短的膽管進(jìn)行穿刺。可經(jīng)右季肋區(qū)穿刺右側(cè)肝內(nèi)膽管或經(jīng)劍突旁右側(cè)腹壁肋緣穿刺。尤其是劍突旁穿刺，因劍突下距肝門及肝內(nèi)膽管較近，取石通道短，操作更方便。⑶ 針對(duì)膽管粗細(xì)情況選擇相應(yīng)的內(nèi)鏡。內(nèi)鏡的選擇主要由兩方面決定。一是目標(biāo)膽管的直徑：一般要求擴(kuò)張的膽管直徑應(yīng)大于內(nèi)鏡的直徑，以免撕裂膽管，普通纖維膽道鏡、超細(xì)纖維膽道鏡及硬質(zhì)輸尿管細(xì)鏡直徑分別約為6、4.5、3 mm，可根據(jù)不同內(nèi)鏡直徑與靶膽管的直徑匹配度來進(jìn)行選擇。有時(shí)可將纖維膽道鏡與輸尿管鏡有機(jī)結(jié)合，如靶膽管節(jié)段性狹窄，可先置入膽道鏡，取石后再置入輸尿管鏡，通過局部狹窄口后再次取石。二是沖洗水流流速大小：若結(jié)石多而細(xì)小，需利用加壓沖洗直接將結(jié)石沖出，可選擇輸尿管鏡；若碎石時(shí)間較長，所需水流緩慢，則可選擇纖維膽道鏡。使用過程中，兩者可反復(fù)交替使用。⑷ 針對(duì)不同膽管壁情況選擇不同的碎石方式。如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)壁炎癥較重，呈鮮紅色或花斑樣改變，應(yīng)選擇功率較小的液電碎石，以免膽管灼傷、出血、甚至穿孔。若膽管觀察顏色為白色或粉紅色，結(jié)石呈鑄型或?yàn)槟懝檀冀Y(jié)石，質(zhì)地較硬，需較大功率碎石時(shí)，鈥激光為更好的選擇。

同時(shí)，為提高手術(shù)成功率，降低殘石率及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意：⑴ 操作過程中，內(nèi)鏡的反復(fù)進(jìn)出是不可避免的，但每次都需仔細(xì)固定導(dǎo)絲，以確保導(dǎo)絲位置沒有發(fā)生改變。一旦導(dǎo)絲離開靶膽管，鞘管也會(huì)發(fā)生位移，再次置入十分困難，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，本研究2例病例即因此被迫中轉(zhuǎn)開腹。⑵ 操作應(yīng)盡量在鞘管內(nèi)進(jìn)行。鞘管的主要作用為：支撐竇道，方便內(nèi)鏡的進(jìn)出；碎石、水流經(jīng)鞘管流出，降低了碎石流入其它膽管的機(jī)會(huì)并減少了進(jìn)入腸道的液體量；保護(hù)膽管，避免電極、導(dǎo)絲與膽管壁直接接觸。⑶ 碎石功率需根據(jù)結(jié)石硬度和性狀設(shè)定。液電碎石輸出功率較小，一般設(shè)定為0.6 mA，若結(jié)石較大可改為1.0 mA，采用連續(xù)激發(fā)模式。鈥激光碎石功率多設(shè)定為1～3 W，可適用于質(zhì)地較硬的膽固醇結(jié)石或嵌頓/鑄型的結(jié)石。⑷ 碎石時(shí)，無論采用何種碎石方式，均需避免光纖或液電電極與膽管壁直接接觸。雖然鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度僅為0.38 mm[17]，但光纖直接接觸膽囊壁，能量達(dá)0.01 kJ即可將膽囊壁擊穿[18]。因此，碎石時(shí)應(yīng)將光纖或液電電極緊貼結(jié)石，采用“隧道式”挖掘，從中心將結(jié)石擊破后再取石。⑸ 由于鈥激光碎石時(shí)產(chǎn)熱較多，為避免膽管壁灼傷，應(yīng)采用加壓沖洗，降低膽管壁溫度；而液電碎石通過水的高壓脈沖波作用于結(jié)石，水流使膽管充盈即可，兩者交替使用可避免液體過多進(jìn)入腸道，誘發(fā)水中毒。⑹ 如操作中發(fā)生出血，應(yīng)暫停碎石，將內(nèi)鏡置于出血處壓迫或等待水流沖洗2～5 min，一般出血可停止。⑺ 如遇膽管狹窄，需仔細(xì)分辨為狹窄類型。內(nèi)鏡可直達(dá)肝內(nèi)膽管狹窄部近端，直觀觀察并辨別膜狀狹窄（長＜2 mm）與柱狀狹窄（長＞5 mm）[19]。膜狀狹窄可直接用鈥激光燒灼破壞狹窄環(huán)，柱狀狹窄則可通過內(nèi)鏡引導(dǎo)下的球囊擴(kuò)張或支架置入進(jìn)行處理[20-21]，并進(jìn)一步取活檢判斷病變性質(zhì)。本研究中即有1例因術(shù)中活檢為膽管惡性腫瘤而中轉(zhuǎn)開腹治療。⑻ 若取石無法1次完成，應(yīng)盡量留置大直徑引流管（至少要求16 F），否則通道過窄，無法再次取石。

PTES聯(lián)合多種碎石方式為復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療提供了更多的選擇，但這一術(shù)式的應(yīng)用應(yīng)具有嚴(yán)格指征，筆者認(rèn)為有多次膽道手術(shù)史，無法耐受開腹手術(shù)者可首選PTES治療，尤其是結(jié)石局限于某一肝段或肝葉的患者。對(duì)廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石，由于可能需要選擇多個(gè)穿刺點(diǎn)，進(jìn)行多部位取石，反而增加了出血、結(jié)石殘留等風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)作用首選治療方式。同時(shí)，臨床工作中，許多患者膽管由于反復(fù)炎癥刺激，膽管黏膜增生，管壁肉芽修復(fù)、血管膜炎癥等使受累肝區(qū)發(fā)生纖維化的變性萎縮[22]，甚至在此基礎(chǔ)上膽管上皮非典型增生，最終可能導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生[23]。針對(duì)此類患者，若無法解決肝葉萎縮這一根本問題，結(jié)石再發(fā)可能極大并有可能漏診膽管癌，此類患者仍建議切除病變肝組織以達(dá)到“去除病灶”的目的。針對(duì)合并膽管狹窄的患者，PTES下各種放射性支架，可降解支架的應(yīng)用已顯示出了良好的應(yīng)用前景[24-25]，但其是否能真正實(shí)現(xiàn)“解除梗阻，通暢引流”，尚需長期隨訪研究。同時(shí)，對(duì)伴發(fā)膽管腫瘤的患者，已有報(bào)道可通過PTES行光動(dòng)力治療[26]、微波凝固治療[27]，但有關(guān)其療效及與手術(shù)效果的對(duì)比研究尚缺乏相關(guān)報(bào)道，有待積累更多病例探討。

[1] Jia CK, Weng J, Chen YK, et al. Hepatectomy with primary closure of common bile duct for hepatolithiasis combined with choledocholithiasis[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(12):3564–3570. doi: 10.3748/wjg.v21.i12.3564.

[2] 呂文平. 肝膽管結(jié)石病的臨床分型與手術(shù)方式選擇[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(6):404–406.Lu WP. Clinical classification of hepatolithiasis and choice of surgical strategy[J]. Journal of Clinical Hepatology, 2013,29(6):404–406.

[3] 王堅(jiān). 復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷與處理[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2016, 36(3):292–295.Wang J. Diagnosis and treatment of complicated intrahepatic bile duct stones[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2016,36(3):292–295.

[4] 李淳洋, 倪其泓, 王堅(jiān). 復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石60例診治分析[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(3):316–318.Li CY, Ni QH, Wang J. Diagnosis and treatment of complicated intrahepatic bile duct stone: An efficacy analysis of 60 cases[J].Chinese Journal of Practical Surgery, 2016, 36(3):316–318.

[5] 劉臣海, 黃強(qiáng), 朱成林, 等. 區(qū)域型肝膽管結(jié)石病的“一站式”處理:附74例報(bào)告[J]. 中國普通外科雜志, 2017, 26(2):133–138.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.001.Liu CH, Huang Q, Zhu CL, et al. "One-stop" treatment of regional hepatolithiasis:a report of 74 cases[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(2):133–138. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.001.

[6] 肖衛(wèi)星, 周君, 顧夢佳, 等. 精準(zhǔn)肝切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(2):191–196.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.02.006.Xiao WX, Zhou J, Gu MJ, et al. Application of precise hepatectomy techniques in treatment of intrahepatic stones[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(2):191–196. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.02.006.

[7] Li FY, Cheng NS, Mao H, et al. Significance of controlling chronic proliferative cholangitis in the treatment of hepatolithiasis[J]. World J Surg, 2009, 33(10):2155–2160. doi: 10.1007/s00268–009–0154–8.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué). 2011中國肝膽管結(jié)石病診斷治療指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:11–12.Group of Biliary Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association. Giudlines for diagnosis and treatment of hepatolithiasis in China 2011[M]. Beijing: People's Military Medical Publisher,2011:11–12.

[9] Tan J, Tan Y, Chen F, et al. Endoscopic or laparoscopic approach for hepatolithiasis in the era of endoscopy in China[J]. Surg Endosc,2015, 29(1):154–162. doi: 10.1007/s00464–014–3669–5.

[10] Lin CC, Lin PY, Chen YL. Comparison of concomitant and subsequent cholangiocarcinomas associated with hepatolithiasis:Clinical implications[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(3):375–380. doi: 10.3748/wjg.v19.i3.375.

[11] Kim HJ, Kim JS, Suh SJ, et al. Cholangiocarcinoma Risk as Longterm Outcome After Hepatic Resection in the Hepatolithiasis Patients[J]. World J Surg, 2015, 39(6):1537–1542. doi: 10.1007/s00268–015–2965–0.

[12] 唐世芳, 趙禮金. LPS/TLR4信號(hào)通路在肝膽管結(jié)石病中的作用及機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中國普通外科雜志, 2017, 26(2):235–240.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.017.Tang SF, Zhao LJ. Action and mechanism of LPS/TLR4 signaling pathway in hepatolithiasis: recent progress[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(2):235–240. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.017.

[13] Kim HJ, Kim JS, Joo MK, et al. Hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma: A review[J]. World J Gastroenterol, 2015,21(48):13418–13431. doi: 10.3748/wjg.v21.i48.13418.

[14] 呂朋華, 鄧登豪, 王立富, 等. 經(jīng)皮經(jīng)肝取石術(shù)治療膽總管結(jié)石25例[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2017, 26(5):422–425. doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2017.05.010.Lu PH, Deng DH, Wang LF, et al. Percutaneous transhepatic removal of gall-stone technique for the treatment of common bile duct stones: initial experience in 25 patients[J]. Journal of Interventional Radiology, 2017, 26(5):422–425. doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2017.05.010.

[15] 汪新天, 袁武雄, 李浩, 等. 經(jīng)皮肝取石處理復(fù)雜性肝膽管結(jié)石體會(huì)(附30例報(bào)道)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(3):76–79.doi:10.3969/j.issn.1007–1989.2016.03.017.Wang XT, Yuan WX, Li H, et al. Experience of PTCSL in treatment of complicated biliary calculi (30 cases)[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(3):76–79. doi:10.3969/j.issn.1007–1989.2016.03.017.

[16] 廖偉明, 溫欽, 吳振聲, 等. B超定位聯(lián)合X線引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]. 中國普通外科雜志, 2016,25(8):1117–1122. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.08.005.Liao WM, Wen Q, Wu ZS, et al. Percutaneous transhepatic stone disintegration and extraction under B ultrasound positioning and X-ray guidance for intrahepatic stones[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(8):1117–1122. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.08.005.

[17] Maggi U, Paone G, Lauro R, et al. Holmium Intraductal Laser Lithotripsy of Biliary Stones in Liver Grafts[J]. Transplant Proc,2016, 48(2):380–382. doi: 10.1016/j.transproceed.2015.12.052.

[18] Rimon U, Kleinmann N, Bensaid P, et al. Percutaneous transhepatic endoscopic holmium laser lithotripsy for intrahepatic and choledochal biliary stones[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2011,34(6):1262–1266. doi: 10.1007/s00270–010–0058-x.

[19] Ierardi AM, Fontana F, Petrillo M, et al. Percutaneous transhepatic endoscopic holmium laser lithotripsy for intrahepatic and choledochal biliary stones[J]. Int J Surg, 2013, 11(Suppl 1):S36–39.doi: 10.1016/S1743–9191(13)60011–4.

[20] Shimizu T, Urahashi T, Ihara Y, et al. Successful treatment of severe anastomotic stricture of a choledochojejunostomy after living donor liver transplantation with transhepatic cholangioscopy-guided balloon dilatation[J]. Transplant Proc, 2014, 46(3):999–1000. doi:10.1016/j.transproceed.2013.10.045.

[21] Lee AY, Gregorius J , Kerlan RK, et al. Percutaneous transhepatic balloon dilation of biliary-enteric anastomotic strictures after surgical repair of iatrogenic bile duct injuries[J]. PLoS One, 2012,7(10):e46478. doi: 10.1371/journal.pone.0046478.

[22] 張獻(xiàn)毅. 規(guī)則和非規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病患者的效果分析[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(7):1050–1053.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.07.025.Zhang XY. The efficacy analysis of anatomical and non-anatomical hepatic lobectomy in 100 patients with hepatolithiasis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(7):1050–1053. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.07.025.

[23] 柳志, 陳勇治, 舒健, 等. 膜聯(lián)蛋白A2、上皮細(xì)胞鈣黏蛋白及波形蛋白在肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)肝內(nèi)膽管癌中的表達(dá)及意義[J]. 中國普通外科雜志, 2017, 26(2):190–198. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.010.Liu Z, Chen YZ, Shu J, et al. Expressions of annexin A2,E-cadherin and vimentin in hepatolithiasis-associated intrahepatic cholangiocarcinoma and their significance[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(2):190–198. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.010.

[24] Law R, Grimm IS, Baron TH. Endoscopic transhepatic cholangiography with antegrade transanastomotic stent placement in a liver transplantation patient with Roux-en-Y hepaticojejunostomy[J]. Gastrointest Endosc, 2015, 82(3):568–569.doi: 10.1016/j.gie.2015.04.001.

[25] Jones L, Moir J, Brown C, et al. The novel use of a biodegradable stent placed by percutaneous transhepatic cholangiography for the treatment of a hepaticojejunostomy biliary leak following an extended left hepatectomy and pancreaticoduodenectomy[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2014, 96(6):e1–3. doi: 10.1308/003588414X13946 184901326.

[26] Shim CS, Cheon YK, Cha SW, et al. Prospective study of the effectiveness of percutaneous transhepatic photodynamic therapy for advanced bile duct cancer and the role of intraductal ultrasonography in response assessment[J]. Endoscopy, 2005,37(5):425–433.

[27] Wada S, Tamada K, Tomiyama T, et al. Endoscopic microwave coagulation therapy for bile duct cancer with intraductal ultrasonographic monitoring: brief case report[J]. Am J Gastroenterol, 2000, 95(4):1104–1105.