夏靜宇 俞其囡 郗昕 楊蓓蓓

植入式骨導(dǎo)助聽設(shè)備(bone-conduction devices, BCDs)是一類通過骨傳導(dǎo)方式傳遞聲音的植入式助聽裝置，目前全球有兩大類型植入式骨導(dǎo)助聽設(shè)備[1]，其一為穿皮植入式，即植入體與外界相通(皮膚表面有暴露的橋基)，主要包括澳大利亞Cochlear BAS公司的Baha?、以及丹麥奧迪康Oticon公司的Ponto；其二為經(jīng)皮植入式，即植入體與外界不相通(皮膚表面沒有暴露的橋基)，此類BCDs根據(jù)工作原理的不同又可細(xì)分為主動(dòng)式和被動(dòng)式兩類，主動(dòng)式包括奧地利ME-DEL公司的骨橋BonebridgeTM；被動(dòng)式主要包括澳大利亞Cochlear BAS公司的Baha?5以及索菲康公司的Sophonotron。

穿皮植入式BCDs以Baha?3和Ponto為代表，其工作原理為聲音處理器通過麥克風(fēng)拾取環(huán)境中的聲刺激，經(jīng)電磁轉(zhuǎn)換后直接通過植入顱骨內(nèi)的鈦質(zhì)螺釘引起高效振動(dòng)，最終刺激內(nèi)耳和聽神經(jīng)產(chǎn)生聽覺[2]。穿皮植入式BCDs主要適用于傳導(dǎo)性聽力損失、混合性聽力損失或單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失患者，要求0.5～4 kHz骨導(dǎo)平均聽閾值在55 dB HL以內(nèi)[3～7]。由于穿皮植入式BCDs高輸出和高保真的音質(zhì)，在各類BCDs中仍占主導(dǎo)地位，但其存在軟組織感染等并發(fā)癥的可能；隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，一種新型的保留完整皮膚的經(jīng)皮植入式骨導(dǎo)助聽設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生，Sophonotron是其代表性產(chǎn)品，主要包括一個(gè)體外的聽覺處理器和磁性裝置，含Alpha 1和Alpha 2兩種型號，以及一個(gè)內(nèi)部植入體，含兩個(gè)磁鐵并由5個(gè)鈦釘固定在顳骨上，通過磁力與體外聽覺處理器吸引固定。目前國內(nèi)外對于單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽力損失患者配戴軟帶骨導(dǎo)助聽器Sophonotron的效果研究較少，且對于該類型患者是否需要配戴BCDs，尚存在一定的爭議[8]。

信噪比損失(SNR loss)是指相對于正常人而言，患者為達(dá)到對字、關(guān)鍵字或句子50%的識別率，比正常人需額外提升的信噪比。它的概念由Killion等[9]開發(fā)的英文版快速噪聲中言語測試(quick speech in noise, Quick SIN)提出，其材料源于SIN。普通話版噪聲下BKB語句測試(Bamford-Kowal-Bench speech in noise，BKB-SIN)可獲得受試者與正常人在噪聲環(huán)境下語句識別能力差異的信息，即SNR loss，它獨(dú)立于校準(zhǔn)和測試材料的差異，可為臨床醫(yī)師提供一種快速方法來量化患者在噪聲中的聆聽能力；輔助驗(yàn)配師選擇合適的放大策略及其他聽覺輔助裝置；向患者及其家人直觀地說明患者的信噪比損失水平，為助聽器咨詢提供有用的信息。故本研究以信噪比損失代表患者噪聲下的言語識別能力，探討以軟帶方式配戴索菲康A(chǔ)lpha 2骨導(dǎo)助聽器對單側(cè)傳導(dǎo)性聽力損失或混合性聽力損失患者的助聽聽閾及噪聲下言語識別能力的影響，為BCDs的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以12例(12耳)單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽力損失患者為研究對象，其中中耳膽脂瘤5例，慢性分泌性中耳炎6例，耳硬化癥1例；年齡16～63歲，平均43.67±16.52歲；受試耳0.5、1、2 kHz裸耳氣導(dǎo)平均聽閾為60.97±18.82 dB HL，骨導(dǎo)平均聽閾為31.25±13.96 dB HL，非受試耳裸耳氣導(dǎo)平均聽閾為24.0±10.5 dB HL。所有受試者經(jīng)常規(guī)耳科檢查，均無耳廓及外耳道發(fā)育畸形，且能熟練使用普通話。

1.2主要設(shè)備 一臺索菲康(Sophonotron) Alpha 2型骨導(dǎo)助聽器及軟帶，該產(chǎn)品由原Sophono公司授權(quán)，其性能參數(shù)與Sophono骨導(dǎo)助聽器一致，其言語處理器采用雙麥克風(fēng)，具有指向性；用于調(diào)試助聽器的Sophono 2.0編程軟件，4孔編程線及USB Hi-Pro；用于氣骨導(dǎo)純音聽閾測試的Interacoustics AC40型聽力計(jì)，Madsen Otoflex 100型聲導(dǎo)抗儀，用于聲場校準(zhǔn)的AWA5661型聲級計(jì)，用于聲場助聽聽閾評估及言語測試的索威HIFI揚(yáng)聲器，用于播放言語詞表的索尼D-EJ955型CD機(jī)，用于噪聲下言語識別測試的普通話版BKB-SIN句表(出自中文成人耳蝸植入者最簡言語測試集，M-MSTB)。

1.3助聽聽閾及噪聲下言語識別能力測試方法 標(biāo)準(zhǔn)隔聲室(本底噪聲小于35 dB SPL A)內(nèi)，對所有受試者進(jìn)行裸耳純音聽閾測試及聲導(dǎo)抗測試。應(yīng)用Sophono 2.0編程軟件，根據(jù)受試者助聽耳的聽力圖調(diào)試索菲康A(chǔ)lpha 2骨導(dǎo)助聽器，關(guān)閉方向性指向功能，最佳選配后再根據(jù)受試者的主觀表述對助聽器進(jìn)行微調(diào)直至最佳狀態(tài)。

①助聽聽閾測試 標(biāo)準(zhǔn)聲場下，患耳以軟帶方式配戴索菲康A(chǔ)lpha 2骨導(dǎo)助聽器，90°揚(yáng)聲器患側(cè)給聲進(jìn)行助聽聽閾測試，為避免非測試耳(健耳)的“偷聽”，以TDH-39耳機(jī)施加窄帶噪聲進(jìn)行健側(cè)掩蔽。

②助聽前后噪聲下言語識別能力(SNR loss)測試 設(shè)置聲場參考測試點(diǎn)，將聲級計(jì)放置距揚(yáng)聲器1 m處，入射角為90°，并與揚(yáng)聲器等高。連接CD機(jī)與聽力計(jì)，將CD機(jī)的音量調(diào)至最大，經(jīng)揚(yáng)聲器播放校準(zhǔn)音，調(diào)節(jié)電平微調(diào)旋鈕使VU表上輸入信號示數(shù)為0，再調(diào)節(jié)聽力計(jì)輸出直至聲級計(jì)顯示強(qiáng)度為65 dB SPL A，向受試者說明測試要求后，正式進(jìn)入言語測試。

分別在助聽前后對每例患者患耳進(jìn)行噪聲下言語測試。為避免非助聽耳(健耳)參與患耳的言語測試中，測試時(shí)在受試者的非助聽耳加白噪聲進(jìn)行掩蔽，掩蔽強(qiáng)度公式[10]為Lm=Lt-0 dB+(MAm-MBm)，式中Lm為需要的最小有效掩蔽噪聲級，Lt為言語信號的聽力級，MAm為掩蔽耳的氣導(dǎo)PTA，MBm為掩蔽耳的骨導(dǎo)PTA，0 dB為最小耳間衰減值。測試材料為M-MSTB[11]中的6張普通話版BKB-SIN句表，每張句表含1對等價(jià)性句表A和B，各含10個(gè)短句，首句含4個(gè)關(guān)鍵詞，其余含3個(gè)關(guān)鍵詞，每個(gè)關(guān)鍵詞占1分；10個(gè)短句依次對應(yīng)+21 dB、+18 dB、+15 dB、+12 dB、+9 dB、+6 dB、+3 dB、0 dB、-3 dB、-6 dB的信噪比；信號與噪聲來自同一方向，充分練習(xí)后從6張句表隨機(jī)抽取1張進(jìn)行測試，計(jì)算得出信噪比損失。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行配對樣本T檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1助聽聽閾檢測結(jié)果 12耳助聽前后各頻率氣導(dǎo)平均聽閾見表1，相較于助聽前裸耳氣導(dǎo)平均聽閾，除4 kHz差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，0.25、0.5、1及2 kHz助聽后平均聽閾均顯著降低(P<0.05)。

表1 索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽器助聽前后各頻率氣導(dǎo)平均聽閾耳)

注：*與相同頻率助聽前比較，P<0.05

2.2噪聲下言語識別能力(SNR loss)測試結(jié)果 12耳配戴索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽器后和佩戴前(裸耳)的平均信噪比損失分別為5.9±6.1和13.6±10.9 dB，前者較后者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

BCDs可經(jīng)骨傳導(dǎo)通路刺激耳蝸重建聽覺功能，作為一種新型的被動(dòng)式經(jīng)皮植入式骨導(dǎo)助聽設(shè)備，Sophonotron于2010年獲得歐盟CE認(rèn)證，2011年取得FDA審核，主要適用于5歲以上傳導(dǎo)性或混合性聽力損失且0.5～4 kHz骨導(dǎo)平均聽閾值在45 dB HL以內(nèi)[12]的兒童和成人，或單側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失者。單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽力損失患者通常面臨的問題是聲源定位能力較差，以及噪聲環(huán)境中的言語識別能力較差。理論上，BCDs能夠提高此類患者對聲音的敏感性并改善患者在噪聲環(huán)境下的言語識別能力，還可使其獲得雙耳立體聽力[13]。

本研究結(jié)果顯示，12例單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽力損失患者患側(cè)使用軟帶索菲康A(chǔ)lpha 2骨導(dǎo)助聽器助聽后平均聽閾較裸耳平均聽閾明顯改善，平均降低了約26 dB；Vicente等[14]報(bào)道3例6～11歲植入Sophono Alpha 1的先天性外中耳畸形患兒，開機(jī)后氣骨導(dǎo)平均聽閾值仍存在差異，但與植入前的氣導(dǎo)平均聽閾相比均顯著降低；Rik等[15]報(bào)道6例植入Sophono Alpha 2的單側(cè)傳導(dǎo)性聽力損失患者，聲場測聽顯示助聽后平均聽閾較植入前降低26 dB；Siegert等[16]報(bào)道9例單側(cè)先天性外耳道畸形患者植入Sophono后氣導(dǎo)平均聽閾降低了38.6 dB，與本研究結(jié)果基本類似，說明Sophno骨導(dǎo)助聽器確實(shí)能提高患者聽力。

對本組對象助聽前后各頻率氣導(dǎo)平均聽閾進(jìn)一步分析比較顯示，配戴軟帶索菲康A(chǔ)lpha 2骨導(dǎo)助聽器后可以有效補(bǔ)償0.25、0.5、1及2 kHz處的增益，尤其是0.25及1 kHz，但對4 kHz處的增益補(bǔ)償效果欠佳，與周曉娓[17]、Siegert等[16]的研究結(jié)果相似。目前，因佩戴方式不同，BCDs主要分為植入式和軟帶式兩種，國外有研究[18,19]認(rèn)為軟帶BAHA需通過頭皮振動(dòng)顱骨，故增益效果與植入式BAHA相比有約10～15 dB的聲能損失，特別是高頻區(qū)域；國內(nèi)樊悅等[20]報(bào)道10例雙側(cè)外中耳畸形患者植入BAHA后的純音聽閾較配戴軟帶BAHA平均低12.2±3.4 dB；本研究使用的軟帶索菲康A(chǔ)lpha 2為可編程骨導(dǎo)助聽器，由此可推測，對單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聽力損失患者，可通過手術(shù)植入索菲康A(chǔ)lpha 2或通過編程軟件調(diào)試助聽器高頻通道增益等方法更明顯改善其助聽聽閾，或可彌補(bǔ)軟帶索菲康A(chǔ)lpha 2對4 kHz增益補(bǔ)償?shù)牟蛔恪?/p>

信噪比損失是在噪聲下語句識別測試中，聽力損失患者與正常人相比，其在噪聲中理解50%言語時(shí)信噪比需要提高的分貝數(shù)，即患者獲得50%言語識別得分時(shí)的信噪比相對于正常人的差距。研究表明，聽力圖相似的患者，其信噪比損失卻可以有很大的差異[21]。了解信噪比損失有助于專業(yè)人士推薦相應(yīng)的技術(shù)(如全方向麥克風(fēng)、方向性麥克風(fēng)等)以解決嘈雜環(huán)境中的種種助聽問題。目前臨床上的噪聲下言語測試多用固定信噪比下受試者間或同一患者在不同康復(fù)階段的言語識別率比較，而由于患者間的個(gè)體差異較大，實(shí)驗(yàn)方案不易兼顧，用信噪比損失這一指標(biāo)來衡量[22]患者噪聲下的言語識別能力更為簡便[23]。從文中結(jié)果看，相較于助聽前，受試者配戴索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽器后的信噪比損失顯著變小，提示索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽器可明顯改善單側(cè)傳導(dǎo)性聽力損失或混合性聽力損失患者噪聲下的言語識別能力。分析原因可能為：骨導(dǎo)的耳間衰減幾乎為零，因此配戴骨導(dǎo)助聽器后由患側(cè)接收的聲音振動(dòng)可經(jīng)骨導(dǎo)助聽器高效傳至健側(cè)耳蝸，雙側(cè)耳蝸幾乎同時(shí)接收聲信號，可獲得立體聽力，并且可降低頭影效應(yīng)對言語信號尤其是高頻成分的衰減，從而大大降低了噪聲環(huán)境下的信噪比損失。

Rik等[15]報(bào)道6例植入Sophono Alpha 2骨導(dǎo)助聽器的單側(cè)先天性外耳道畸形患兒，65 dB HL給聲強(qiáng)度下言語識別率由助聽前的23%提高至91%；Park等[23]對30例聽力正常者堵塞右耳模擬單側(cè)傳導(dǎo)性聽力損失，配戴軟帶Sophono Alpha 2骨導(dǎo)助聽器后的言語識別閾為14.1±5.0 dB HL，較助聽前明顯降低；Francoise等[24]對15例5～10歲單側(cè)植入Sophono Alpha 1骨導(dǎo)助聽器的先天性外中耳畸形患兒進(jìn)行了效果評估，發(fā)現(xiàn)植入后6個(gè)月其氣導(dǎo)平均聽閾較植入前降低35.5 dB，安靜及噪聲環(huán)境下言語識別閾較植入前均顯著降低，且問卷調(diào)查顯示在安靜及噪聲環(huán)境下的言語識別能力均有明顯改善，植入后12個(gè)月氣導(dǎo)平均聽閾有所提高但言語識別閾未受影響；上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果類似。

與本研究結(jié)果不同，Danhauer等[25]報(bào)道了某些單側(cè)先天性外耳道閉鎖患者，雖然佩戴骨導(dǎo)助聽器后其聲源定位與噪聲下言語識別無太大改善，但患者自我感覺改善明顯，可能是由于當(dāng)噪聲處于配戴骨導(dǎo)助聽器的患耳時(shí)，助聽器對噪聲的放大影響了噪聲下的言語識別能力。本研究使用的索菲康A(chǔ)lpha 2采用雙麥克風(fēng)，且有指向性，研究表明，雙麥克風(fēng)可使SNR提高6.5～8 dB[26]；隨著BCDs降噪技術(shù)的不斷成熟和完善，理論上方向性麥克風(fēng)技術(shù)在BCDs中的應(yīng)用能進(jìn)一步提高單側(cè)傳導(dǎo)性聽力損失患者在噪聲下的言語識別能力。

綜上所述，本組單側(cè)傳導(dǎo)性聽力損失或混合性聽力損失患者配戴索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽器可顯著提高患耳聽敏度，并改善噪聲下言語識別能力；但本研究的受試者樣本量較小、言語識別測試時(shí)信號聲與噪聲來自同一入射角，與現(xiàn)實(shí)交流環(huán)境存在一定差異，故索菲康A(chǔ)lpha 2軟帶骨導(dǎo)助聽器對單側(cè)傳導(dǎo)性或混合性聾者噪聲下言語識別效果仍需進(jìn)一步探討；且由于本研究測試條件有限，未能進(jìn)行助聽后的聲源定位能力評估及與傳統(tǒng)穿皮植入式BCDs的助聽效果對比，仍有待今后進(jìn)一步的深入研究。因此，單側(cè)傳導(dǎo)性聽力損失或混合性聽力損失患者是否需要植入BCDs，仍需結(jié)合患者自身意愿及專業(yè)評估結(jié)果綜合考慮。

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