孫菲 周柯 林穎 高偉 溫立婷楊曉紅 葉惠平 張?zhí)?喻國凍 查定軍

突發(fā)性聾(簡稱突聾)是指突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，故又稱為急性特發(fā)性感音神經(jīng)性聾[1,2]。該病發(fā)病急，發(fā)展快，多數(shù)為單耳發(fā)病，患者聽力多在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)下降至最低點，多數(shù)患者可在3天以內(nèi)聽力下降至最低點，可同時伴有耳鳴及眩暈。為探討影響突聾患者臨床療效的相關(guān)因素，現(xiàn)回顧性分析100例突聾患者的臨床資料，分析臨床多種因素與療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2015年6月～2016年6月經(jīng)西京醫(yī)院確診的突聾患者100例(100耳)為研究對象，其中男59例(59耳)，女41例(41耳)；年齡15～60歲，平均39.5±11.6歲；從發(fā)病到就診時間1～50天，平均14.6±11.8天；符合以下納入標準：①符合2015年版突發(fā)性聾診斷和治療指南(以下簡稱為2015年版指南)的診斷標準[3]；②具有完整的聽力學檢查資料；③通過?？茩z查及影像學檢查排除了中耳疾病；排除了高血壓、糖尿病、遺傳性疾病和其他疾病等。

依據(jù)WHO 1997年制定的標準對納入研究的突聾患者聽力損失程度進行分級，根據(jù)500、1 000、2 000和4 000 Hz頻率的平均聽閾分為：正常(≤25 dB HL)、輕度聽力損失(26～40 dB HL)、中度聽力損失(41～60 dB HL)、重度聽力損失(61～80 dB HL)、極重度聽力損失(≥81 dB HL)。并依據(jù)2015年版指南將患者聽閾曲線進行分型[3]，低頻下降型：1 000 Hz(含)以下頻率聽力下降，至少250、500 Hz處聽力損失≥20 dB HL；高頻下降型：2 000 Hz(含)以上頻率聽力下降，至少4 000、8 000 Hz處聽力損失≥20 dB；平坦下降型：所有頻率聽力均下降，250～8 000(250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000) Hz平均聽閾≤80 dB HL；全聾型：所有頻率聽力均下降，250～8 000 Hz平均聽閾≥81 dB HL。100例患者中，輕度9例、中度19例、重度34例、極重度38例；低頻下降型8例、高頻下降型24例、平坦下降型29例、全聾型39例；伴眩暈42例，伴耳鳴48例。

1.2研究方法

1.2.1病史詢問、檢查及臨床相關(guān)因素的記錄 對患者的現(xiàn)病史、既往史進行詳細詢問，記錄性別、年齡、病程、聽力損失情況、伴隨癥狀等信息，并進行純音聽閾測試，聲導抗、耳聲發(fā)射、ABR、VEMP檢測，行顳骨CT、內(nèi)聽道MRI檢查，同時行血常規(guī)、生化、凝血、病毒等相關(guān)的實驗室檢查，并根據(jù)眩暈、耳鳴評估量表填寫收集相關(guān)病歷資料。

1.2.2治療方案與療效評估 治療方法參照2015年版指南[3]，制定以下治療方案。

對于低頻下降型、平坦下降型、全聾型患者采用的治療方案為：①強的松(1 mg /kg)，晨起空腹口服，連續(xù)五天，從第六天開始遞減，每兩日減兩片，直至減完；②5%葡萄糖(糖尿病患者使用0.9%氯化鈉)250 ml+25 ml金納多靜脈輸液，1次/日，連用7天；③500 μg甲鈷胺注射液靜脈注射，1次/隔日，7天為一療程；④在纖維蛋白原含量(FIB)大于1 g/L的前提下，0.9%氯化鈉100 ml+10 BU巴曲酶，給藥一次后隔天復查FIB，F(xiàn)IB大于1 g/L，則第二次給藥5 BU，一般給藥三次；⑤鼓室注射甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40 mg，1次/日，連用7天。

對于中高頻下降型患者采用的治療方案為：①60 mg強的松，晨起空腹口服，連續(xù)五天，從第六天開始遞減，每兩日減兩片，直至減完；②5%葡萄糖(糖尿病患者使用0.9%氯化鈉)250 ml+25 ml金納多靜脈輸液，1次/日，連用7天；③500 μg甲鈷胺注射液靜脈注射，1次/隔日，7天為一個療程；④鼓室注射甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40 mg，1次/日，連用7天；⑤0.9%氯化鈉250 ml+利多卡因注射液10 ml，靜脈輸液，1次/日，連用7天。

療效評估參照2015年版指南[3]的標準分為四級，痊愈：受損頻率聽力恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上；有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB；無效：受損頻率聽力平均提高不足15 dB。

1.3統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析處理，計數(shù)資料采用率值表示，組間比較采用χ2檢驗、Spearman等級相關(guān)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

不同性別、年齡、發(fā)病至就診時間、聽力損失程度、聽閾曲線類型及是否伴眩暈、耳鳴突聾患者的療效比較見表1。

2.1性別與預后的關(guān)系 男性患者總有效率(83.10%)高于女性患者(80.50%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 不同臨床因素突聾患者的療效比較(例)

2.2年齡與預后的關(guān)系 15～30歲患者總有效率(95.50%)最高，31～45歲患者總有效率次之(84.10%)，46～60歲患者總有效率(70.60%)最差，15～30歲以及31～45歲組療效優(yōu)于46～60歲患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3就診時間與預后的關(guān)系 發(fā)病后1～3天和4～15天就診患者療效優(yōu)于15天后接受診治的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4聽力損失程度與預后的關(guān)系 極重度聽力損失患者的療效較輕、中、重度聽力損失患者差，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5不同聽閾曲線分型與預后的關(guān)系 與低頻下降型或高頻下降型相比，平坦下降型與全聾型患者療效較差，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6眩暈與預后的關(guān)系 不伴眩暈患者治療總有效率較高，伴眩暈患者治療總有效率較差，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.7耳鳴與預后的關(guān)系 不伴耳鳴患者治療總有效率(86.53%)較高，伴耳鳴患者治療總有效率(79.17%)稍低，兩組療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來，突聾發(fā)病率有逐步增高趨勢，這也成為影響人們健康及生活質(zhì)量的重要原因[4]。據(jù)文獻報道，美國人群突聾發(fā)病率約為(5～20)/10萬[5]，由于缺乏大樣本流行病學調(diào)查，中國人群發(fā)病率還沒有相關(guān)報道。影響突聾療效的因素很多，而且目前突聾的病因尚不明，其發(fā)病機制是內(nèi)耳血液循環(huán)障礙、病毒感染、耳蝸循環(huán)功能障礙等導致耳蝸組織缺血、缺氧、毛細胞變性[6]，最終導致聽力下降；壓力、精神緊張、生活不規(guī)律、情緒波動和睡眠紊亂等都可能成為突聾的誘發(fā)因素。目前對于突聾的療效各研究報道不盡相同。因此，明確影響突聾療效的相關(guān)因素，對改進其治療方案和提高臨床治療效果有重要意義。

本研究100例突聾患者中，盡管男性患者數(shù)量多于女性，但不同性別患者間療效無顯著差異，因此性別并不是影響突聾患者預后的主要因素，與以往的研究結(jié)論相同[7]。突聾在各個年齡階段均可發(fā)生，主要以18～59歲的成年人居多，過度勞累和情緒波動往往也成為疾病的誘發(fā)因素[8]。目前，關(guān)于年齡是否影響突聾治療效果存在爭議，有報道認為年齡并非療效的影響因素[9]；有報道認為19～59歲患者療效優(yōu)于老年患者(≥60歲)，而青少年患者(≤18歲)療效最差，其原因可能在于青少年患者聽力損失程度較重以及其發(fā)病至就診時間較長所致[8]；亦有報道認為年齡越大治療效果越不佳[10]。本研究顯示，年齡是影響突聾患者療效的因素，且療效與年齡存在負相關(guān)，發(fā)病年齡越大，效果越差；其原因可能是年輕機體修復能力較強，隨年齡增長機體血管壁順應性、微循環(huán)血液流變學以及內(nèi)耳聽覺功能發(fā)生一定的退行改變所造成的，關(guān)于年齡與突聾預后的關(guān)系尚需大樣本進一步研究證實。已有諸多研究證實突聾患者聽力損失程度越重，發(fā)病至就診時間越長，其療效越差[11～13]。這是由于內(nèi)耳血供無側(cè)支循環(huán)，當內(nèi)耳血供不足造成聽覺感受系統(tǒng)功能障礙、受損并導致聽覺損傷，初期毛細胞發(fā)生可逆性功能性損傷，及時治療可使功能恢復；當缺血時間延長，毛細胞受損范圍和程度增加，則發(fā)生非可逆性器質(zhì)性損傷，即使治療也無法使其功能完全恢復。本研究對不同就診時間突聾患者的療效分析也顯示，發(fā)病至就診的時間是影響突聾患者療效的重要因素，發(fā)病15天之內(nèi)接受診治的突聾患者療效顯著好于超過15天接受診治的患者，且以發(fā)病3天內(nèi)接受診治者效果最佳。因此，對突聾進行早期、系統(tǒng)性、綜合治療非常重要，就診時間越早預后越好。

文中結(jié)果也顯示平坦型及及全聾型聽閾曲線患者療效較低頻或高頻下降型患者差；極重度聽力損失者療效較輕、中、重度聽力損失者差，提示聽力損失程度與聽閾曲線分型均是突聾患者療效的重要影響因素。2011年德國突聾診療指南中明確指出突聾分型和預后的關(guān)系：無論是否合并眩暈或耳鳴，低頻或中頻區(qū)域的突聾預后一般較好；聽力損失程度越重預后越差，且初始發(fā)病聽力損失程度越接近全聾者預后越差[14]。分析原因如下：首先，這可能是不同聽力損失程度直接反映耳蝸受損的程度，損傷程度越重藥物治療效果越差；其次，可能是由于不同聽閾曲線類型突聾的發(fā)病機制不同，如：膜迷路積水多表現(xiàn)為低頻下降型，激素對膜迷路積水療效較好；毛細胞損傷多表現(xiàn)為高頻下降型，毛細胞對于缺血缺氧非常敏感，常引起不可逆損傷且難以恢復；血管紋損傷或內(nèi)耳血管痙攣多表現(xiàn)為平坦下降型；內(nèi)耳血管血栓形成或栓塞多表現(xiàn)為全聾型，這一類型療效最差[3]。因此，不同聽閾曲線類型突聾患者療效不同，應針對不同聽閾曲線分型并依據(jù)指南推薦方案盡早治療。

據(jù)報道，部分突聾患者在聽力下降同時伴有前庭損傷癥狀，伴發(fā)眩暈可能是突聾患者預后不良的影響因素[15,16]；有報道提示伴有前庭癥狀的突聾患者聽力損失較重，多為高頻下降或全聾型[17]。突聾伴眩暈可能是由于病變累及前庭迷路，其或為共同供應耳蝸和前庭的動脈栓塞致循環(huán)障礙，或為感染侵及耳蝸底回時造成相鄰的前庭同時受累。耳鳴是突聾患者最常見的主要伴隨癥狀，經(jīng)治療后多數(shù)患者聽力有所恢復，但耳鳴仍然持續(xù)。本研究顯示，伴有眩暈的突聾患者療效較差，而伴耳鳴的突聾患者與不伴耳鳴者之間療效無顯著差異，提示是否伴耳鳴對突聾的預后無顯著影響。

總之，影響突聾治療效果的因素復雜多樣，療效的優(yōu)劣與發(fā)病年齡、發(fā)病至接受診治的時間、聽力曲線類型以及是否伴眩暈有關(guān)，與患者性別、是否伴耳鳴等無關(guān)。突聾患者發(fā)病年齡越小、發(fā)病至接受診治的時間越早、聽力損失程度越輕，其療效越好；聽閾曲線為低頻下降型和高頻下降型、不伴隨眩暈癥狀者療效較好。

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