李勇 杜健 徐王兵

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生 南昌 330004）

隨著社會步入老齡化，腰椎滑脫癥尤其是老年退行性滑脫患者逐漸增多，經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（TLIF）在治療腰椎滑脫方面也被人們逐漸認可。相對于PLIF、ALIF等術(shù)式來說，TLIF既減少了對穩(wěn)定性的破壞，也避免了對腹膜后器官的損傷。作為腰椎滑脫的主流手術(shù)方式，其手術(shù)效果及手術(shù)技巧的應(yīng)用同樣也是值得探究。在治療中，具體手術(shù)方案也應(yīng)結(jié)合減壓情況，在TLIF基礎(chǔ)上調(diào)整具體手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共67例，男39例，女28例，年齡34～78歲，平均年齡為60.8歲，病程為3～11個月。其中一側(cè)直腿抬高實驗陽性42例，一側(cè)腿部麻木、疼痛 50 例，病變節(jié)段：L3～4間隙 6 例，L4～5間隙 36例，L5～S1間隙 25 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)，（1）下腰痛：長期反復(fù)發(fā)作，站立行走、負重及彎腰加重，臥床休息減輕；（2）坐骨神經(jīng)痛：下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射異常，直腿抬高試驗陽性或陰性，腰過伸試驗（+）；（3）椎管狹窄表現(xiàn)：間歇性跛行；（4）馬尾綜合征：鞍區(qū)麻木，大小便異常，下肢肌力下降，肌肉萎縮，不全性癱瘓。術(shù)前予以腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X 線片，腰椎 CT、MRI。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）下腰痛、下肢癥狀或馬尾癥狀明顯，影像學(xué)可明確診斷為腰椎滑脫；（3）保守治療6個月以上無效，癥狀進行性加重，無腰椎手術(shù)史；（4）經(jīng)患者同意，行經(jīng)椎間孔椎間隙減壓復(fù)位融合術(shù)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 腰椎感染、腰椎腫瘤和畸形；既往腰椎手術(shù)史；孕婦及一般情況差不能耐受手術(shù)者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)方式 麻醉滿意后，取俯臥位，空懸腹部，取正中切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿棘突、椎板剝離肌肉，暴露小關(guān)節(jié)，在C臂機透視下置入椎弓根釘。切除癥狀對應(yīng)的靶向間隙的上位椎體的下關(guān)節(jié)突，下位椎體的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，打開椎間孔，暴露松解穿出神經(jīng)根及行走神經(jīng)根，顯露椎間盤后外側(cè)，應(yīng)用鉸刀、刮勺清除椎間盤，依次用不同大小的鉸刀松解椎間隙并還原部分椎間高度。將咬出的棘突及椎板等骨質(zhì)咬成骨粒，置入椎間隙前方，再將植入骨質(zhì)的Cage置入中央并打?qū)?。通過蛙氏復(fù)位鉗，在撐開的同時提拉復(fù)位并裝棒，留置引流，創(chuàng)面徹底止血、縫合。

1.5.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予以抗生素3 d，予以甘露醇50 ml、地塞米松10 g以脫神經(jīng)水腫，中藥活血化瘀、補益肝腎。根據(jù)引流情況拔出引流管，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后3個月內(nèi)禁深蹲及腰部劇烈活動，術(shù)后1個月佩戴腰圍下地行走，術(shù)后3個月、半年、1年復(fù)查腰部正側(cè)位。

1.6 不良反應(yīng)及處理 術(shù)中2例硬脊膜破裂，術(shù)中縫合硬脊膜；1例腦脊液漏，術(shù)后3 d停止?jié)B漏，術(shù)口愈合無明顯不適。術(shù)后下腰痛6例，予以甘露醇、地塞米松磷酸鈉等脫神經(jīng)根水腫，同時應(yīng)用中藥封包、小針刀等中醫(yī)保守療法治療，10 d內(nèi)癥狀基本緩解。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪3～11個月，平均9.6個月，2例拒絕接受隨訪，2例隨訪中失去聯(lián)系。手術(shù)時間100～230 min，平均140 min。術(shù)中出血量 180～600 ml，平均出血量（300±76.5）ml。

2.2 手術(shù)前后 VAS、ODI評分比較 術(shù)后 VAS、ODI評分較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 手術(shù)前后VAS、ODI評分比較（分，

表1 手術(shù)前后VAS、ODI評分比較（分，

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 末次訪問VAS ODI術(shù)前 術(shù)后1周8.59±0.91 48.6±5.6 1.62±0.79 13.5±2.3 1.09±0.49*11.8±2.6*

2.3 手術(shù)前后滑脫角、椎間隙高度及椎體滑移距離比較 術(shù)后滑脫角、椎間隙高度、椎體滑移距離較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 手術(shù)前后滑脫角、椎間隙高度及椎體滑移距離比較

表2 手術(shù)前后滑脫角、椎間隙高度及椎體滑移距離比較

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 術(shù)前 末次訪問滑脫角（°）椎間隙高度（mm）椎體滑移距離（mm）5.96±1.89 5.01±1.55 6.2±1.5 1.26±0.60*9.84±0.80*1.32±0.9*

2.4 臨床療效 剔除丟失樣本實際例數(shù)為63例，結(jié)果治愈56例，顯效3例，有效2例，無效2例，總有效61例，總有效率為96.8%。

3 討論

隨著人口老齡化的加重，發(fā)生老年性退行性腰椎滑脫的患者也逐漸增加，這就要求診療過程更加經(jīng)驗化、嫻熟化。在治療上，經(jīng)椎間孔椎間隙融合術(shù)為治療腰椎滑脫的主流手術(shù)，目前被脊柱外科廣泛應(yīng)用。

3.1 腰椎滑脫與腰椎不穩(wěn) 腰椎運動節(jié)段剛度的下降，使該節(jié)段活動范圍超過正常，活動的性質(zhì)也有改變，而引起相應(yīng)的一系列臨床改變和潛在脊柱進行性畸形及神經(jīng)損害的危險者稱腰椎節(jié)段不穩(wěn)定。Kirkaldy-Willis在分享腰椎不穩(wěn)和DS的關(guān)系時，將脊柱退變分3個階段：第一階段，暫時功能障礙期，可逆的解剖改變；第二階段，不穩(wěn)定期，椎間盤高度丟失，韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛；第三階段，特征是骨贅形成，椎間隙狹窄重建穩(wěn)定性，活動范圍降低，為穩(wěn)定期。所以說腰椎不穩(wěn)是腰椎滑脫的重要因素或者說一個階段。

3.2 腰椎滑脫X線特點 正位片（不易顯示峽部病變）：椎板外側(cè)端呈斷肩樣改變；椎板外側(cè)上下緣顯示新月狀凹陷；椎弓根，結(jié)構(gòu)紊亂。側(cè)位片：椎弓根后下方異常或見透明裂隙，關(guān)節(jié)突間常見硬化征象；上位病變椎體出現(xiàn)滑移；椎間隙狹窄，椎間隙前后比例異常；可對滑脫程度進行具體測量。斜位片：可顯示峽部崩裂情況；功能位主要顯示下腰椎不穩(wěn)，椎體間水平移位大于3 mm或角度位移大于10°，過屈位椎體間位移≥8%（L4～5）或≥6%（L5～S1），過伸位椎體間位移≥9%。應(yīng)在站立位攝片，因為臥位時滑脫可部分復(fù)位，尤其是假性滑脫。

3.3 腰椎滑脫癥的治療心得 手術(shù)治療：矯正畸形，解除神經(jīng)根壓迫，加強腰椎穩(wěn)定，提供骨融合，解除疼痛。

3.3.1 擺放體位 L4～5節(jié)段通常是假性滑脫，也就是退變性滑脫，手術(shù)開始時，于俯臥位下行腰椎復(fù)位，對手術(shù)效果有比較大且積極的影響；而L5～S1節(jié)段往往是真性滑脫，與體位復(fù)位的關(guān)系不是很大。

3.3.2 TLIF術(shù)式優(yōu)點 相對于PLIF手術(shù)，術(shù)中保留了后方結(jié)構(gòu)，降低了對自身穩(wěn)定性的破壞程度，減少了對椎管內(nèi)的干擾和瘢痕化的發(fā)生。相對于ALIF，因為是從椎間孔路入，所以也降低了對腹膜后臟器的損傷風(fēng)險。

3.3.3 減壓一定要徹底 具體來說，需要進行雙側(cè)的TLIF減壓，并且雙側(cè)穿出及下行神經(jīng)根都需要暴露，這樣可以防止復(fù)位后，引起神經(jīng)根癥狀的加重。另外減壓時尤其注意對L5神經(jīng)根的處理，L4/5節(jié)段滑脫通常引起下行根的癥狀，而在L5～S1節(jié)段也總能看到穿出根較下行根更加紅腫，所以對L5神經(jīng)根的處理不容忽視。

3.3.4 滑脫的復(fù)位 （1）復(fù)位的關(guān)鍵是腰椎中前柱的撐開。筆者常用椎間鉸刀從小至大于椎間隙絞除椎間盤，處理髓核的同時，對椎間隙有撐開的作用，當(dāng)間隙撐開，椎體的滑移距離、滑脫角也會因前后韌帶與肌肉的力量部分恢復(fù)，這一步對恢復(fù)椎體高度、改變滑脫程度有決定作用。此步操作良好，復(fù)位就已完成了四分之三。（2）棒在上、下椎弓根釘凹槽內(nèi)一定要有落差，這樣有助于對復(fù)位程度的判斷。筆者習(xí)慣使用短尾萬向釘，不喜歡使用長臂釘，因為短尾釘容易觀察到棒與提拉釘之間的落差，從而通過蛙氏復(fù)位鉗，在撐開的同時提拉復(fù)位，完成對椎體間滑脫的恢復(fù)。為防止椎弓根釘?shù)陌纬觯P者使用雙螺紋椎弓根螺釘。

3.4 要點 放置Cage前的椎間植骨非常重要，這是保證融合、促進椎體穩(wěn)定的重要前提。只要減壓和復(fù)位操作得當(dāng)，滑脫復(fù)位一般都能完成。

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)TLIF技術(shù)治療腰椎節(jié)段性滑脫有良好的療效。手術(shù)將腰椎結(jié)構(gòu)重建，活動更穩(wěn)定，增大了椎管容積，使椎管狹窄癥狀明顯減輕或消失，術(shù)后功能活動得到良好改善。

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