李 艷，曹雪峰，王芳芳，劉玉伶

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

骨科手術(shù)后的疼痛極其痛苦，患者常常要求術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究采用氫嗎啡酮復(fù)合氟比洛芬酯，與傳統(tǒng)的舒芬太尼比較用于骨科下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢骨科手術(shù)（包括髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折、脛腓骨骨折等）的患者90例，男56例、女34例，年齡20歲～65歲，ASAⅠ級～Ⅱ級，排除患有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、血液疾病及長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的患者。90例患者隨機(jī)分三組（n=30）：舒芬太尼組（SF組）、氫嗎啡酮組（H組）、氫嗎啡酮+氟比洛芬酯組（KH組），每組30例患者，三組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級及手術(shù)方式等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前向患者交待術(shù)后鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)并簽署知情同意書，術(shù)畢向患者交待術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用方法。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食，入室后行無創(chuàng)血壓、心電圖、心率（HR）、血氧飽和度監(jiān)測并開放靜脈。三組患者均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，L2-3腰椎間隙直入法行椎管內(nèi)麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%的重比重羅哌卡因2ml～3ml（10mg～15mg），硬膜外置管3cm～5cm，調(diào)控麻醉平面在T10以下。麻醉效果確切后開始手術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔給藥1小時后，硬膜外腔追加0.8%羅哌卡因5ml。術(shù)中維持患者平均動脈壓（MAP）和HR波動在基礎(chǔ)值的30%（當(dāng)心率＜55次/min或血壓低于基礎(chǔ)值的30%時使用阿托品0.3mg/次，麻黃堿6mg/次予以糾正）。手術(shù)結(jié)束前10min連接并開啟PCIA泵，給予背景量2ml，追加量2ml，鎖定時間15min。鎮(zhèn)痛泵配方為（均用生理鹽水稀釋到100ml）：SF組，舒芬太尼（2～3）μg/kg+托烷司瓊10mg；H組，氫嗎啡酮（0.12～0.14）mg/kg+托烷司瓊10mg；KH組，氫嗎啡酮0.12mg/kg+氟比洛芬酯50mg+托烷司瓊10mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，術(shù)后2h、6h、12h、24h的V A S評分（0分無痛，10分劇烈疼痛）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分為鎮(zhèn)靜不足，2分～4分鎮(zhèn)靜滿意，5分～6分鎮(zhèn)靜過度），以及皮膚瘙癢、嗜睡、眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，采用重復(fù)測量資料的方差分析和單因素方差分析；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分 三組患者均獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。三組患者均是術(shù)后12h的VAS評分最高，明顯高于術(shù)后6h和24h（P＜0.05）；術(shù)后6h、12h、24h，KH組患者的VAS評分均明顯低于SF組和H組（P＜0.05）。見表1：

表1 三組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較（±s，n=30）

表1 三組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較（±s，n=30）

與本組6h、12h比較：aP＜0.05；與SF組、H組比較：bP＜0.05

組別 時間點(diǎn)（術(shù)后）2h 6h 12h 24h SF組 0 2.23±0.68 2.80±0.41a 2.40±0.56 H組 0 2.10±0.92 2.67±0.55a 2.27±0.52 KH組 0 1.40±0.56b 2.00±0.64ab 1.50±0.51b

2.2 三組患者術(shù)后各時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分 三組患者術(shù)后各時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分均＜3分，且三組各時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2：

表2 三組患者術(shù)后各時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s，n=30）

表2 三組患者術(shù)后各時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s，n=30）

組別 時間點(diǎn)（術(shù)后）2h 6h 12h 24h SF組 2 2.03±0.18 2.01±0.31 2.00±0 H組 2 2.10±0.40 2.03±0.18 2.03±0.18 KH組 2 2.10±0.31 2.17±0.46 2.07±0.25

2.3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)和PCIA按壓次數(shù) 三組患者均無皮膚瘙癢和呼吸抑制發(fā)生，KH組患者未發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、眩暈的病例；KH組惡心嘔吐、嗜睡、眩暈的發(fā)生率和PCIA按壓次數(shù)均明顯低于SF組和H組（P＜0.05）。見表3：

表3 三組患者不良反應(yīng)和PCIA按壓次數(shù)比較（n=30）

3 討論

嗎啡作為臨床經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。嗎啡可與分布在痛覺傳導(dǎo)區(qū)域及與情緒行為相關(guān)區(qū)域內(nèi)的阿片受體相結(jié)合，模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，通過抑制P物質(zhì)的釋放，干擾痛覺沖動傳入中樞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[1]。舒芬太尼作為一種高選擇性、高強(qiáng)度的阿片受體激動劑，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類阿片藥物，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脊髓、延髓、中腦、丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)的μ受體，而對其他阿片受體作用較弱，與芬太尼相比，舒芬太尼更易通過血腦屏障，且鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大、作用持續(xù)時間也更長，但其不良反應(yīng)較多，如眩暈、瘙癢、惡心嘔吐和呼吸抑制等。氫嗎啡酮是國內(nèi)新上市的強(qiáng)效阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5-10倍[2]。一項(xiàng)Meta分析[3]及王利祥等[4]的研究表明，氫嗎啡酮用于術(shù)后鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，在惡心、嘔吐等不良反應(yīng)方面有所改善；也有報道氫嗎啡酮用于口腔頜面部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，惡心嘔吐及嗜睡、眩暈等不良反應(yīng)較少[5]。同時，氫嗎啡酮因無活性代謝物不會發(fā)生延遲性呼吸抑制，長時間應(yīng)用比芬太尼類藥物安全，更適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。但氫嗎啡酮與嗎啡一樣，用量大和重復(fù)用藥時會產(chǎn)生耐受和不良反應(yīng)。為此，本研究觀察了氫嗎啡酮復(fù)合氟比洛芬酯用于骨科下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，以探尋鎮(zhèn)痛效果完善、不良反應(yīng)少的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

本研究中的手術(shù)類型均為創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈的手術(shù)，患者術(shù)后分別應(yīng)用舒芬太尼、氫嗎啡酮、氫嗎啡酮復(fù)合氟比洛芬酯進(jìn)行鎮(zhèn)痛，術(shù)后訪視顯示，三組患者均獲得了理想的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后2h三組患者VAS評分為0，原因是術(shù)中追加的硬膜外藥物還沒有完全代謝；術(shù)后12h的VAS評分最高，此時處于術(shù)后急性炎癥反應(yīng)期，患者疼痛較劇烈，而硬膜外藥物已經(jīng)完全代謝。并且，本研究顯示，術(shù)后6h、12h、24h，KH組患者的VAS評分均明顯低于SF組和H組；同時，KH組患者PCIA按壓次數(shù)均明顯低于SF組和H組，提示氫嗎啡酮復(fù)合氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單純應(yīng)用舒芬太尼和氫嗎啡酮，也因此減少了PCIA按壓次數(shù)。氟比洛芬酯是一種非選擇性的非甾體類抗炎藥(NSAIDS)，具有抗炎與鎮(zhèn)痛的雙重作用，對骨關(guān)節(jié)、軟組織損傷造成的運(yùn)動痛具有良好的效應(yīng)[6-8]。因氟比洛芬酯能較好地抑制運(yùn)動痛，與氫嗎啡酮聯(lián)用可起到平衡鎮(zhèn)痛的作用，同時還可以減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)[6]。本研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)，KH組患者惡心嘔吐、嗜睡、眩暈的發(fā)生率亦明顯低于SF組和H組。

綜上所述，與舒芬太尼、氫嗎啡酮相比，氫嗎啡酮復(fù)合氟比洛芬酯用于骨科下肢手術(shù)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果好且不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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