宋向陽

三陰性乳腺癌的由來

無論在歐美還是中國，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，雖然稱不上“頭號(hào)殺手”，但也叫得上“大惡之瘤”。乳腺癌不但破壞身體，還毀壞女性的“形象美”。世界上有許多醫(yī)學(xué)科學(xué)家們?cè)谠噲D攻克乳腺癌這個(gè)“魔鬼堡壘”。2000年，斯坦福大學(xué)的醫(yī)學(xué)科學(xué)家Perou等通過“高通量基因芯片”技術(shù)對(duì)乳腺癌的基因進(jìn)行分析?？茖W(xué)家們采用包含8 102個(gè)基因芯片技術(shù)，對(duì)65個(gè)乳腺癌標(biāo)本中的基因進(jìn)行分析，將乳腺癌分子分型。在之后大量的臨床研究中，證實(shí)了不同分型在預(yù)后和治療反應(yīng)等方面的差異性和特異性。由于乳腺癌分子分型體現(xiàn)了乳腺癌內(nèi)在的生物學(xué)本質(zhì)，也稱為乳腺癌的“性格”之說，從而受到廣泛的認(rèn)可。

然而由于高通量基因芯片技術(shù)相當(dāng)復(fù)雜、成本過高，而且對(duì)標(biāo)本要求也非常高，在臨床實(shí)踐中無法大規(guī)模快捷應(yīng)用，這就要求更簡單更實(shí)用的技術(shù)方法來進(jìn)行分子分型。其中免疫組織化學(xué)方法是在全世界病理科廣泛開展的技術(shù)成熟的實(shí)用技術(shù)?？茖W(xué)家們?cè)趯?duì)乳腺癌采用分子芯片技術(shù)確定分型后，采用免疫組織化學(xué)方法分析其雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、HER-2狀態(tài)和Ki-67增殖指數(shù)四種標(biāo)記，發(fā)現(xiàn)通過這四種標(biāo)記物的不同組合組成的分型和基因芯片的分子分型有很大的類似。

2011年3月在瑞士ST.Gallen召開的國際乳腺癌會(huì)議上，專家們達(dá)成了共識(shí)， 對(duì)ER、PR、HER-2、Ki-67四種標(biāo)記物采用免疫組織化學(xué)方法來進(jìn)行乳腺癌的近似分子分型，稱為“臨床分子亞型”，即管腔上皮A型、管腔上皮B型、HER-2陽性型和三陰性型。管腔上皮A型和B型占所有乳腺癌的50%～70%。HER-2陽性型大約占乳腺癌的15%～20%。三陰性型占所有乳腺癌的10%～15%。這就是三陰性乳腺癌的由來。

在以前，臨床上常常應(yīng)用腫瘤分期系統(tǒng)來區(qū)別癌癥的“早期”“中期”“晚期”，但現(xiàn)在臨床上除了臨床分期，還要結(jié)合臨床分子分型來綜合考慮。臨床分期和臨床分子分型的結(jié)合，使得臨床上對(duì)乳腺癌的治療更有針對(duì)性和精準(zhǔn)性。

從臨床上看，三陰性乳腺癌發(fā)病年齡較輕，多為絕經(jīng)前的年輕女性。腫瘤的侵襲性較強(qiáng)，進(jìn)展生長快，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高也較早，一般在三年之內(nèi)是復(fù)發(fā)高峰。

但是，并非所有三陰性型都是不好的。一些特殊類型的三陰性乳腺癌，如典型髓樣癌和腺樣囊性癌預(yù)后都比較好，不必像一般三陰性乳腺癌一樣常規(guī)化療。

值得一提的是，三陰性乳腺癌還和乳腺癌遺傳易感基因-1（BRCA1）有密切關(guān)系。

三陰性乳腺癌的治療

乳腺癌的治療有手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療五大治療方法。三陰性乳腺癌的手術(shù)治療與其他類型基本一致。

至于化療，在晚期和手術(shù)前化療（又叫新輔助化療）的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)三陰性乳腺癌，鉑類藥物顯示出較好的效果，但在手術(shù)后的輔助化療中，和其他類型的化療方案相同，以蒽環(huán)類和紫衫類聯(lián)合化療藥物為主，目前并不推薦鉑類藥物首選。對(duì)伴有乳腺癌遺傳易感基因突變的三陰性乳腺癌，雖然有研究也提示鉑類藥物效果好，但沒有得到一致認(rèn)同和推薦，需要進(jìn)一步的研究支持。

放療和其他類型一樣，有嚴(yán)格的指征和標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)分泌治療是針對(duì)雌激素受體或孕激素受體呈陽性的乳腺癌，所以三陰性乳腺癌目前沒有可行的內(nèi)分泌治療。但在少量的臨床前期研究中，對(duì)于管樣孕激素受體型的晚期三陰性乳腺癌，抗雄激素治療有一定的前景。

腫瘤的分子靶向治療是指在細(xì)胞及分子水平上針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，使藥物在體內(nèi)特異地選擇致癌位點(diǎn)，通過阻斷腫瘤細(xì)胞或分子的信號(hào)傳導(dǎo)通路而產(chǎn)生抑制或殺死腫瘤細(xì)胞的作用。打個(gè)比方，分子靶向治療就如現(xiàn)代戰(zhàn)爭的特種部隊(duì)，通過深入敵人內(nèi)部定點(diǎn)清除斬首行動(dòng)來取得勝利，這樣的特種戰(zhàn)術(shù)對(duì)于平民（正常細(xì)胞）的誤傷會(huì)大大降低。乳腺癌分子靶向治療最早也是最有效的是抗HER-2治療，利用癌細(xì)胞表面的HER-2受體蛋白的抗體——曲妥珠單抗來進(jìn)行對(duì)抗治療，取得了空前的良好效果。遺憾的是，從研究的歷程來看，針對(duì)表皮生長因子受體（EGFR）的靶點(diǎn)，針對(duì)血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）的靶點(diǎn)治療似乎效果不佳。

但近幾年最新的研究發(fā)現(xiàn)，PARP抑制劑——奧拉帕尼，對(duì)特別是乳腺癌遺傳易感基因突變的三陰性乳腺癌有比較好的晚期治療效果，這是一個(gè)有前景的藥物。當(dāng)然，另外還有更多的不同靶點(diǎn)的分子靶向藥物正在研究開發(fā)，無論是對(duì)患者還是醫(yī)生，都希望有更多、更好、更便宜的藥物能夠研發(fā)出來造福社會(huì)！

（作者每周二上午有專家門診，周四上午有名醫(yī)門診）