輯/ 宋亞欣

2007年7月17日者巴西天馬航空公司的3054號航班在孔戈尼亞斯機(jī)場的35L跑道降落時者飛機(jī)沖出跑道撞入天馬航空在加油站附近的辦公大樓并引發(fā)爆炸者共199人在事故中喪生。

巴西天馬航空3054號航班

3054號航班降落

空中之旅在這里啟程和結(jié)束，狹長的被噴氣發(fā)動機(jī)烤焦的瀝青跑道上有很多橡膠碎屑，但并非所有的飛機(jī)跑道都是一樣的。有些就非常糟糕，比如巴西孔戈尼亞斯機(jī)場的35L跑道，隨時隨地，它都會給你制造出意外的麻煩。2007年7月，巴西天馬航空公司的3054號航班成為這條跑道新的受害者，有199人在事故中喪生。

事故經(jīng)過

2007年7月17日，巴西最大的城市圣保羅下起了滂沱大雨，城區(qū)和孔戈尼亞斯機(jī)場中間的交通線癱瘓了。在800 km外，巴西天馬航空公司的3054號航班正在從巴西南部的阿雷格里港飛往圣保羅，再過90 min這架A320就要著陸了。機(jī)長剛接到一個意外的消息，35L跑道因為大雨關(guān)閉了，這是他們目標(biāo)機(jī)場的主跑道。

巴西孔戈尼亞斯機(jī)場是世界上最繁忙的機(jī)場之一，每隔90s就有一架飛機(jī)在這里起降。但這家機(jī)場在飛行員圈子里早已經(jīng)聲名狼藉，原因是機(jī)場正位于城市的中心地帶，而在機(jī)場的四周擠滿了公寓樓和辦公樓，機(jī)場主跑道35L跑道長度不足2 km，對大型噴氣式飛機(jī)來說明顯不夠，更糟糕的是，這條跑道位于一座小山丘上，四周都是陡坡，這使它成為世界上最危險的機(jī)場之一。

當(dāng)3054號航班在圣保羅上空巡航時，機(jī)組人員得到通知，35L跑道重新開放了。飛行員無法像乘客們那樣輕松，他們這次降落需要額外應(yīng)對一項挑戰(zhàn)。這架空中客機(jī)裝有2臺反推裝置，但是有1臺失效了。他們要在只有1臺推力反向器的情況下，在世界上最具挑戰(zhàn)的跑道上以低于正常水平的制動能力把飛機(jī)停下來。

這架空中客機(jī)進(jìn)入了進(jìn)港階段的最后關(guān)頭，機(jī)長決定使用手動控制系統(tǒng)，他想讓飛機(jī)在靠近跑道進(jìn)口的位置接觸地面。飛行員所擔(dān)心和要解決的問題是，在飛機(jī)機(jī)輪觸地之后必須要確保在飛機(jī)沖到跑道盡頭之前讓它趕快停下來。當(dāng)飛機(jī)降落地面后，由著陸所引發(fā)的憂慮遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有結(jié)束。機(jī)長利用唯一的1臺推力反向器進(jìn)行反推減速，但飛機(jī)速度并沒有慢下來。飛機(jī)像是具備了獨(dú)立意識一樣，神秘地偏向了左側(cè)。3054號航班沖出跑道，撞上了一座天馬航空公司的大樓以及相鄰的一座加油站，引發(fā)了爆炸。

事故發(fā)生后，近200名消防隊員迅速趕到了現(xiàn)場，他們要與這恐怖的大火作戰(zhàn)。爆炸十分劇烈，火焰迅速蔓延了開來，加油站緊跟著燃起了大火，那些正在加油的人全都送了命。航空公司的整棟建筑全都燒毀，變得面目全非。飛機(jī)上的人全部遇難，加上加油站里的人和天馬航空公司大樓里的人，死亡總?cè)藬?shù)高達(dá)199人，這是南美洲歷史上最嚴(yán)重的一起空難。

爆炸現(xiàn)場

事故調(diào)查

巴西航空事故調(diào)查與預(yù)防中心負(fù)責(zé)航空安全的調(diào)查人員來到現(xiàn)場，看到了可怕的大火。他們擔(dān)心飛行記錄器里的數(shù)據(jù)是否能保留下來，因為高溫很可能會破壞黑匣子及其他可能有價值的證據(jù)。在事故發(fā)生4 h后，消防人員仍然在和兇猛的大火拼死搏斗，那是很猛烈的大火，有大量的燃料在促使它燃燒。他們針對存放著黑匣子的飛機(jī)尾部，集中力量展開了搶救，最終消防隊員壓制住火勢取出了黑匣子，并送往美國國家運(yùn)輸安全委員會進(jìn)行分析和研究。

調(diào)查人員很清楚，必須要對35L跑道進(jìn)行一次徹底的調(diào)查。如果是因為雨后跑道濕滑而造成的事故，那么災(zāi)難很可能會再次上演。

機(jī)場監(jiān)視系統(tǒng)拍下了3054號航班著陸時的畫面，調(diào)查人員也查看了其他航班著陸時的錄像，從一架飛機(jī)到另一架飛機(jī)，他們把著陸時間進(jìn)行了比較。一架進(jìn)行常規(guī)降落的飛機(jī)，從這臺攝像機(jī)前經(jīng)過的時間持續(xù)了9 s，而墜毀飛機(jī)只持續(xù)了3 s。為什么墜毀的飛機(jī)速度是其他飛機(jī)的3倍呢？他們對跑道進(jìn)行了監(jiān)測，希望可以找到導(dǎo)致3054號航班嚴(yán)重失控的原因。

水匯集到了一起，形成了水坑，當(dāng)這些積水與起落架上的輪胎接觸的時候，就會出現(xiàn)路濕胎滑的情況，這會給高速滑行的飛機(jī)帶來極大的問題，飛機(jī)會變得無法控制。一直以來，這里的跑道都存在著附著摩擦力過低的問題，很多人指責(zé)跑道容易打滑。每次下雨跑道的表面都會有積水，很難排掉。調(diào)查人員了解到，35L跑道在出事1個月前剛剛重新鋪過了跑道表面。機(jī)場在干燥的環(huán)境里運(yùn)營了1個月，沒有發(fā)生任何問題。但就在飛機(jī)墜毀的3天前，滂沱大雨襲擊了機(jī)場，人們原本以為已經(jīng)得到了徹底解決的老問題又全都回來了。

巴西孔戈尼亞斯機(jī)場35L跑道

在事故發(fā)生的當(dāng)天晚上，跑道最大的問題仍然是積水問題，仍然不斷有飛行員報告說跑道濕滑難以剎車。從理論上說，跑道上面已經(jīng)沒有坑洞了，不應(yīng)該再有積水了，那么究竟是什么原因?qū)е路e水沒能排掉的呢？調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，人們在翻修時忽視掉了一個很關(guān)鍵的安全環(huán)節(jié)，排水溝并沒有及時翻修。因為要在不干擾飛機(jī)場主跑道正常工作的情況下，翻修排水溝是一件非常困難的事。越來越多的證據(jù)表明，35L跑道沒能翻修到位是導(dǎo)致這場空難的主要原因。調(diào)查人員開始擔(dān)心，降雨很可能會引發(fā)更多的災(zāi)難，于是建議機(jī)場暫緩在陰雨條件下進(jìn)行常規(guī)的飛行活動。機(jī)場采納了他們的建議，關(guān)閉了35L跑道，一直到問題解決為止。但作為世界上最繁忙的機(jī)場之一，跑道無法關(guān)閉太久，他們必須盡快找出造成這起事故的原因。

調(diào)查人員開始調(diào)查推力反向器的問題，發(fā)現(xiàn)飛機(jī)只有1臺推力反向器是完好的。在飛機(jī)墜毀前4天，他們曾經(jīng)關(guān)閉右側(cè)的推力反向器做例行維護(hù)，不過在接下來的4天里，飛機(jī)的飛行并無異常。一次次依靠1臺推力反向器安全著陸，并且曾經(jīng)安全在35L跑道上著陸，為什么這次著陸會出現(xiàn)嚴(yán)重的偏差呢？

調(diào)查人員來到了美國國家運(yùn)輸安全委員會，查看修復(fù)后的飛行數(shù)據(jù)記錄器。這讓人們了解了飛機(jī)當(dāng)時的狀況，在飛機(jī)墜毀前的關(guān)鍵時刻，腳剎車正常，沒有出現(xiàn)打滑或是無法制動的情況。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的2個發(fā)動機(jī)莫名其妙地出現(xiàn)了互相抵觸，左側(cè)發(fā)動機(jī)在反向推進(jìn)以便幫助飛機(jī)減慢速度，而右側(cè)發(fā)動機(jī)，也就是推力反相器無法工作的發(fā)動機(jī)，卻在加速。有1臺發(fā)動機(jī)在全功率運(yùn)轉(zhuǎn)，根本就沒法讓飛機(jī)慢下來。失衡的動力拖拽著飛機(jī)歪向了左側(cè)，這時飛行員已經(jīng)沒有能力阻止飛機(jī)偏離跑道了。

右側(cè)發(fā)動機(jī)在原本應(yīng)該掛空擋時卻在加大馬力，這究竟意味著什么呢？調(diào)查人員整理了一下思路，認(rèn)為調(diào)查應(yīng)該沿著2條線索進(jìn)行。一是機(jī)械故障，另外一種可能就是飛行員的失誤。機(jī)長是1位非常有經(jīng)驗的飛行員，他很了解自己飛機(jī)的情況。副駕駛也經(jīng)驗豐富，接受過足夠時間的訓(xùn)練，他完全能把工作做好，包括應(yīng)對緊急情況。機(jī)器的情況簡單清晰，因為機(jī)器的運(yùn)行是可以預(yù)見的，而人的情況就比較復(fù)雜，人怎么想問題和做事情都不容易判斷，所以分析人在事故中的行為比較困難?，F(xiàn)在必須對機(jī)組人員進(jìn)行心理分析，以便了解到底是什么原因使他們犯了致命錯誤。人為因素調(diào)查小組仔細(xì)研究了每個機(jī)組成員的個人檔案，搞清他們的個人經(jīng)歷，然后嘗試還原事情的原貌，搞清駕駛艙里究竟發(fā)生了什么。

調(diào)查人員仍然認(rèn)為事故出于機(jī)械故障的可能性大，他們對整個推力系統(tǒng)包括從連桿到發(fā)動機(jī)的每一個環(huán)節(jié)都進(jìn)行了細(xì)致的推敲，然而并沒有發(fā)現(xiàn)任何不妥，這樣一來就只有一個裝置可能會引發(fā)類似的故障，那就是模擬感覺裝置AFU。如果這一設(shè)備損壞，那么即使飛行員設(shè)置了空擋，飛機(jī)仍會全功率向前沖。調(diào)查人員借助三維掃描儀尋找模擬感覺裝置上面的裂縫或者劃痕，以確定它是如何失效的，但是什么也沒有找到，右側(cè)發(fā)動機(jī)的不當(dāng)動力輸出并不是因為機(jī)械故障。

此時人為調(diào)查組的調(diào)查人員，通過駕駛艙語音記錄器記錄下來的數(shù)據(jù)了解到，當(dāng)時機(jī)長對跑道的狀況非常擔(dān)心，緊張會干擾飛行員的判斷，影響他的注意力。機(jī)長對當(dāng)時跑道狀況倍感焦慮，并非只是跑道本身造成了這起災(zāi)難。面對飛行記錄器數(shù)據(jù)，調(diào)查人員把注意力首先集中在了出事之前的那次降落上，此前在阿雷格里港著陸時，機(jī)長把2只油門桿都調(diào)至空擋，并在著陸后全都向后拉了回來，同樣也是1臺推力反相器運(yùn)轉(zhuǎn)，采取的是正確的操作。在推力反相器出現(xiàn)故障的時候，對于飛行員來說，正確的操作程序和推力反相器沒有故障的時候完全一樣，2只油門桿都調(diào)到空擋檔位，然后推到反推位置?？针y發(fā)生當(dāng)天，機(jī)長曾經(jīng)在只有1臺推力反向器的情況下采用過正確的操作程序，這使調(diào)查人員困惑不解，因為機(jī)長實際上是知道正確的操作流程的，那么2個半小時后為什么會有不同呢？降落時是機(jī)長在控制油門桿，這與他先前的降落大不相同，他沒有全部搬回2只油門桿，而只讓左發(fā)動機(jī)進(jìn)入空擋，右側(cè)發(fā)動機(jī)仍在運(yùn)轉(zhuǎn)，接著當(dāng)飛機(jī)與地面接觸之后，他將左側(cè)油門桿拉向反推位置，同時繼續(xù)讓右發(fā)動機(jī)處于全速運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。

調(diào)查人員得到了1名飛行員的幫助，他們發(fā)現(xiàn)了一個或許能為機(jī)長怪異行為提供解釋的細(xì)節(jié)。原來在A320客機(jī)的駕駛操作規(guī)程中，有應(yīng)對只有1臺推力反向器情況的陳舊操作程序，初級階段的操作是相同的，但后面有顯著區(qū)別，老版本的操作程序是把2只油門桿都調(diào)到空擋的位置上，然后再去操作有反推裝置的發(fā)動機(jī)，哪邊的推力反向器能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)就把哪邊的油門桿放在反推位置上。但機(jī)長并沒有這么做，他沒有讓右發(fā)動機(jī)處于空擋位置，如果他真的是想要采用老版的操作程序，那他顯然做得不對。調(diào)查人員了解到機(jī)長并不是第一個犯此類錯誤的飛行員，世界各地曾出現(xiàn)過多起此類的事故，其過程如出一轍，幾乎都是飛行員在只有一臺推力反向器可用的情況下著陸，不經(jīng)意間把油門桿留在了前進(jìn)檔位，是那條舊操作程序?qū)е嘛w行員出現(xiàn)了致命的失誤。

空中客車公司修改了操作細(xì)則，以期減少由此帶來的風(fēng)險。飛機(jī)制造商修改了這一操作程序，并且要求2只推桿必須同時推至空轉(zhuǎn)檔位，進(jìn)入怠速狀態(tài)，然后在機(jī)輪觸地之后，2只推桿都要調(diào)至反推檔位。機(jī)長知道應(yīng)該如何在1臺推力反相器發(fā)生故障時使飛機(jī)著陸，他對新舊操作程序都很熟悉，現(xiàn)在看來他采用的是舊版操作程序。調(diào)查人員詢問了其他飛行員后，明白了在這樣的雨天里在35L跑道采用舊程序能更快地把飛機(jī)停住，這就可以解釋出事的這次著陸機(jī)長為什么采用過去的操作程序，因為他知道與新操作程序相比，舊的操作程序效率更高。機(jī)長為了應(yīng)對35L跑道的著陸環(huán)境，想多爭取一段距離，以便讓飛機(jī)在35L跑道平穩(wěn)著陸，但他犯了一個代價慘重的錯誤。

調(diào)查人員在模擬艙還原飛機(jī)出事前的狀態(tài)，他注意到在昏暗的駕駛艙很難注意到油門桿的檔位，此時他們已經(jīng)能夠理解為什么3054號航班會遭遇這樣的悲劇。機(jī)長對于要在35L跑道上著陸感到不安，于是他把操作程序搞錯了，很可能是因為緊張的關(guān)系，他忽略了一個至關(guān)重要的機(jī)械操作。沒有警報可以提醒他們飛機(jī)的1臺發(fā)動機(jī)掛了空擋，另1臺卻在全速助推。副駕駛試圖弄清楚到底是哪里出了問題，但駕駛艙里昏暗，著陸行動糟糕到了不能再糟糕的程度，他沒能注意到油門桿放錯了位置。飛行員們沒有辦法理解他們的飛機(jī)究竟出了什么情況，一條早就因危險而遠(yuǎn)近聞名的跑道使機(jī)組成員方寸大亂，最終使199人在事故中送了命。

事故后改進(jìn)

自3054號航班發(fā)生事故后，孔戈尼亞斯機(jī)場的排水溝已經(jīng)完成了修繕。對于在潮濕天氣里如何著陸，新操作程序給出了新的細(xì)則，在有雨的天氣里必須確保所有的推力反向器都能正常工作，盡管這些措施提高了安全度，但仍有許多飛行員認(rèn)為并沒有實質(zhì)性的改善?？赘昴醽喫箼C(jī)場并不比過去更安全，它仍然是一個十分危險的機(jī)場，只有下達(dá)在陰雨天全面禁飛的命令，才能切實提高這個機(jī)場的安全性。有一點是明確的，那就是到今天，致命危險的35L跑道仍沒甩掉他的惡名。