黎 巍 陳立新

（遼寧省金秋醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽(yáng) 110015）

鼻飼指通過(guò)鼻飼管將食物直接注入患者的胃部，作為一種特殊情況下的進(jìn)食方式，在老年危重癥、腦部疾病等患者中使用較為普遍，但由于受鼻飼管內(nèi)徑等客觀條件所限，給予此類患者的口服藥物需要選擇合適的劑型，有些藥物還需進(jìn)行相應(yīng)的處理后給予患者，尤其是緩控釋制劑、腸溶制劑等特殊劑型藥物也常常見(jiàn)于鼻飼患者的使用，不合理的藥物選用往往會(huì)導(dǎo)致藥品的療效下降、用藥成本上升等諸多問(wèn)題。我院作為老年病醫(yī)院，有相對(duì)較多的患者采用鼻飼方式，本人作為臨床藥師也參與了我院多位鼻飼患者的臨床用藥治療工作，現(xiàn)從藥物的劑型、工藝、性質(zhì)等方面對(duì)所經(jīng)歷的特殊劑型藥品使用實(shí)例進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)師在鼻飼患者的藥物選用上提供幫助和參考，主要總結(jié)如下。

1 緩控釋口服劑型在鼻飼患者中的使用

使用緩控釋口服劑型目的主要是通過(guò)延長(zhǎng)藥物的釋放時(shí)間，從而增加藥物的療效，減少藥物的不良反應(yīng)。通常此類劑型采取了特殊工藝制備，而鼻飼患者需要將藥物碾碎或溶在水中，這樣是否會(huì)破壞其緩慢釋放的效果，還應(yīng)依據(jù)其采用的不同工藝而加以區(qū)分。臨床藥師在臨床實(shí)踐中多次遇見(jiàn)琥珀酸美托洛爾緩釋片是否用于鼻飼患者的情況，醫(yī)師多考慮會(huì)破壞藥物的緩釋效果而使用美托洛爾普通片。但經(jīng)查閱藥品說(shuō)明書(shū)和相關(guān)資料，臨床藥師指出該緩釋片是由眾多微囊化的顆粒壓制而成，每個(gè)顆粒均由薄膜包裹，可以獨(dú)立的控制藥物的釋放速度，微囊大小通常都在0.5 mm以下，而鼻飼管的內(nèi)徑多數(shù)大于3 mm[1]，二者大小相差較多。因此該藥物如直接溶于水中而不進(jìn)行研磨和碾壓，是完全可以進(jìn)行鼻飼的，并不會(huì)影響其緩釋效果。

經(jīng)臨床藥師對(duì)我院緩釋膠囊調(diào)查，發(fā)現(xiàn)此類藥品說(shuō)明書(shū)上大部分未提及是否可以進(jìn)行鼻飼，但由于膠囊外殼并無(wú)緩釋品種，經(jīng)查閱相關(guān)資料，一般緩釋膠囊的制備多數(shù)采取將內(nèi)容藥物制成緩釋微丸的方法。如有關(guān)報(bào)道在鹽酸坦洛新緩釋膠囊的制備中，將內(nèi)容物制成緩釋微丸，其丸芯直徑為20～25目（0.710～0.850 mm）大小[2]。藥物制成微丸后，只要微丸不被破壞，即可保持緩控釋特性。因此膠囊內(nèi)的微丸直徑大小決定了藥物是否可以進(jìn)行鼻飼，而微丸直徑均在2.5 mm以下，大部分在1 mm左右，考慮大部分緩釋膠囊可以進(jìn)行鼻飼。

但某些工藝制備的緩控釋制劑不能進(jìn)行鼻飼，如有報(bào)道采用HPMC作為主要骨架材料制備硝苯地平緩釋片，水分通過(guò)骨架微孔進(jìn)入骨架內(nèi)部后緩慢釋放藥物[3]。此類藥物如將骨架完整性破壞后，不會(huì)再起到緩控釋制劑的效果。見(jiàn)表1。

2 腸溶口服劑型在鼻飼患者中的應(yīng)用

腸溶制劑使用的主要目的是讓大部分藥物在腸道內(nèi)釋放，可以起到減輕藥物對(duì)胃的不良反應(yīng)、減少藥物的降解、提高藥物療效等作用。通常情況下為藥品外包裹腸溶包衣制成，如果破壞包衣，將無(wú)法起到腸溶效果。例如臨床藥師在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇見(jiàn)給予患者鼻飼阿司匹林腸溶片，藥物說(shuō)明書(shū)中指出此藥為腸溶包衣片，必須整片服用。因此臨床藥師在這種情況下建議患者將腸溶片劑更換為普通片劑，可以降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

有些腸溶片采用了腸溶微丸壓片的特殊方式，此類藥物可以進(jìn)行鼻飼，如果某種藥物遇酸容易分解，則可考慮尋找是否有采用此種工藝的同類藥物進(jìn)行代替。臨床藥師在臨床中曾經(jīng)見(jiàn)到醫(yī)師采用蘭索拉唑腸溶片進(jìn)行鼻飼，但該藥水溶性差，在酸性水溶液中易分解，對(duì)濕熱的變化較為敏感，說(shuō)明書(shū)中僅僅提及該藥為腸溶包衣片，并非微丸壓制而成，考慮此藥不適合進(jìn)行鼻飼。臨床藥師經(jīng)查閱同類藥品說(shuō)明書(shū)，發(fā)現(xiàn)埃索美拉唑腸溶片、奧美拉唑腸溶片等均采用眾多微型腸溶衣顆粒壓片制成，在不采取碾壓方式破壞顆粒包衣情況下，可以將其直接溶于水中進(jìn)行鼻飼，保留了其腸溶效果。

表1 我院緩控釋劑型品種及說(shuō)明書(shū)中與鼻飼給藥相關(guān)信息

某些腸溶膠囊類藥物也采用了腸溶微丸的工藝，如紅霉素腸溶膠囊即由這種工藝制作，打開(kāi)膠囊后，其內(nèi)容物均為腸溶微丸，可直接進(jìn)行鼻飼。但腸溶膠囊與緩釋膠囊不同的特點(diǎn)是，腸溶膠囊的外殼可為腸溶材料制備，包括有2種為小腸溶膠囊（即普通腸溶膠囊）和結(jié)腸溶膠囊[4]。如果膠囊內(nèi)包含的藥物未制成腸溶微丸，將膠囊殼破壞后該藥物將失去腸溶性質(zhì)。例如臨床藥師在臨床中常見(jiàn)心內(nèi)科患者鼻飼消栓腸溶膠囊，說(shuō)明書(shū)中提及其內(nèi)容物為淡棕黃色粉末，考慮該藥主要為膠囊殼產(chǎn)生腸溶作用，因此臨床藥師認(rèn)為該藥在鼻飼時(shí)將不具有腸溶效果，并不適用于鼻飼患者。見(jiàn)表2。

表2 我院腸溶口服劑型品種及說(shuō)明書(shū)中與鼻飼給藥相關(guān)信息

3 軟膠囊類藥物在鼻飼患者中的應(yīng)用

軟膠囊常為藥液包裹在軟質(zhì)囊材中，藥液多為油性藥物，臨床藥師在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇見(jiàn)鼻飼軟膠囊藥物存在的問(wèn)題，主要為油性藥物易附于鼻飼管的管壁之上，用水不易進(jìn)行沖刷。因此在使用此類藥物進(jìn)行鼻飼時(shí)，應(yīng)更換水溶性較好的劑型，例如臨床藥師在病房遇見(jiàn)患者使用清開(kāi)靈軟膠囊進(jìn)行鼻飼，發(fā)生上述問(wèn)題，經(jīng)臨床藥師建議更換為清開(kāi)靈口服溶液后，問(wèn)題解決。此外如果缺少同類可更換的劑型，臨床藥師認(rèn)為可適當(dāng)增加藥物的劑量，以便補(bǔ)足藥物的損失。

4 討 論

臨床藥師經(jīng)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐觀察，臨床醫(yī)師在給予鼻飼患者藥物時(shí)，最主要的錯(cuò)誤方式就是劑型選擇錯(cuò)誤，對(duì)于不能鼻飼的藥物劑型，鼻飼后破壞了藥物的特殊結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致藥物的加速釋放，血藥濃度波動(dòng)大，藥物的有效治療時(shí)間減少，不良反應(yīng)增加，嚴(yán)重者甚至可以危及生命。臨床藥師在臨床中多次遇見(jiàn)硝苯地平緩釋片給予老年患者鼻飼，這可導(dǎo)致藥物的緩釋效果消失，而beers等用藥指南中明確表示，老年患者不應(yīng)使用硝苯地平常規(guī)劑型，因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的心臟不良反應(yīng)[5]。其次常見(jiàn)的錯(cuò)誤方式為醫(yī)師未選擇適合鼻飼的緩釋、腸溶劑型藥品，使患者在疾病治療上未達(dá)到滿意的效果。

為減少鼻飼患者用藥過(guò)程中錯(cuò)誤的發(fā)生率，首先需從藥品說(shuō)明書(shū)上給予明確的提示信息，表1中我院緩控釋口服藥品共24種，藥品說(shuō)明書(shū)提供信息為，1種藥品明確提出可以鼻飼，1種藥品推斷出可以鼻飼，9種藥品依據(jù)信息推斷出不能鼻飼，但有13種藥品信息不全或缺失，無(wú)法判斷是否可以進(jìn)行鼻飼。表2中我院腸溶口服藥品共14種，藥品說(shuō)明書(shū)提供信息為，其中4種可以進(jìn)行鼻飼，1種藥品信息缺失，9種藥品依據(jù)信息推斷出不能鼻飼。2種劑型中藥品信息缺失不能推斷是否可進(jìn)行鼻飼的占36.8%，而明確給出可以鼻飼信息的僅占13.2%。藥品說(shuō)明書(shū)作為提供用藥信息的法律文件，應(yīng)提供全面的用藥信息[6]，但在藥品鼻飼信息上缺失明顯，藥品能否鼻飼缺乏依據(jù)，給患者用藥安全帶來(lái)極大隱患，希望國(guó)家藥監(jiān)部門和藥品生產(chǎn)廠家能夠完善藥品說(shuō)明書(shū)，注明藥品的鼻飼給藥信息及藥品制備工藝信息，使藥品的使用更安全、有效。

其次需要有臨床藥學(xué)人員專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，臨床醫(yī)師通常認(rèn)為緩控釋與腸溶制劑均不能鼻飼，很少關(guān)注藥品說(shuō)明書(shū)中的相關(guān)信息，而臨床藥師可運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，在關(guān)注說(shuō)明書(shū)的同時(shí)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)藥品鼻飼的可行性進(jìn)行研究。一方面為臨床醫(yī)師提供藥學(xué)服務(wù)，擴(kuò)大藥品的可選擇性。另一方面為患者提供藥學(xué)服務(wù)，增加藥品的治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保證用藥安全。

隨著藥品制備工藝的不斷發(fā)展，能夠用于鼻飼患者的特殊劑型藥品也在增加，現(xiàn)在已經(jīng)不能用一成不變的眼光對(duì)特殊劑型的鼻飼用法采取否定的態(tài)度，臨床藥師必須不斷的掌握藥品信息的最新知識(shí)，才能夠?yàn)榕R床醫(yī)師和患者提供正確的臨床藥學(xué)服務(wù)。

[1]楊帆,歐陽(yáng)華,黃婉彬.重癥監(jiān)護(hù)室91例患者鼻飼管給藥的合理性分析[J].中國(guó)新藥雜志,2012,21(8):938-942.

[2]戴紅連.鹽酸坦洛新緩釋膠囊制備工藝及其體外釋放度的考察研究[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2016,51(18):1586-1591.

[3]劉天龍.硝苯地平緩釋片的制備及體外釋放研究[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(29):22-23.

[4]陳蓮珍,韓瑩旻.藥物鼻飼時(shí)相關(guān)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2009,44(19):1515-1517.

[5]孫樹(shù)森,朱斌,趙志剛.老年人潛在的不適當(dāng)藥物使用標(biāo)準(zhǔn)解讀:2015年版比爾斯Beers標(biāo)準(zhǔn)[J].藥品評(píng)價(jià),2015,12(24):15-22.

[6]易湛苗,李瀟瀟,周俊文,等.中國(guó)藥品說(shuō)明書(shū)外用法研究的現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].臨床藥物治療雜志,2015,13(1):49-52.