劉丙國　譚曉輝　林紹志

[摘要] 目的 探討足浴理療器中藥外浴治療糖尿病周圍血管病變的療效觀察。 方法 觀察病例共400例，分對(duì)照組和觀察組，兩組病例均常規(guī)降糖降脂處理，指標(biāo)控制穩(wěn)定，并口服羥苯磺酸鈣、靜滴丹參注射液、血塞通注射液以改善血液循環(huán)，甲鈷胺靜滴以營養(yǎng)神經(jīng)，治療組加用足浴理療器中藥外薰洗。治療后對(duì)兩組病例的癥狀、體征改善情況，踝臂指數(shù)（ABI）進(jìn)行對(duì)比觀察。 結(jié)果 總有效率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組病例經(jīng)治療后，ABI均較以前好轉(zhuǎn)，但治療組效果更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 足浴理療器中藥外浴治療糖尿病周圍血管病療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 足浴理療器；中藥外浴；糖尿病周圍血管病；臨床觀察

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）11（b）-0190-03

糖尿病周圍血管病變是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥，是患者致殘、致死的重要原因之一，中醫(yī)藥防治在這一領(lǐng)域具有明顯的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，為了更好的預(yù)防和治療糖尿病周圍血管病變的發(fā)生、發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用該院研制成功的足浴理療器，辨證應(yīng)用中藥外浴治療糖尿病周圍血管病，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)就臨床研究報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇門診、住院病例，共400例，男217 例，女183例，年齡（56.09±9.90）歲，病程（6.89±4.44） 年，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO（1999）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病周圍血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年第一屆全國糖尿病足會(huì)議制定的糖尿病足臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)按照中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病（消渴?。I(yè)委員會(huì)制定的辨證標(biāo)準(zhǔn)分型。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性并發(fā)癥者；②神志不清者；③有皮膚損傷者；④不愿配合者。兩組病例治療前在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

所有病例均進(jìn)行下肢血管、神經(jīng)檢查。血管檢查采用彩色多普勒和多普勒超聲檢測踝臂指數(shù)（ABI）。神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用英國產(chǎn)MD2糖尿病足病診斷箱檢查，包括128 Hz音叉振動(dòng)覺檢查，Semmes·weinstein單絲觸覺檢查，溫度覺檢查，痛覺檢查等。

1.2 病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

血管腔狹窄、ABI<0.9為下肢血管輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，ABI<0.5為重度缺血[2]，400例中，輕度缺血者201例，中度缺血者180例，重度缺血19例。

1.3 治療方法

所有病例均接受糖尿病教育，應(yīng)用口服降糖藥或胰島素控制血糖，控制血壓、血脂至達(dá)標(biāo)，兩組病例常規(guī)應(yīng)用羥苯磺酸鈣、靜滴丹參注射液、血塞通注射液以改善血液循環(huán)，靜滴甲鈷胺以營養(yǎng)神經(jīng)。治療組加用足浴理療器中藥外浴。

中藥根據(jù)辨證施治原則，處方如下：氣虛血淤型：患肢酸脹疼痛，麻木，局部皮膚色暗或青紫，伴有神疲乏力，少氣懶言，手足心熱，舌淡暗，脈細(xì)或脈細(xì)數(shù)。宜益氣活血，擬方：黃芪30 g、桂枝15 g、赤、白芍各12 g當(dāng)歸15 g、川芎12 g、紅花15 g、雞血藤30 g、白芥子15 g。

陽虛寒凝型：患肢發(fā)涼疼痛，多走疼痛加劇，稍歇痛減，麻木，喜暖怕冷，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，足背脈搏動(dòng)減弱；舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。宜溫陽散寒，擬方：鹿角膠20 g、熟地20 g、麻黃12 g、炮姜10 g、白芥子15 g、桂枝15 g、元胡15 g、益母草15 g。氣陰兩虛型 下肢酸軟無力，皮膚干燥，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，倦怠乏力，形體消瘦，口干欲飲，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)無力。治宜益氣養(yǎng)陰。擬方：黃柏20 g、知母12 g、熟地20 g、龜板20 g、陳皮12 g、黃芪20 g、赤、白芍各15 g、當(dāng)歸 15 g、牛膝15 g、 雞血藤30 g。上藥入水浸泡30 min，沏出水分。將藥物倒入足浴器的足浴箱中加水煮沸30 min。然后摻入浸泡液，調(diào)整溫度在35～42℃之間。泡浴30 min/次，2次/d，30 d為1個(gè)療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組病例的癥狀、體征改善情況，ABI、外周神經(jīng)檢查及其他輔助檢查進(jìn)行對(duì)比觀察。臨床癥狀積分評(píng)定采用尼莫地平法，即（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100% 。顯效：癥狀、體征完全消失，臨床癥狀積分減少>80%，API>0.9；有效：癥狀、體征大部消失，臨床癥狀體征積分>40%，API改善>0.15；無效，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該組計(jì)數(shù)資料[n（%）]采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

治療組與對(duì)照組治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3、表4。兩組患者體征比較見表5。

3 討論

糖尿病周圍血管病變是由脂代謝紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，激素調(diào)節(jié)異常，動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞增殖，血小板聚集黏附力增強(qiáng)，微血管病變及微循環(huán)障礙和其他因素所致。另外肥胖、高血壓、高熱量飲食、吸煙、運(yùn)動(dòng)減少、遺傳因素等對(duì)動(dòng)脈血管硬化的發(fā)生有促進(jìn)或協(xié)同作用。

由于長期葡萄糖毒性，蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液粘稠度增高等諸多因素，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈中層硬化，管壁增厚，管腔狹窄，微循環(huán)障礙，形成糖尿病周圍血管病變。這一病變機(jī)理與中醫(yī)學(xué)血瘀理論高度吻合。根據(jù)缺血部位和程度的不同，可出現(xiàn)不同的癥狀和體征，下肢表現(xiàn)為間歇性跛行，靜息性肢體疼痛，皮溫下降，肢端壞疽。

間歇性跛行是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄導(dǎo)致供血不足，當(dāng)患者行走時(shí)耗氧量增加，而含氧血供給不足，組織缺氧，代謝產(chǎn)物聚集刺激，產(chǎn)生缺血性疼痛。患者下肢缺血進(jìn)一步加重，休息時(shí)血液供應(yīng)不能滿足下肢組織的需要，就會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛（靜息痛），尤以夜間為甚。血管性靜息痛的機(jī)理包括：①發(fā)生缺血性神經(jīng)炎，由于動(dòng)脈急性或慢性閉塞導(dǎo)致供血障礙，引起缺血性神經(jīng)炎而使肢體持續(xù)性疼痛。②發(fā)生營養(yǎng)障礙性靜息痛，肢體因缺血引起營養(yǎng)障礙性潰瘍或壞疽時(shí)，常伴有局部持續(xù)性劇烈的疼痛，糖尿病壞疽前期也可產(chǎn)生這樣的疼痛。

皮膚溫度異常是由于皮膚溫度變化主要取決于肢體的血流量，多者潮熱，少者寒冷。

皮膚顏色異常主要表現(xiàn)為異常皮色改變，常見有發(fā)紅、紫紺和蒼白3種，以及色素沉著。

感覺異常：周圍血管病變影響到神經(jīng)干時(shí)，可以出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀?！熬氲「小笔窃谛凶吆蟛痪茫⊥瘸霈F(xiàn)的疲勞、沉重感覺。神經(jīng)受到病變刺激，呈激惹現(xiàn)象時(shí)表現(xiàn)為針刺感、蟻行感，進(jìn)一步受損則出現(xiàn)麻木感覺。

肢端壞疽：下肢缺血進(jìn)一步發(fā)展，動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)障礙，皮膚呈紫紺色，冰冷，最初還可逆轉(zhuǎn)，逐漸色澤的改變呈不可逆性，局部腫脹，可出現(xiàn)水皰，繼而出現(xiàn)自發(fā)性潰瘍和壞疽。足壞疽常從趾尖端開始，逐漸向上擴(kuò)展，肢端疼痛呈持續(xù)性，部分合并周圍神經(jīng)病變的患者，疼痛不明顯。此類病變因動(dòng)脈供血中斷，但靜脈或淋巴液回流通暢，使組織液減少，故常為干性壞疽，合并感染者為混合性壞疽?；旌闲詨木乙话悴∏檩^重，壞疽面積較大，部位較深，常涉及足的大部或全部。

糖尿病周圍血管病變屬中醫(yī)“消渴”合并“痹證”“血痹”“脈痹”“脫疽”等范疇。《素問·痹論篇》指出痹“在于脈則血凝而不流”，指出“血凝而不流”是脈痹的主要病機(jī)。《素問·五臟生成篇》謂“凝于脈者為泣”，從而導(dǎo)致“血不得反其空”，引起“痹厥”，有助于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)脈痹的機(jī)理。唐代醫(yī)家王冰在注釋時(shí)認(rèn)為：“泣，謂血行不利?？照撸髦?，大經(jīng)隧也?！闭f明血瘀痹阻于較小脈絡(luò)，以致難以返流于大的經(jīng)脈，引起經(jīng)脈痹阻，進(jìn)而發(fā)展，還可以引起手足逆冷。清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·痹》提到“血脈不流而色變”也是對(duì)脈痹病機(jī)的闡述，并且指出：“外感之風(fēng)寒濕能痹，豈內(nèi)生之寒濕獨(dú)不痹乎？”認(rèn)為內(nèi)生之瘀血、痰飲亦可致痹，“死血阻塞經(jīng)隊(duì)，則亦不通而痹矣?！薄端貑枴け哉撈吩谡撌霰宰C時(shí)有五體痹與五臟痹之分，脈痹屬于五體痹之一，說明其病變主要在于肢體。脈痹與五臟痹中的“心痹”具有病變上的密切關(guān)系，“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。”脈痹發(fā)病有內(nèi)外之因，外因有寒濕、熱毒之異，內(nèi)因有實(shí)邪之阻痹，如寒痰熱毒，有正虛瘀痹，可因氣血陰陽之虛而致。病位以肢體血脈為主，其病機(jī)主要在于血凝不流，血脈阻塞。

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)糖尿病周圍血管病變的病因病機(jī)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)其分型為氣陰兩虛、血瘀經(jīng)脈、氣滯血瘀、陽虛血瘀、濕毒瘀滯、寒濕痰瘀凝滯等，并辯證治療，如張恒龍等[3]治療溫陽活血，內(nèi)服腎氣丸加減，王素珍等[4]以活血化瘀為主要治療原則，擬當(dāng)歸活血湯隨癥加減，均取得了明顯療效。潘金友等[5]洗足治療，以調(diào)氣活血祛瘀、利濕消腫通絡(luò)、溫經(jīng)散寒止痛為法，效果顯著，這都為我們提供了很好的治療經(jīng)驗(yàn)。

糖尿病周圍血管病變部位主要累及膝以下脛腓動(dòng)脈，這是與非糖尿病周圍血管病變的不同。有研究顯示，糖尿病下肢血管病變中，膝以下脛動(dòng)脈的相對(duì)發(fā)病率達(dá)90%，非糖尿病者僅10%。Smith等對(duì)428例糖尿病患者足部進(jìn)行X線檢查，結(jié)果顯示，糖尿病患者動(dòng)脈鈣化率顯著增高[6]。這些研究結(jié)果都為局部外浴治療提供了理論基礎(chǔ)。

中醫(yī)藥浴屬于傳統(tǒng)中醫(yī)療法中的外治法之一，局部藥浴多適用足部、小腿，足部乃運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑、溝通內(nèi)外上下經(jīng)絡(luò)的重要起止部位，足三陽與足三陰經(jīng)均交接于此，足部有內(nèi)臟及全身反射區(qū)，被譽(yù)為“人體的第二心臟”，而小腿的角質(zhì)層較薄，且血管、神經(jīng)、肌肉豐富，更利于藥物透皮吸收。

現(xiàn)代研究表明， 藥浴液中的藥物離子通過皮膚、粘膜的吸收、擴(kuò)散、輻射等途徑進(jìn)入體內(nèi)， 避免了肝臟首過效應(yīng)， 增加了病灶局部有效藥物的濃度 ， 直接針對(duì)病因、病位發(fā)揮治療作用。同時(shí)濕熱刺激引起局部的血管擴(kuò)張 ， 促進(jìn)局部和周身的血液循環(huán)和淋巴循環(huán) ， 使新陳代謝旺盛 ， 局部組織營養(yǎng)和全身機(jī)能得以改善 ， 從而使疾病向愈。

《內(nèi)經(jīng)》云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”。糖尿病周圍血管疾病正是由于久病入絡(luò)，脈絡(luò)閉阻、血行不暢所致，也是中醫(yī)藥最適宜治療范圍之一。目前，中醫(yī)藥治療糖尿病周圍血管疾病存在三大問題：①隨著物理學(xué)、影像學(xué)、材料學(xué)等相關(guān)科學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥在這一領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)逐漸被忽視和弱化；②中藥辨證基礎(chǔ)上內(nèi)服、外用均存在著吸收率低，療效差，依從性不好的問題；③常規(guī)中藥熏洗療法存在諸多弊端，如藥液溫度不易控制，造成初始溫度較高，有效溫度維持時(shí)間短，既易造成患者燙傷（特別是伴有周圍神經(jīng)損害的患者），又影響藥物的吸收，同時(shí)，由于容器容量和藥液濃度的雙重限制，洗浴部位局限，難以覆蓋整個(gè)病變區(qū)域。針對(duì)上述問題，研制成功了足浴理療器，并獲國家專利。

該儀器采用電磁發(fā)熱原理，具有恒溫、煮沸功能和安全、節(jié)能的特點(diǎn)。應(yīng)用超聲波按摩技術(shù)，增強(qiáng)了物理療法的力度和效果。采用高位沖淋技術(shù)，擴(kuò)大了治療的范圍。配合中藥足浴，使藥液煎出成分增加，吸收持續(xù)、恒定，促進(jìn)了藥物的吸收，增加了藥物吸收面積，避免了常規(guī)足浴器薰洗部位過低而致竊血現(xiàn)象的發(fā)生。以該治療儀為載體，以辨證施治理論指導(dǎo)下的中藥為引導(dǎo)，物理、化學(xué)方法相結(jié)合，取得了良好的治療效果。治療組治療前后比較，和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

該方法經(jīng)濟(jì)實(shí)用，操作方便，不良反應(yīng)小，治療范圍廣，患者依從性好，便于長期應(yīng)用，具有良好的發(fā)展前景。

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（收稿日期：2017-08-14）