陳國慶，楊 樺

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院普通外科，重慶 400037)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及人民健康觀念的不斷提高，提升患者術(shù)后的生存質(zhì)量、改善醫(yī)療質(zhì)量、增加床位使用率越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。為了降低外科手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，KEHLET等[1]于20世紀(jì)90年代首次提出加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)這個概念。ERAS是一種根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用多模式策略，進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期的傳統(tǒng)處理措施，減少手術(shù)患者圍術(shù)期生理及心理應(yīng)激，最終達(dá)到加速患者術(shù)后快速康復(fù)的目的[2]。ERAS對傳統(tǒng)外科理念做出了突破性的改變，故本文對目前ERAS相對于傳統(tǒng)理念中的一些突出優(yōu)化改變作一概述。

1 術(shù)前處理

1.1術(shù)前飲食 ERAS指南推薦麻醉前6 h禁固體飲食，2 h前禁水。對于非糖尿病患者麻醉前6 h可給予口服12%的糖水[3]。這些措施一改傳統(tǒng)的術(shù)前飲食方式即術(shù)前12 h禁食、術(shù)前4 h禁飲，目的是為了減少患者術(shù)前的口渴、饑餓和焦慮狀態(tài)，減少術(shù)中和術(shù)后胰島素抵抗和高血糖狀態(tài)，使患者術(shù)后處于合成代謝狀態(tài)、改善患者的營養(yǎng)狀況[4]。在國內(nèi)，麥芽糊精果糖口服液已被用于ERAS術(shù)前患者的飲食，取得了較好的效果。

1.2術(shù)前的腸道準(zhǔn)備 關(guān)于是否對患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備(mechanical bowel preparation，MBP)仍存在較大的爭議。有關(guān)研究顯示，MBP不僅會為患者帶來緊張的情緒，同時導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)的紊亂；Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，MBP不能使患者獲益，而且未能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。近年來的臨床研究似乎有了更加確定的結(jié)論，一項(xiàng)來自美國外科醫(yī)師學(xué)會國家外科質(zhì)量改進(jìn)計劃(ACS NSQIP)數(shù)據(jù)庫的回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于擇期結(jié)直腸手術(shù)患者，單純性的MBP并不能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，但是口服抗生素或口服抗生素聯(lián)合MBP降低了手術(shù)部位感染與吻合口瘺的發(fā)生率，縮短了住院時間，降低了再入院率；同時腸道準(zhǔn)備并沒有增加心臟、腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。相對于MBP來說，口服抗生素似乎是更加重要，但口服抗生素就是完美的嗎？術(shù)前口服抗生素是否會增加術(shù)后菌群失調(diào)的發(fā)生率呢？另一項(xiàng)來自2012-2015年ACS NSQIP數(shù)據(jù)庫的回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純性的MBP并不能降低擇期結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后感染發(fā)生率，MBP聯(lián)合口服抗生素是最佳選擇，而且口服抗生素沒有增加術(shù)后艱難梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)生率[7]。但是對于術(shù)前合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的患者，口服抗生素增加了術(shù)后艱難梭狀芽孢桿菌感染的發(fā)病率[8]。對于擇期結(jié)直腸手術(shù)，美國加速康復(fù)與圍術(shù)期質(zhì)量控制學(xué)會同樣不推薦單獨(dú)進(jìn)行MBP，推薦口服抗生素聯(lián)合MBP作為術(shù)前常規(guī)措施，該結(jié)論是根據(jù)一項(xiàng)包含182篇臨床研究(共30 880名參與者)的Meta分析得出的結(jié)果，其中比較了50種不同抗生素，包含17種頭孢菌素，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可以降低至少75%術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生[9]。

術(shù)前腸道準(zhǔn)備在右半結(jié)腸切除術(shù)和左半結(jié)腸切除術(shù)之間有區(qū)別嗎？最新的一項(xiàng)針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)患者的回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純性的MBP并不能降低手術(shù)部位感染與吻合口瘺的發(fā)生率，但口服抗生素聯(lián)合MBP可以改善上述指標(biāo)[10]。在《ERAS中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》中同樣提及“對于擇期右半結(jié)腸切除及腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)，不建議術(shù)前常規(guī)進(jìn)行MBP。而對于擇期左半結(jié)腸切除及直腸前切除手術(shù)，可選擇口服緩瀉劑(如乳果糖等)聯(lián)合少量磷酸鈉鹽灌腸劑。”

對于低齡人群及兒童，MBP是否有益呢？一項(xiàng)針對21歲以下患者的單中心隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，MBP并沒有降低吻合口瘺、腹腔感染和切口感染的發(fā)生率[11]。而且對于接受結(jié)腸手術(shù)的兒童患者，MBP聯(lián)合口服抗生素在減少術(shù)后感染并發(fā)癥方面的作用尚不明確[12]。

1.3抗生素的使用 ERAS共識觀點(diǎn)認(rèn)為抗菌藥物的選擇應(yīng)同時針對厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時機(jī)及時補(bǔ)充。若手術(shù)時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上或成人出血量超過1 500 mL時，術(shù)中應(yīng)及時補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物。但是如何給藥存在爭議。一項(xiàng)Meta分析顯示，經(jīng)口和經(jīng)靜脈聯(lián)合運(yùn)用抗生素比單獨(dú)經(jīng)口或經(jīng)靜脈用藥效果好[13]。而對于腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)，就切口的感染發(fā)生率而言，單純靜脈給藥的預(yù)防效果并不低于經(jīng)口和經(jīng)靜脈聯(lián)合用藥[14]。此外，相對于傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備，ERAS指南將術(shù)后患者血栓事件的預(yù)防納入到術(shù)前，進(jìn)而提前進(jìn)行評估與干預(yù)。推薦中、高危患者(Caprini評分大于或等于3分)術(shù)前2～12 h開始進(jìn)行預(yù)防性的抗血栓治療，并持續(xù)運(yùn)用到出院或術(shù)后14 d。

術(shù)前預(yù)康復(fù)對于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)也非常重要，對存在重度營養(yǎng)風(fēng)險的患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前的營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血，進(jìn)行預(yù)康復(fù)有氧訓(xùn)練等。在《ERAS中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》中同樣提及“術(shù)前戒酒1個月有利于減少出血、傷口愈合不良及心肺并發(fā)癥；術(shù)前戒煙1個月有利于減少肺部及切口并發(fā)癥的發(fā)生?！?/p>

2 術(shù)中處理

2.1手術(shù)方式的選擇 近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸手術(shù)由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸發(fā)展為腹腔鏡手術(shù)，其以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛地接受。一項(xiàng)關(guān)于結(jié)腸癌患者的隨機(jī)對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)與快速康復(fù)理念相結(jié)合可以明顯縮短術(shù)后住院時間，但是卻沒有明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率和再手術(shù)率，統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)是獨(dú)立的預(yù)后相關(guān)因素[15]。

但長遠(yuǎn)來看，腹腔鏡手術(shù)是否是安全高效的手術(shù)方式呢？數(shù)個多中心的隨機(jī)對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于結(jié)腸癌及中低位直腸癌，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有相同的3年局部復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期的無病生存率和總生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16-18]。雖然如此，進(jìn)一步的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在保證全系膜切除、保證環(huán)周切緣和遠(yuǎn)端切緣方面，腹腔鏡手術(shù)并沒有明顯優(yōu)勢[19-20]。因此，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)《直腸癌臨床實(shí)踐指南》建議：(1)腹腔鏡直腸癌手術(shù)應(yīng)由具有腹腔鏡全直腸系膜切除經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者實(shí)施。(2)對于術(shù)前分期存在環(huán)周切緣陽性高危因素的局部進(jìn)展期直腸癌患者，建議優(yōu)先選擇開放手術(shù)。(3)急性腸梗阻或腫瘤導(dǎo)致穿孔的患者，不推薦腹腔鏡手術(shù)。另外，前瞻性的隨機(jī)對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)并沒有增加結(jié)腸癌手術(shù)患者的術(shù)中細(xì)菌移位發(fā)生率，而且在右半結(jié)腸切除術(shù)方面，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有更低的術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率[21-22]。在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)廣泛開展的同時，單孔腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)也在逐步地開展，然而單孔腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸快速康復(fù)外科的應(yīng)用需進(jìn)一步研究明確，達(dá)芬奇手術(shù)也需大樣本量的臨床研究進(jìn)一步明確其治療的安全性[23]。

2.2術(shù)中補(bǔ)液、營養(yǎng)支持及藥物使用 術(shù)中補(bǔ)液及營養(yǎng)支持的目的之一是維持腸道良好的灌注，但需控制性輸液，這樣既可以有效促進(jìn)術(shù)中血糖控制，也可以改善患者脂肪和蛋白質(zhì)代謝；術(shù)中盡量減少阿片類藥物的運(yùn)用，減少影響患者胃腸蠕動、造成腸道水腫的因素，同時盡量減少術(shù)中腸道應(yīng)激。關(guān)于ERAS圍術(shù)期的營養(yǎng)管理已作了詳細(xì)的論述[24]。

3 術(shù)后處理

3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)后疼痛可以說是患者面臨的最大的應(yīng)激因素。應(yīng)激反應(yīng)可促進(jìn)機(jī)體分解代謝、降低機(jī)體免疫功能、擾亂胃腸功能、加重循環(huán)和呼吸負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)臟器功能不全，術(shù)后疼痛還嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，限制了患者的早期活動，增加了術(shù)后肺部感染及下肢血栓形成的風(fēng)險。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于患者康復(fù)。ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，止痛的重要原則是非甾體類抗炎藥(NSAIDs)為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，盡量地減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。相對于靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled epidural analgesia，PCIA)，ERAS采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled venous analgesia，PCEA)，PCEA的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，能更有效地改善機(jī)體免疫功能，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)后恢復(fù)更快。針對硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛的效果目前已達(dá)成較一致的認(rèn)識，不僅能減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量，還可減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛還能降低患者術(shù)后病死率及各種并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，硬膜外鎮(zhèn)痛并不能完全抑制一些釋放入血的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),臍以下手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較佳，但上腹部及胸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較差。同時硬膜外阻滯及術(shù)后止痛也存在著一些其他缺點(diǎn)，如失敗率高、護(hù)理要求高、有硬膜外出血和感染的危險等。

術(shù)后患者腹壁切口給予局部麻醉藥物如布比卡因、羅哌卡因等局部浸潤，可有效緩解患者術(shù)后切口的疼痛。目前最新研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs影響胃腸道吻合口的愈合，增加吻合口漏的風(fēng)險，其機(jī)制為環(huán)氧合酶-1/環(huán)氧合酶-2(COX-1/COX-2)對于胃腸吻合口的愈合是必需的，但是NSAIDs抑制了二者的功能；根據(jù)目前研究數(shù)據(jù)，NSAIDs對吻合口的愈合影響已十分明確，但研究數(shù)據(jù)多集中于結(jié)直腸手術(shù)，對于胃、膽道、胰腺手術(shù)吻合口的影響尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持[25]。

對開放性結(jié)直腸術(shù)的患者，采用胸段硬膜外麻醉(thoracicepidural analgesia，TEA)能夠顯著地降低術(shù)后患者疼痛的評分，腸道功能恢復(fù)更快，住院時間明顯縮短[26]。然而關(guān)于腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛，到底是采用TEA還是患者自控性阿片類藥物鎮(zhèn)痛法(patient-controlled opioid-based analgesia，PCA)又或是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，仍存在爭議[27-29]。

3.2引流管 ERAS專家共識放置引流管的總體思想是盡量減少使用或盡早拔除各類引流管，這樣有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對患者活動的影響及術(shù)后心理障礙的恢復(fù)。研究顯示，術(shù)后不留置胃管與常規(guī)留置胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者術(shù)后發(fā)熱的概率更低，肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時間提前，住院時間縮短[30]。當(dāng)然這也不是一概而論，針對一些特殊的患者，如胃排空延遲等患者建議常規(guī)術(shù)后留置胃管。為了減少尿路感染的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動，應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，一般情況下尿管留置的時間不要超過3 d[31-32]。因此相對于傳統(tǒng)觀念，ERAS專家共識不推薦常規(guī)留置引流管，而在手術(shù)創(chuàng)面存在感染、吻合口血運(yùn)不佳、吻合口張力過大時可以考慮多留置一段時間。

3.3術(shù)后飲食 早期進(jìn)食有利于促進(jìn)患者的康復(fù)，降低感染率。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后腸道排氣及腸道功能恢復(fù)后開始進(jìn)食。ERAS進(jìn)食則提前到術(shù)后4 h，進(jìn)食高能量、高蛋白的食物?！稓W洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會腸內(nèi)營養(yǎng)指南》建議：一般情況下，術(shù)后經(jīng)口營養(yǎng)攝入應(yīng)持續(xù)不中斷，大多數(shù)患者應(yīng)在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是術(shù)后患者營養(yǎng)支持的首選方式。

此外，術(shù)后長期臥床休息增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險，還容易導(dǎo)致肺炎、胰島素抵抗和肌肉松弛[33]。因此，應(yīng)該鼓勵患者早期下床活動，相對于傳統(tǒng)的觀念患者術(shù)后臥床3～4 d后方可下床活動，ERAS推薦患者術(shù)后2 h就可以下床活動，平均每天活動可達(dá)6 h[31]。

4 小 結(jié)

在結(jié)直腸外科手術(shù)中，Meta分析表明ERAS的實(shí)施在患者的病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和再入院率均有顯著的積極作用[34]。ERAS國際學(xué)會針對不同的專業(yè)，已經(jīng)頒布了12部不同的指南，國內(nèi)也頒布了多部ERAS專家共識，這表明ERAS正在得到整個外科專業(yè)的認(rèn)同，但是目前ERAS仍存在許多問題需要進(jìn)一步去探索，不論是圍術(shù)期的處理措施還是圍術(shù)期的管理模式，還有如何更有效地評價ERAS方案的效果，這些都是今后不斷努力與改進(jìn)的方向。

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