1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月—2016年1月我院收治的行早期腸外營養(yǎng)護理的顱腦外傷病人64例作為對照組，再選取2015年2月—2017年2月我院收治的行早期腸內營養(yǎng)護理的顱腦外傷病人64例作為觀察組。納入標準：①所有病人均經(jīng)我院檢查確診為顱腦外傷昏迷者；②格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分≤8分者；③家屬簽署同意書者；④臨床資料完整者。排除標準：①具有糖尿病史者；②具有胃腸道病史者；③具有原發(fā)性心腎功能不全病史者；④具有其他嚴重疾病者。對照組：男40例、女24例；年齡16歲～64歲(39.74歲±6.30歲)；GCS評分為3分～8分(5.19分±1.17分)；受教育程度：小學8例、初中12例、高中18例、本科26例。觀察組：男39例、女25例；年齡17歲～63歲(39.12歲±6.45歲)；GCS評分為4分～8分(5.33分±1.09分)；受教育程度：小學7例、初中13例、高中17例、本科27例。兩組病人性別、年齡、GCS評分、教育程度相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

醫(yī)護人員實施早期腸外營養(yǎng)護理，建立靜脈通道，利用靜脈滴注的方法從外周靜脈或中心靜脈向病人供應所有需要的營養(yǎng)素，如熱量、維生素、氨基酸、微量元素及電解質；以脂肪和碳水化合物作為供應能量的主要物質，抗生素單獨滴注，將滴注管路妥善固定，觀察導管穿刺皮膚處的情況。中心靜脈導管穿刺處換藥時觀察皮膚有無滲液、感染，縫線是否松動，定時對管道沖洗，避免管道堵塞引發(fā)不良后果并額外補充液體。沖洗液選擇10 mL～20 mL的無菌沖洗液，沖洗時運用脈沖式?jīng)_管方法避免藥液殘留。每日評估留置導管的必要性及風險，如遇導管堵塞，忌蠻力加壓沖洗導管，必要時拔除，重新置管或改用外周靜脈套管針每日輸液后及時拔除。如遇穿刺局部感染或有明顯指針表明感染是與靜脈留置導管相關，及時留取外周靜脈及中心靜脈血培養(yǎng)并留取導管尖端送微生物室培養(yǎng)以幫助明確診斷。

1.2.2 觀察組

外傷后12 h～24 h，若病人生命體征穩(wěn)定，便可實施早期腸內營養(yǎng)護理。早期經(jīng)病人鼻胃十二指腸管實施電解質與葡萄糖的喂養(yǎng)，無禁忌時采取半臥位或抬高床頭30°～40°，再逐漸過渡至腸內營養(yǎng)制劑滴注。其中蛋白質>2 g/kg，維持氮平衡，滿足機體需要，提高免疫功能。滴注時以40 mL/h為初始值均勻滴注，再逐步增加至60 mL/h～80 mL/h，最終總量控制在100 mL/h～150 mL/h，每日總量以不超過3 000 mL為宜。遵循從低濃度至高濃度的原則，營養(yǎng)不足的部分可通過靜脈輸液適當補充，3 d后依據(jù)病人情況選擇停用、減量或增加。喂養(yǎng)前與喂養(yǎng)后均使用溫開水沖管，避免出現(xiàn)堵塞。行早期腸內營養(yǎng)護理時需注意以下事項：①確保鼻胃腸管通暢無堵塞，進行管飼操作時，動作準確、輕柔，避免鼻胃腸管脫出，妥善固定導管，每班仔細核查導管深度。②注意遵守無菌原則，保持輸注管道以及營養(yǎng)液的清潔、干凈，避免發(fā)生污染。③控制營養(yǎng)液輸注時的量、溫度以及濃度，調節(jié)至適當?shù)妮斪⑺俣?。④鼻飼過程中至少4 h評估1次胃殘留量，以確定病人的消化功能。定期對病人血漿蛋白、血糖和血電解質等生化指標進行測量，保持體液平衡，準確記錄24 h出入量，密切注意病情變化，及時通知醫(yī)師。⑤鼻飼后1 h，避免進行刺激性操作如吸痰等，預防胃內容物反流、誤吸，加強口腔護理，預防感染。腸內營養(yǎng)期間密切注意胃耐受情況，觀察有無腹瀉、腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀。若出現(xiàn)腹瀉，調節(jié)鼻飼液濃度和溫度；若出現(xiàn)腹脹，可通過按摩腹部刺激蠕動、肛門排氣、開塞露灌腸通便的方式緩解腹脹；若發(fā)生胃潴留，應暫停鼻飼喂養(yǎng)并開放胃腸進行減壓緩解。⑥待病人意識障礙減輕，可適當經(jīng)口進食，以期早日拔除營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標

①營養(yǎng)指標：記錄兩組病人護理前、護理1周后營養(yǎng)指標情況，包括血紅蛋白、血漿前白蛋白以及血漿白蛋白。②免疫功能：記錄兩組病人護理前、護理1周后免疫功能情況，包括IgA、IgG、CD4+以及CD4+/CD8+。IgA和IgG的測定通過放免分析法，CD4+及CD4+/CD8+測定則利用流式細胞儀。③并發(fā)癥：記錄兩組病人護理期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹瀉、便秘、惡心嘔吐、誤吸、堵管等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人營養(yǎng)狀況比較(見表1)

表1 兩組病人護理前后營養(yǎng)狀況比較 g/L

2.2 兩組病人免疫功能情況比較(見表2)

表2 兩組病人免疫功能情況比較

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 實施早期腸內與腸外營養(yǎng)護理的意義

近年來，顱腦外傷發(fā)生率和病死率逐年升高，顱腦外傷昏迷病人多出現(xiàn)較長時間意識障礙，無法自主進食[7-8]。同時，病人早期機體代謝量提高，機體對能量需求變大且體內會出現(xiàn)脫水、應激性高血糖等并發(fā)癥，易導致死亡[9-10]。早期腸內營養(yǎng)和早期腸外營養(yǎng)是臨床常用的治療手段，在早期為機體提供營養(yǎng)，滿足機體日常需要。

3.2 早期腸內與腸外營養(yǎng)護理對營養(yǎng)指標的影響

有研究表明，營養(yǎng)支持方式主要為腸內營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)，但腸外營養(yǎng)多數(shù)情況下無法滿足機體營養(yǎng)需求[11-12]。而腸內營養(yǎng)能確保病人獲取機體所需的各類營養(yǎng)物質，并且利用食物即可促進胃腸道激素分泌，有助于維持屏障功能完整，降低腸道通透性，減輕腸黏膜萎縮。腸內營養(yǎng)相比于腸外營養(yǎng)具有以下2個優(yōu)點：①腸內營養(yǎng)能均衡符合機體需要的微量元素與營養(yǎng)素，有助于改善整體營養(yǎng)指標。②腸內營養(yǎng)直接營養(yǎng)胃腸道，有助于消化系統(tǒng)生理功能維持正常[13-14]。在本研究中，觀察組營養(yǎng)指標狀況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，證實了早期腸內營養(yǎng)相比早期腸外營養(yǎng)對改善營養(yǎng)狀況更具積極意義。

3.3 早期腸內與腸外營養(yǎng)護理對免疫功能的影響

有研究表明，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)對減少炎癥反應具有明顯效果。顱腦損傷昏迷由于無法主動進食，導致免疫力下降。通過實施腸內營養(yǎng)可預防機體內菌群失調，促進IgA、Igb正常分泌，保護黏膜生物屏障，刺激胃蛋白酶和胃酸分泌，預防腸源性感染，有助于免疫功能恢復[15-16]。此外，營養(yǎng)膳食中具有葡萄糖，能夠促進T淋巴細胞、巨噬細胞增殖和分化，提高機體防御力。在本研究中，觀察組免疫功能情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，也證實了早期腸內營養(yǎng)相比早期腸外營養(yǎng)對免疫功能更具有積極意義。

3.4 早期腸內與腸外營養(yǎng)護理對并發(fā)癥的影響

有研究表明，腹瀉是腸內、外營養(yǎng)中最常見的并發(fā)癥，同時發(fā)生率也最高，多數(shù)情況下發(fā)生在腸內營養(yǎng)開始的前3 d，其原因主要包括：①病人腸道對脂肪吸收不良引發(fā)腹瀉；②由于高滲性飲食導致腸道內水分變多，刺激腸蠕動引發(fā)腹瀉。治療此類腹瀉只需減少每日飲食中脂肪、使用等滲溶液、服用止瀉藥，3 d左右便可控制癥狀[17-18]。另外，腹瀉的原因也與使用抗生素有關，若大量使用抗生素，以使腸道菌群出現(xiàn)失調，引發(fā)腸道真菌感染導致腹瀉。由于腸內營養(yǎng)能保護胃腸黏膜，預防細菌移位，促進胃腸道激素和免疫球蛋白分泌，提高機體免疫能力，減少并發(fā)癥發(fā)生。在本研究中，觀察組免并發(fā)癥情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，也證實了早期腸內營養(yǎng)相比早期腸外營養(yǎng)對預防并發(fā)癥更具有積極意義。

綜上所述，早期腸內營養(yǎng)較早期腸外營養(yǎng)應用于顱腦外傷昏迷病人效果顯著，可有效提高營養(yǎng)指標和免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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