王雅敏，劉 嫻，胡建英

(武警四川總隊(duì)醫(yī)院，四川 樂山 614000)

結(jié)核性胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見病，將積液抽取送檢是明確其原因的重要手段，而將胸腔積液盡量抽凈是治療該病的重要方法。既往使用胸腔穿刺術(shù)進(jìn)行胸腔抽液，可能出現(xiàn)氣胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥且不容易將積液抽凈。隨著胸腔置管技術(shù)的發(fā)展，胸腔置管引流已成為惡性胸腔積液的常用治療方法之一[1-2]，近年來也開始應(yīng)用于結(jié)核性胸腔積液[3-4]。我們借鑒深靜脈置管技術(shù)，使用改良Seldinger穿刺法行微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)，將深靜脈導(dǎo)管留置胸腔，然后進(jìn)行胸腔抽液、引流、注藥等治療，取得了良好的效果，且安全性高?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入武警四川總隊(duì)醫(yī)院住院部2012年7月至2016年7月期間胸腔積液深度>3 cm的結(jié)核性胸膜炎患者共98例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并導(dǎo)致胸腔積液的其他疾病，如低蛋白血癥、心衰、腫瘤。按照納入順序采用序貫入組的方法將其分為對照組和治療組。治療組49例，其中：男23例，女27例；年齡17～80歲，平均(41.6±9.8)歲；病程3～60 d，平均(15.5±9.6)d。對照組49例，其中：男24例，女26例；年齡18～76歲，平均(40.2±10.6)歲；病程2～71 d，平均(17.5±10.1)d。兩組患者在年齡、性別、病程上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 本研究通過武警四川總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有入組患者均被告知并簽署知情同意書。對照組采用胸腔穿刺術(shù)進(jìn)行胸腔抽液、注藥等治療；治療組采用微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)，留置深靜脈導(dǎo)管于胸腔進(jìn)行抽液、引流、注藥等治療。兩組患者均給予標(biāo)準(zhǔn)方案HREZ抗結(jié)核治療。大量胸腔積液或結(jié)核中毒癥狀重的患者在排除使用激素禁忌證后，在抗結(jié)核治療的同時(shí)給予強(qiáng)的松40 mg口服，1次/d；有胸腔分隔、胸膜粘連的患者予胸腔注入尿激酶，具體方法：尿激酶100 000 U加生理鹽水 20 mL胸腔注入，注入后夾閉導(dǎo)管并囑患者反復(fù)改變體位；對照組于每次胸腔穿刺完成時(shí)給藥，治療組隔日通過導(dǎo)管給藥1次，給藥后夾管12 h。最后一次胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)結(jié)束時(shí)，行胸腔積液彩超測量胸腔積液深度。記錄兩組患者完成單次操作的時(shí)間、胸腔積液吸收所需時(shí)間、治療結(jié)束時(shí)胸腔積液深度、治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。

微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)操作過程：患者坐位，以彩超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。將穿刺針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)入胸腔抽出胸腔積液后，將J型金屬導(dǎo)絲送入胸腔。退出穿刺針，用擴(kuò)皮套管擴(kuò)皮(老年體弱、皮膚松弛者不用擴(kuò)皮)，然后將雙腔深靜脈導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入胸腔，置管深度10～15 cm，確保導(dǎo)管所有開口均位于胸腔內(nèi)。拔出導(dǎo)絲，抽胸腔積液確定留置導(dǎo)管成功，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚。用敷貼和敷料將導(dǎo)管固定于胸壁，連接輸液袋，調(diào)節(jié)引流速度。如果胸腔積液分隔或量較少，在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行該操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，率的比較用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后胸腔積液及完成單次操作時(shí)間比較 最后一次胸腔穿刺抽液及胸腔閉式引流術(shù)結(jié)束時(shí)胸腔積液深度比較，治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將連續(xù)2 d復(fù)查彩超提示無法定位胸腔積液作為胸腔積液吸收的標(biāo)準(zhǔn)，治療組胸腔積液吸收所需時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。完成單次微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)的時(shí)間短于完成單次胸腔穿刺抽液術(shù)的時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 治療組無氣胸發(fā)生，對照組有4例氣胸；治療組發(fā)生胸膜反應(yīng)0例，對照組發(fā)生胸膜反應(yīng)6例；兩組患者均未出現(xiàn)繼發(fā)感染。治療組胸膜反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組氣胸發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療結(jié)束時(shí)胸腔積液、完成單次操作時(shí)間及并發(fā)癥比較

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎患者除了須要正規(guī)抗結(jié)核治療，還要對胸腔積液進(jìn)行局部治療。既往使用胸腔穿刺抽液術(shù)，可能出現(xiàn)氣胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，且不能將胸腔積液抽凈。完成穿刺抽液所需時(shí)間較長，操作過程中患者必須保持不動(dòng)，體弱者難以堅(jiān)持完成。對于大量胸腔積液患者，由于一次抽液不宜>1000 mL，需要多次行胸腔穿刺抽液術(shù)，給患者帶來的痛苦和壓力較大，醫(yī)生耗費(fèi)時(shí)間多。

胸腔閉式引流可以采用套管針法和改良Seldinger穿刺法，我們使用改良Seldinger穿刺法，該法較套管針閉式引流法出血發(fā)生率更低[5]，且深靜脈導(dǎo)管和輸液袋這兩種材料簡單易尋。深靜脈導(dǎo)管較細(xì)，與組織相容性好，胸腔置管后患者耐受性好，攜帶方便，活動(dòng)不受限，引流速度及引流量均可控制，可避免胸腔積液引流過快所致復(fù)張性肺水腫，引流期間隨時(shí)可通過導(dǎo)管給胸腔注藥。實(shí)時(shí)彩超引導(dǎo)可提高胸腔置管引流的有效性，減少并發(fā)癥[6]，因此對于有分隔的、胸腔積液量較少的患者，我們采用實(shí)時(shí)彩超引導(dǎo)來完成胸腔引流術(shù)。胸腔積液分隔會影響引流的效果[6]，而尿激酶能增加多房性胸腔積液導(dǎo)管引流的有效性[7]，對于有分隔、有胸膜粘連的胸腔積液患者，我們經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶到胸腔，然后夾閉導(dǎo)管囑患者反復(fù)改變體位以利尿激酶發(fā)揮作用。本研究結(jié)果顯示，與胸腔穿刺抽液術(shù)相比，微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)操作耗時(shí)短，能更好地排盡胸腔積液，胸腔積液吸收所需時(shí)間更短，且明顯降低胸膜反應(yīng)的發(fā)生率，這與國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[8-9，1，3-4，6]。

我們對微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)有以下經(jīng)驗(yàn)和體會：(1)當(dāng)胸腔積液量較少時(shí)，穿刺針進(jìn)針不要過深，以防患者吸氣時(shí)刺傷肺。(2)擴(kuò)皮的時(shí)候不要進(jìn)針太多，大多數(shù)患者只需要輕輕擴(kuò)開皮膚層即可，如果擴(kuò)皮過度會出現(xiàn)導(dǎo)管固定不穩(wěn)、容易被拉出。(3)留置導(dǎo)管后注意妥善固定，向患者及家屬交代注意其位置，盡量避免拉出導(dǎo)管，每日檢查導(dǎo)管位置及是否固定妥善。(4)保留導(dǎo)管后每日注意檢查其是否通暢，如引流不暢，可用注射器抽生理鹽水連接導(dǎo)管后予反復(fù)沖吸。(5)除了放引流液的時(shí)候，引流袋要保持密閉，避免空氣進(jìn)入。(6)作為引流袋的輸液器有過濾網(wǎng)，在接導(dǎo)管前需用針頭將其盡量破壞，或?qū)⑦^濾網(wǎng)部分剪去再接導(dǎo)管，以保持引流通暢。(7)每日更換引流袋，避免感染。(8)如果胸腔積液量很多，為避免引流過多過快導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫，通常讓患者緩慢引流1袋胸腔積液(約250～300 mL)后休息半小時(shí)，如無特殊不適再繼續(xù)引流，并將引流分上午、下午、晚上3個(gè)時(shí)段，每個(gè)時(shí)段引流胸腔積液量不超過750～1000 mL。也可采取持續(xù)引流，有文獻(xiàn)報(bào)道保持連續(xù)、緩慢、勻速的引流亦安全[10]。

深靜脈導(dǎo)管口徑細(xì)，采用其引流可能出現(xiàn)堵塞，但絕大部分情況下都可使其再通。當(dāng)無胸腔積液引出時(shí)，需考慮引流管堵塞或其他情況，建議按以下步驟處理：(1)檢查導(dǎo)管的位置，導(dǎo)管是否脫出。(2)檢查導(dǎo)管的卡子及輸液袋的滑輪是否打開，引流管路是否扭曲、被壓。(3)檢查是否有輸液器的過濾網(wǎng)或其管路堵塞。當(dāng)胸腔積液中有懸浮物、壞死物時(shí)，可能堵塞管腔，堵塞的位置多為導(dǎo)管或輸液器的過濾網(wǎng)處。如果能順利向?qū)Ч芡迫肷睇}水并能抽出胸腔積液，考慮為過濾網(wǎng)處或輸液器的管路堵塞，予更換新的輸液器即可。(4)若排除輸液器堵塞，行彩超了解胸腔積液情況及導(dǎo)管與胸腔積液的位置關(guān)系。若導(dǎo)管位于胸腔積液內(nèi)，卻無法抽出胸腔積液也無法推注生理鹽水，懷疑導(dǎo)管堵塞，用注射器連接導(dǎo)管后推入生理鹽水或尿激酶溶液將導(dǎo)管內(nèi)堵塞物沖出，必要時(shí)可使用導(dǎo)絲疏通導(dǎo)管。若生理鹽水可被順利推入，但回抽時(shí)無液體抽出，可能是導(dǎo)管的側(cè)口被復(fù)張的肺和胸膜組織壓迫，或者引流管開口處無胸腔積液但其他位置仍有積液，可予調(diào)整導(dǎo)管方向，或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管改變其側(cè)孔的方向，或?qū)?dǎo)管拔出少許，重新讓其位于胸腔積液內(nèi)。調(diào)整導(dǎo)管應(yīng)在彩超下進(jìn)行以保證其有效性。若彩超見胸腔積液分隔導(dǎo)致積液無法引出，可予胸腔注入尿激酶，待分隔被破壞后繼續(xù)引流。若彩超提示胸腔積液量已很少，可保留導(dǎo)管觀察2 d，如胸腔積液量未增加可予拔除導(dǎo)管。若導(dǎo)管安置處胸腔積液量較多，采用導(dǎo)絲疏通等方法均無法讓其再通，須重新行微創(chuàng)胸腔引流術(shù)。

綜上所述，無論是療效還是安全性，微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)均優(yōu)于胸腔穿刺術(shù)，其操作簡便，在基層醫(yī)院也能開展，值得大力推廣。

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