趙 甦，崔衛(wèi)東，郜 宇，宋偉華

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450052)

術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)又稱為快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，這一理念是由丹麥外科醫(yī)師Wilmore和Kehlet于2001年首先提出的，指臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、患者親屬和社會工作者等有效溝通、積極配合，通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，運(yùn)用一系列多學(xué)科綜合措施，達(dá)到加快擇期手術(shù)患者恢復(fù)、減少并發(fā)癥、降低死亡率及縮短住院時(shí)間早期出院的目的[1]。包括快速通道麻醉(FTA)、微創(chuàng)技術(shù)(MIS)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及先進(jìn)、系統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理等，其中MIS是其核心內(nèi)容。由于需要多學(xué)科協(xié)調(diào)配合統(tǒng)一運(yùn)作，國內(nèi)目前僅有部分大型醫(yī)院開展。隨著我國加快步入老齡化社會及手術(shù)技術(shù)的提高，外科收治的老年患者也日益增多，這一群體具有心理顧慮多、合并基礎(chǔ)疾病多、臟器儲備功能差、麻醉手術(shù)耐受差、大手術(shù)后恢復(fù)緩慢、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[2]，因此更適合在治療中貫徹ERAS理念。我院肝膽胰腺外科根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)及技術(shù)優(yōu)勢做了有益的嘗試，在老年腹腔鏡手術(shù)患者中運(yùn)用ERAS收到了良好的社會效益。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇適合行腹腔鏡手術(shù)的老年(≥65周歲)良性疾病患者，手術(shù)方式包括：腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)、腹腔鏡肝血管瘤射頻消融術(shù)、腹腔鏡肝良性腫瘤剔除、腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡腸粘連松解術(shù)；心、肺、肝、腎、腦等重要器官功能基本正?；蜉p微功能異常(合并2～3種慢性疾病)，請相關(guān)科室會診、藥物治療后緩解或經(jīng)藥物控制良好，可以耐受手術(shù)者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重感染及營養(yǎng)不良、凝血功能障礙等不可耐受手術(shù)者。本研究已按此標(biāo)準(zhǔn)排除術(shù)前嚴(yán)重凝血功能異常1例、重度感染1例。

1.3 研究對象 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共選取2014年12月至2016年12月在本院肝膽胰腺外科由同一診療組承擔(dān)的82例患者。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)(對照組)37例，其中：男15例，女22例；年齡65～85歲，中位數(shù)年齡78歲。ERAS策略行腹腔鏡手術(shù)(觀察組)45例，其中：男20例，女25例；年齡65～90歲，中位數(shù)年齡76歲。2組患者的性別、年齡等一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 住院后首先明確診斷，完善術(shù)前檢查，治療基礎(chǔ)疾病，確定手術(shù)方案；入院當(dāng)天即開始行術(shù)前準(zhǔn)備；Ⅱ類以上切口手術(shù)開始前30 min均預(yù)防性使用抗生素。觀察組采用ERAS策略措施，包括快速通道麻醉(FTA)，微創(chuàng)技術(shù)(MIS)，最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及系統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理等。對照組采用傳統(tǒng)方法處理。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛目測類比評分(VAS)、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、總住院天數(shù)及住院總費(fèi)用。

1.6 出院標(biāo)準(zhǔn) 飲食、排氣恢復(fù)，獨(dú)立下床活動(dòng)，生活自理，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，患者及家屬同意出院。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者圍手術(shù)期情況見表1。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院總費(fèi)用比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而術(shù)后疼痛、術(shù)后下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)及總住院天數(shù)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者圍手術(shù)期情況比較

3 討 論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本研究個(gè)例均由術(shù)者、麻醉醫(yī)師和內(nèi)科相關(guān)專業(yè)醫(yī)師在術(shù)前共同討論，控制合并的慢性疾病，將老年患者身體耐受情況與腔鏡手術(shù)的方式相結(jié)合，綜合評判手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，確定手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案。同時(shí)根據(jù)老年病人的自身特點(diǎn)，進(jìn)行充分的術(shù)前教育及適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，使患者充分掌握所患疾病知識，有利于緩解壓力、穩(wěn)定情緒，在圍術(shù)期積極配合，進(jìn)而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

ERAS提倡術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛。手術(shù)的疼痛幾乎無可避免，術(shù)后疼痛降低了患者活動(dòng)耐力[3]，延緩胃腸功能的恢復(fù)，老年患者更易產(chǎn)生抑郁、沮喪等負(fù)面情緒，降低食欲和影響睡眠，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。本研究觀察組依患者情況術(shù)前1～2 d常規(guī)使用酮咯酸氨丁三醇注射液(永信藥業(yè)工業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL：30 mg，商品名科多)靜脈注射[4]，術(shù)后第1天疼痛發(fā)生率和VAS評分均明顯優(yōu)于對照組患者，表明老年患者腹腔鏡手術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛有助于緩解術(shù)后疼痛程度，有利于患者術(shù)后加大活動(dòng)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

過早地禁食、禁飲及留置胃管、尿管會增加老年患者的痛苦及不適，對手術(shù)產(chǎn)生抵觸情緒，本研究囑患者少食多餐，進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低脂低鹽飲食，有條件者可于術(shù)前3～5 d院外口服乳清蛋白(紐特舒瑪，Nutrasumma)，術(shù)前6 h禁食固體食物[5]，男性患者術(shù)前一晚預(yù)防性使用坦索羅辛膠囊1粒，常規(guī)不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，不留置胃管、尿管。采用口服乳果糖或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑(舒泰神生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，商品名舒泰清)的方法達(dá)到緩瀉的目的，減少因腸道準(zhǔn)備引起的不適及術(shù)后腸脹氣。如術(shù)中需要留置胃管，手術(shù)結(jié)束即應(yīng)拔除，或留置不超過24 h早期拔除，通過這些措施能提高患者舒適度，降低低血糖及術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組無尿潴留、胃功能恢復(fù)障礙等并發(fā)癥發(fā)生，且排氣時(shí)間較對照組明顯縮短。

3.2 麻醉及術(shù)中操作 良好的麻醉、術(shù)中術(shù)者與麻醉醫(yī)師的默契協(xié)作是手術(shù)成功的保障。采用起效快、作用時(shí)間短的麻醉藥，精確控制麻醉藥用量，避免使用對原有疾病產(chǎn)生不良影響的藥物。充分松弛腹肌，暴露術(shù)野，氣腹機(jī)流量不宜過大，以<6 L/min為宜。在不影響手術(shù)操作的前提下，氣腹壓控制在<1.3 kPa的較低水平可以避免血壓波動(dòng)和對老年患者呼吸循環(huán)功能的影響，手術(shù)即將結(jié)束時(shí)提高室溫，使用保溫毯和保溫被，可加快麻醉藥代謝，促進(jìn)患者蘇醒，減少術(shù)后惡心、嘔吐和腸麻痹的發(fā)生。

手術(shù)醫(yī)師應(yīng)努力提高腔鏡手術(shù)技術(shù)，精細(xì)手術(shù)操作，以減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血，降低術(shù)后留置引流管可能，也能加快特別是老年患者的術(shù)后恢復(fù)。對于診斷存疑的病例，可先行探查，進(jìn)一步明確診斷，避免盲目手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低漏診率和誤診率[6]。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是ERAS中的重要環(huán)節(jié)，與術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛配合，接近或達(dá)到“無痛”有利于老年患者早期活動(dòng)。目前，我院對術(shù)后患者均采用靜脈止痛泵麻醉鎮(zhèn)痛，持續(xù)使用48 h，顯著減少了患者疼痛感且明顯減少了腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

首次排氣、排便時(shí)間是術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的主要評價(jià)指標(biāo)[8]，有研究表明過量輸液會加重心臟的負(fù)荷，增加毛細(xì)血管的滲透性，引起組織水腫、術(shù)后臟器功能障礙，更可能加重腸麻痹的發(fā)生[9]。本研究觀察組在限制液體量的同時(shí)，積極控制患者術(shù)后早期惡心、嘔吐及不適；長時(shí)間臥床也不利于胃腸道功能的恢復(fù)，增加老年病人肺部并發(fā)癥及血栓的發(fā)生率，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，及早進(jìn)食，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)；同時(shí)盡早拔出各種引流管以利于患者術(shù)后快速康復(fù)[10]。這些措施使觀察組住院時(shí)間較對照組顯著縮短。

老年患者常伴有肥胖、高血壓、糖尿病的危險(xiǎn)因素，或者血管硬化甚至既往有靜脈血栓病史，應(yīng)用阿司匹林口服、靜推前列地爾注射液(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL：5 μg，商品名力邦喜通)等藥物治療以預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生[11]。

本研究對比2組患者術(shù)后的胃腸功能發(fā)現(xiàn)，觀察組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間和排氣、排便時(shí)間明顯短于對照組患者，表明采用ERAS策略手術(shù)療效更好，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。

4 結(jié) 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展表明，醫(yī)學(xué)的突破性進(jìn)展有賴于與其他學(xué)科的交叉與結(jié)合；21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將更重視“環(huán)境-社會-心理-工程-生物”醫(yī)學(xué)模式，更加重視整體醫(yī)學(xué)觀和有關(guān)復(fù)雜系統(tǒng)的研究。ERAS正是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用的典型范例，特別是對于老年患者，通過一系列行之有效的圍手術(shù)期管理，可減少患者的痛苦，在未顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，顯著縮短術(shù)后患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)且不明顯增加住院費(fèi)用。因此，ERAS在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善患者就醫(yī)滿意度、緩解緊張醫(yī)患關(guān)系方面具有良好的有效性和可行性。這一符合我國國情的新理念亟待獲得更廣泛的認(rèn)同和醫(yī)療系統(tǒng)的進(jìn)一步推廣。

[1]WILMORE D W， KEHLET H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ， 2001， 322(7284)： 473-476.

[2]KEHLET H. Fast-track colorectal surgery[J]. Lancet， 2008， 371(9615)： 791-793.

[3]劉輝.肝膽外科擇期手術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生情況及影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(21)：2504-2505， 2508.

[4]SCHLACHTA C M， BURPEE S E，F(xiàn)ERNANDEZ C， et al. Optimizing recovery after laparoscopic colon surgery (ORAL-CS)[J]. Surgical Endoscopy，2007，21 (12) ：2212-2219.

[5]ERIKSSON L， SANDIN R， STUART P， et al. Fasting guidelines in different countries[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 1996， 40(8P2)： 971-974.

[6]徐洋.高齡膽結(jié)石患者給予普外常規(guī)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)療效比較[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26(3)：327-328.

[7]MARRET E， REMY C， BONNET F， et al. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery[J]. British Journal of Surgery， 2007， 94(6)： 665-673.

[8]BARLOW R， PRICE P， REID T D， et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection[J]. Clin Nutr， 2011， 30(5)： 560-566.

[9]陳志強(qiáng)，曹立幸.圍手術(shù)期術(shù)后胃腸功能評價(jià)的研究現(xiàn)狀與展望[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(6)：727-731.

[10]JAKOBSEN D H， SONNE E， ANDREASEN J， et al. Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care[J]. Colorectal Disease， 2006， 8(8)： 683-687.

[11]崔崢，任崇明，李龍，等.前列地爾預(yù)防斷流術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40(2)：107-109.