吳利明

(焦作市溫縣人民醫(yī)院普外科，河南 焦作 454850)

深靜脈血栓形成是惡性腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，存在較高的死亡率。主要的致病機理是下肢深靜脈血栓發(fā)生脫落，導致肺栓塞進而發(fā)生心源性休克。有報道顯示結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓率約20%。了解下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險因素，可以進一步幫助胃腸外科醫(yī)師預防和治療結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生的下肢深靜脈血栓。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下肢深靜脈血栓的診斷標準為患者存在下肢腫脹、下肢皮溫增高、活動受限等臨床表現(xiàn)。同時下肢血管彩超顯示下肢深靜脈存在局部充盈缺損或完全堵塞。2006年1月至2016年12月，我院共完成結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)612例，將術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者111例作為觀察組，其中：男80例，女31例；平均年齡59.7歲；血栓發(fā)生部位右下肢32例，左下肢59例，雙下肢20例；發(fā)生肺栓塞患者2例；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期89例，Ⅲ期22例；術(shù)后持續(xù)臥床時間>2 d者93例，≤2 d者18例。將同期未發(fā)生下肢深靜脈血栓的501例患者作為對照組，其中：男342例，女159例；平均年齡60.2歲；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期413例，Ⅲ期88例；術(shù)后持續(xù)臥床時間>2 d者341例，≤2 d者160例。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，選取患者的年齡、性別、臨床分期、并發(fā)癥、輸血史、手術(shù)時間等。將發(fā)生下肢深靜脈血栓者設為觀察組，將未發(fā)生結(jié)腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓的患者設為對照組，對于所選取因素的資料應用SPSS 16.0軟件分析，采用χ2檢驗進行單因素分析，然后進行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、輔助放化療、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等因素不是結(jié)腸癌術(shù)后的危險因素(P>0.05)。合并感染、輸血史、手術(shù)時間>3 h等因素是結(jié)腸癌術(shù)后的危險因素(P<0.01)。Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時間>3 h、術(shù)后持續(xù)臥床時間>2 d、合并感染、存在輸血史、術(shù)前輔助化療是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓發(fā)病的獨立危險因素。結(jié)果詳見表1～3。

表1 患者治療過程中單危險因素分析

表2 患者并發(fā)癥中的單因素分析

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成是結(jié)腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，同時在結(jié)腸癌發(fā)生、發(fā)展的過程中也容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。美國一項關(guān)于惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的流行病學研究提示本病的發(fā)病率在7/10 000～11/10 000[1]。我國無此方面的流行病學研究。Srensen等[2]研究顯示結(jié)腸癌等疾病發(fā)生下肢深靜脈血栓，會降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的生存時間，結(jié)腸癌患者發(fā)生下肢深靜脈血栓后其預后差，臨床生存期縮短。

經(jīng)典的血管外科學理論認為下肢深靜脈發(fā)生血栓包括以下因素：循環(huán)血流變慢，血管內(nèi)皮受損，血液的凝固性提高。結(jié)腸癌患者發(fā)生下肢深靜脈血栓是多種因素共同作用的結(jié)果。結(jié)腸癌主要見于中老年患者，這一人群中的血管功能不同程度地發(fā)生了退化，部分患者的血管壁內(nèi)膜不完整，這也是結(jié)腸癌患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的常見原因之一。結(jié)腸癌患者術(shù)后長時間臥床，下肢靜脈回流的速度減慢，是下肢深靜脈血栓的形成的危險因素之一。對于中老年人群來說，結(jié)腸癌根治術(shù)無疑是一個較大的創(chuàng)傷，人體對創(chuàng)傷產(chǎn)生應激，進而出現(xiàn)血液高凝，也是下肢深靜脈血栓形成的危險因素。同時結(jié)腸癌瘤體釋放的一些腫瘤因子也可以改變患者的血液凝固性，導致下肢深靜脈血栓的形成。有研究認為患者的年齡、患者的體質(zhì)量等因素也是致病因素之一，但本研究顯示結(jié)腸癌患者的性別、年齡及臨床分期不是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素，這些因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中可能是促成因素等。當然本研究納入的病例相對較少，無法進行更深層次的分析。具體的機理、作用還需要更深層次的研究來說明。

本研究顯示，在結(jié)腸癌的治療過程中，接受術(shù)前輔助化療和輸血史是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素。在術(shù)前輔助化療的過程中，化療藥物直接損傷血管內(nèi)皮，導致血液的流動性發(fā)生改變。同時化療藥物也改變著患者血液的凝固性。有研究顯示：接受過輸血治療的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率為7.2%，而沒接受該治療的患者其發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率為3.8%[3]?？赡艿臋C理是：當前輸血的成分主要是庫存血，其在加工處理過程中會形成一定數(shù)量的凝血塊和血細胞碎片，這些凝血塊和碎片可誘發(fā)下肢深靜脈血栓的形成[4]。所以，我們在臨床工作中，需要嚴格把握輸血指征，以期降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本研究顯示手術(shù)時間超過3 h是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素。有研究顯示結(jié)腸癌根治術(shù)時間超過3 h的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率為62.5%，出現(xiàn)該種情況，一方面是由于患者在手術(shù)臺上的特殊狀態(tài)，導致其下肢血流緩慢；另一方面在腹腔鏡手術(shù)中，腹腔內(nèi)較高的壓力影響了下肢靜脈的回流也是本病發(fā)生的原因。

本研究尚顯示在結(jié)腸癌患者的并發(fā)癥中，并發(fā)感染和髙脂血癥是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素。Khorana等[3]研究顯示，感染是下肢深靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素。另一項研究也顯示感染會增加高齡患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的概率[4]。可能的原因是在并發(fā)感染的患者中，大量炎性物質(zhì)的釋放，導致血液的血流狀態(tài)發(fā)生改變，這些物質(zhì)激活單核細胞和瘤體細胞，導致靜脈內(nèi)血栓的形成[5]。所以我們在結(jié)腸癌患者行抗感染治療的同時也要密切注意其血流狀態(tài)。與沒有高脂血癥的患者相比較，髙脂血癥的患者血流速度明顯減慢，血流動力學改變也比較明顯，同時高血脂也會影響患者血管內(nèi)皮的完整性，進而導致下肢深靜脈血栓的形成。有研究認為糖尿病、高血壓等疾病也是結(jié)腸癌患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素[6]，本研究得出的結(jié)論與之不同，考慮一方面是由于各個研究納入的人群的個體差異較大造成，同時一些混雜因素的存在比如患者術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)、是否存在補液不足等也會影響各個研究的結(jié)論。

既往有研究顯示患者的年齡、性別是結(jié)腸癌患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素。本研究得出的結(jié)論與之不同。經(jīng)典的理論認為血栓形成的3個因素包括血液凝固性改變、血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷。部分高齡患者雖然血液凝固性有變化、血流速度有減慢，但并非都是年齡因素造成，其中存在的混雜因素較多，如長期服用的藥物、生活及行為方式的改變，年齡因素有可能是血栓形成過程中的促成因素。關(guān)于性別因素，既往有研究認為女性患者由于雌激素的保護作用，其發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性相對男性較小。目前流行病學研究提示結(jié)腸癌患者多見于中老年人群，所以本研究認為在這個群體中的女性患者雌激素水平勢必有所下降，尤其是絕經(jīng)后的患者，這部分患者雌激素所起到的保護作用的效果尚待商榷，所以性別因素是否為血栓形成的危險因素，尚存在一定的爭議。關(guān)于患者的臨床分期，本研究認為罹患惡性腫瘤是發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素，臨床分期較晚的患者中，其癌灶所釋放的腫瘤釋放因子增多，但這些因子是如何導致血栓形成的，是否與腫瘤釋放因子釋放量有相關(guān)性，目前尚不明確，須進一步研究來證實。

綜合上述分析，我們認為結(jié)腸癌患者術(shù)后下肢不應長期處于靜止狀態(tài)，適當?shù)南轮粍舆\動是相當必要的。在術(shù)后化療的過程中，要檢測患者的凝血功能，同時也要嚴格把握輸血指征。結(jié)腸癌根治性手術(shù)應當由技能嫻熟的術(shù)者來完成，以縮短手術(shù)時間，尤其在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中，勉力完成腹腔鏡手術(shù)，會給患者造成不良的后果，與微創(chuàng)的理念相左?？垢腥镜戎委煹耐瑫r也很有必要檢測凝血系統(tǒng)，控制患者的相關(guān)危險因素以預防下肢深靜脈血栓的形成。

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