都雪朝， 孫朋濤， 潘振宇， 閆玉昌， 韓曉風(fēng)， 趙媛

結(jié)直腸癌是我國(guó)消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在女性中居第三位，在男性中居第五位[1]。為了增加保肛幾率、降低局部復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)無(wú)病生存期，低位直腸癌、T3、T4期或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)前需常規(guī)行新輔助放化療[2-3]。盡管MRI對(duì)新輔助治療前直腸癌的T分期符合率平均可達(dá)85%[4]，但其對(duì)新輔助治療后直腸癌的T分期符合率平均僅為52%[5]。新輔助治療后，病灶會(huì)發(fā)生多種病理變化，如腫瘤組織纖維化、黏液變以及病灶周圍系膜內(nèi)纖維索條增生等[6]。本文通過(guò)圖例闡明直腸癌新輔助治療后各病理變化在MR圖像上的信號(hào)特點(diǎn)及其與殘余癌灶的信號(hào)差異，旨在幫助放射科醫(yī)師提高直腸癌新輔助治療后T分期的準(zhǔn)確性。

腫瘤纖維化

纖維化是新輔助治療后最常見的病理學(xué)變化，幾乎見于所有患者[5]，其為放化療損傷腫瘤組織后，為了保持腸壁完整性，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生修復(fù)而發(fā)生的病理改變。纖維化在MRI圖像上呈等T1、短T2信號(hào)， DWI及ADC圖像均呈等或低信號(hào)，與固有肌層相似，通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬、窗位，較易與癌腫(多呈等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI圖像上呈高信號(hào)，ADC圖像上呈低信號(hào))區(qū)分(圖1)。但由于新輔助治療后殘余癌細(xì)胞活性降低，并夾雜不同程度的纖維化，T2及DWI信號(hào)較治療前均降低，臨床經(jīng)驗(yàn)不足者難以將其與纖維化區(qū)分。此外，當(dāng)殘余癌灶較小而包埋于大量纖維組織內(nèi)時(shí)，MRI圖像上往往很難發(fā)現(xiàn)(圖2)。

黏液變

黏液變病理上表現(xiàn)為無(wú)結(jié)構(gòu)液體樣成分，非粘液細(xì)胞腺癌黏液變表現(xiàn)為原等T1、稍高T2信號(hào)的腫瘤內(nèi)出現(xiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI圖像上呈等或稍高信號(hào)，ADC圖像上呈高信號(hào)(圖3)。由于T2穿透效應(yīng)的存在，黏液變周圍無(wú)癌細(xì)胞組織DWI上也可表現(xiàn)為稍高信號(hào)，易與殘余癌灶混淆，此時(shí)ADC圖有助于兩者的鑒別。黏液成分在ADC圖上呈稍高信號(hào)，殘余癌灶在ADC圖上呈低信號(hào)。當(dāng)黏液成分較多，殘余癌灶較少時(shí)，ADC圖像上癌灶低信號(hào)會(huì)被掩蓋，很容易分期不足，這是粘液腺癌新輔助治療后分期不足的重要原因。

反應(yīng)性纖維索條增生

腫瘤周圍系膜內(nèi)的纖維索條表現(xiàn)為指向癌腫方向的等T1、短T2線樣影，主要由嗜酸性粒細(xì)胞和/或淋巴細(xì)胞引起的炎性浸潤(rùn)或增生的血管所組成[7]。一般而言，增生的纖維索條邊緣較光滑，T2信號(hào)較低，且DWI上無(wú)異常高信號(hào)，而癌性索條影邊緣多較毛糙，T2信號(hào)類似腸壁內(nèi)癌灶，較纖維索條稍高，且DWI上呈高信號(hào)。細(xì)、長(zhǎng)的纖維索條影與腫瘤組織較易鑒別，而粗、短的纖維索條影則是導(dǎo)致錯(cuò)誤分期的常見原因之一。由于直腸腺癌對(duì)放化療比較敏感，因此如果治療后直腸系膜內(nèi)出現(xiàn)新增的索條影，且DWI上未見明顯高信號(hào)，則可以診斷為纖維索條增生(圖4)；但若治療前直腸系膜內(nèi)即有癌灶線樣浸潤(rùn)，則治療后需仔細(xì)觀察纖維索條內(nèi)是否有癌灶殘留。研究表明，腫瘤周圍炎性反應(yīng)性增生或血管病變也可強(qiáng)化，這進(jìn)一步加大了新輔助治療后T分期的難度[6]。

正常腸壁炎性水腫

直腸癌多為環(huán)腔或半環(huán)腔生長(zhǎng)，從而引起管腔狹(箭)。圖4 男，32歲，直腸癌，新輔助治療后，出現(xiàn)反應(yīng)性纖維索條增生。a) 治療前橫軸面T2WI示直腸約截石位11～6點(diǎn)方向腸壁不均勻增厚，呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)影； b) 治療前橫軸面DWI示病灶呈高信號(hào)； c) 治療后橫軸面T2WI示病灶所在腸壁變薄，新見周圍系膜內(nèi)多發(fā)細(xì)、長(zhǎng)的線樣T2低信號(hào)影(箭)，邊緣光滑； d) 治療后橫軸面DWI示相應(yīng)區(qū)域DWI呈等信號(hào)。

癌灶呈稍高信號(hào)(短箭)。 圖2 男，53歲，直腸癌新輔助治療后，MR診斷為ymrT0期，病理診斷為ypT2期。a) 橫軸面T2WI平掃示直腸右、后壁呈低信號(hào)(箭)，漿膜面毛糙； b) 橫軸面DWI示病灶呈等信號(hào)(箭)，腔內(nèi)弧形高信號(hào)為T2穿透效應(yīng)； c) 鏡下見直腸肌層內(nèi)大量纖維組織增生，伴少許癌細(xì)胞殘留(箭)。

圖1 男，42歲，直腸癌新輔助治療后，MRI診斷為ymrT3期，病理診斷為ypT3期。a) 橫軸面T2WI示直腸左前壁不均勻等/低信號(hào)，漿膜面毛糙，低信號(hào)區(qū)為纖維化(長(zhǎng)箭)，等信號(hào)區(qū)為殘余癌灶(短箭)； b) 橫軸面DWI示病灶呈低/稍高信號(hào)，纖維化區(qū)呈低信號(hào)(長(zhǎng)箭)，殘余

圖3 男，76歲，直腸癌新輔助治療后，出現(xiàn)黏液變。a) 橫軸面T1WI示腸壁截石位約5點(diǎn)方向可見一類圓形低信號(hào)影(箭)； b) 橫軸面T2WI示病灶呈高信號(hào)(箭)； c) 橫軸面DWI示病灶呈等信號(hào)(箭)； d) 橫軸面ADC示病灶呈高信號(hào)

圖5 男，55歲，直腸癌，新輔助治療后，正常腸壁出現(xiàn)水腫。a) 治療前橫軸面T2WI示病灶位于直腸左前壁(箭)，呈稍高信號(hào)，侵犯周圍系膜； b) 治療前橫軸面DWI示病灶呈高信號(hào)(箭)； c) 治療后橫軸面T2WI示病灶縮小，其所在腸壁變薄，鄰近腸壁黏膜下層增厚(箭)，腸壁層次結(jié)構(gòu)顯示清晰； d) 治療后橫軸面DWI示水腫的腸壁未見異常高信號(hào)。

窄。放化療后，由于腫瘤組織壞死、纖維化，病灶所在腸壁會(huì)變薄、形成潰瘍；鄰近正常腸壁因放療影響會(huì)增厚、水腫，經(jīng)驗(yàn)不足者容易將水腫的腸壁誤認(rèn)為腫瘤，即假腫瘤征(圖5)。因此，為了提高診斷準(zhǔn)確性，評(píng)估新輔助治療后病灶時(shí)需與治療前圖像進(jìn)行對(duì)照。不同于癌性病灶，水腫的腸壁層次結(jié)構(gòu)完整，T2WI上能清晰地觀察到腸壁三層結(jié)構(gòu)的正常信號(hào)，由內(nèi)向外依次為：黏膜層(低信號(hào)影)、黏膜下層(高信號(hào)影)和肌層(低信號(hào)影)。

肖毅等[8]研究表明，直腸癌新輔助治療后MRI診斷為T0期者，約57%分期不足，因此，盡管有文獻(xiàn)報(bào)道[9]臨床完全緩解者可暫不手術(shù)、密切觀察，但由于術(shù)前檢查T分期準(zhǔn)確性欠佳，無(wú)論新輔助治療后臨床分期如何，目前臨床仍多積極地進(jìn)行根治性手術(shù)治療。為了給臨床提供可靠的個(gè)體化治療依據(jù)，最大化患者在術(shù)前放化療中的收益，放射科醫(yī)師需熟知上述直腸癌治療后病理變化及其與殘余癌灶的區(qū)別，提高新輔助治療后再分期的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在評(píng)估直腸癌放化療后T分期時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：①M(fèi)R圖像上未見到腫瘤組織，即診斷為ymrT0者，存在一定的假陰性，少量的殘余癌灶在MR圖像上不易被發(fā)現(xiàn)；②由于T2穿透效應(yīng)的存在，直腸腺癌治療后黏液變可導(dǎo)致過(guò)度分期，ADC圖有助于鑒別診斷； ③對(duì)自腸壁向直腸系膜內(nèi)延伸的索條影進(jìn)行定性時(shí)，需與治療前病灶進(jìn)行對(duì)照，如為新增索條影，且DWI上未見高信號(hào)，則為系膜內(nèi)纖維索條增生；④放療容易引起正常腸壁水腫，MR圖像上表現(xiàn)為“假腫瘤征”，診斷時(shí)需對(duì)照治療前圖像，并觀察腸壁層次結(jié)構(gòu)是否完整。

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