藍(lán)巧清， 龍莉玲， 史波， 黃福靈， 鄧可妹

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，因腫瘤位置的特殊性，患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，發(fā)生率高達(dá)40%[1]。在過去的研究中[2]，營養(yǎng)被認(rèn)為是胃癌患者重要的危險(xiǎn)因素之一，尤其是營養(yǎng)不良的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高。有關(guān)營養(yǎng)狀態(tài)的評價(jià)，目前已有較多的評價(jià)工具，如體重指數(shù)、主觀全面評定、微型營養(yǎng)評估等，但國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，仍缺乏能夠?qū)颊郀I養(yǎng)狀態(tài)與疾病結(jié)局相關(guān)性問題作出提示的指標(biāo)或工具[3-4]。近年隨著人體組成概念的發(fā)展，人體組成分析逐漸成為營養(yǎng)監(jiān)測的一個(gè)重要指標(biāo)[5]，在一定程度上反映機(jī)體的健康水平和營養(yǎng)狀態(tài)。人體不同的組成是機(jī)體形態(tài)和功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，目前在區(qū)域性人體脂肪組織定量上CT提供了"金標(biāo)準(zhǔn)"[6]，但將腫瘤患者腹部脂肪進(jìn)行CT定量，并與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)的報(bào)道較少。本研究主要采用CT在選擇的層面測量腹部脂肪面積，探討胃癌患者腹部脂肪面積與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系，研究營養(yǎng)狀態(tài)對患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響。

圖1 a) 綠色為TFA； b) 綠色為VAF； c) 脂肪衰減范圍調(diào)節(jié)曲線(-190～-30HU)； d) L4/5 椎間隙中線或平肚臍水平定位像。

材料與方法

1.病例資料

搜集2011年9月-2015年5月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科住院經(jīng)病理證實(shí)為胃癌并行胃癌根治性手術(shù)的131例患者的病例資料，包括患者的性別、年齡、身高、體重、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前淋巴細(xì)胞、術(shù)前白蛋白、術(shù)前前白蛋白、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤直徑及TNM分期。其中，男106例，女25例，年齡25～88歲，中位年齡56歲。進(jìn)行全胃切除32例，胃大部分切除99例。腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期94例，Ⅳ期12例。BMI<25的117例，BMI≥25的14例。根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)評分檢測胃癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組63例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組68例。術(shù)后并發(fā)癥56例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，術(shù)前進(jìn)行全腹CT檢查，根據(jù)身高、體重計(jì)算BMI；②術(shù)前未經(jīng)抗腫瘤治療；③入院后行經(jīng)腹胃癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為胃癌；④無糖尿病、甲亢、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能不全和其他代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期腫瘤，行姑息性手術(shù)者；②行腹腔鏡胃癌根治術(shù)者；③無法完成術(shù)前營養(yǎng)評價(jià)(NRS 2002評分)的患者。

2.方法與觀察指標(biāo)

入院時(shí)，通過詢問病史、常規(guī)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等多種途徑，了解患者近期體重變化、營養(yǎng)攝入、影響營養(yǎng)的相關(guān)癥狀、活動(dòng)及功能等情況，根據(jù)NRS 2002評分將患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分組。NRS 2002評分主要包括3個(gè)方面：①疾病嚴(yán)重程度評分(應(yīng)激代謝)：范圍0～3分，對于胃腸道腫瘤患者此項(xiàng)評分最低為1分；②營養(yǎng)狀態(tài)受損程度：范圍0～3分，主要根據(jù)體重指數(shù)、近期飲食和體重變化進(jìn)行評分；③年齡因素：年齡≥70歲為1分。總分為三項(xiàng)評分之和，≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

全部患者均于術(shù)前行全腹CT檢查，采用Siemens Somatom Definition Flash CT機(jī)?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從右側(cè)膈肌上緣至恥骨聯(lián)合下緣，進(jìn)行連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，有效毫安秒190 mAs，螺距0.8，X線球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r，重建函數(shù)B20f smooth，重建層厚及層間距均為2 mm，矩陣512×512。

掃描結(jié)束將重建圖像傳至GE 64排螺旋CT的AW4.3后處理工作站，將圖像定位至L4/5椎間隙中線或平肚臍水平，啟動(dòng)“X-Sect”模式，沿腹部皮膚輪廓畫出總的區(qū)域，再沿腹壁肌肉組織內(nèi)緣畫出腹腔內(nèi)的區(qū)域，調(diào)節(jié)脂肪衰減范圍(-190～-30 HU)，著色部分即為脂肪區(qū)(圖1)，再由計(jì)算機(jī)分別對相應(yīng)脂肪區(qū)全部象素面積作定量計(jì)算，得出相應(yīng)的數(shù)值，即腹部總體脂肪面積(total fat area，TFA)及內(nèi)臟脂肪面積(vsceral fat area，VFA)，TFA減去VFA即為腹部皮下脂肪面積(subcutaneous fat area，SFA)。

3.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

患者術(shù)后出院前由研究人員記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。常見的術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺部感染、切口感染或裂開、腹腔感染、腸梗阻、腸吻合口漏、腸吻合口狹窄、術(shù)后出血或彌漫性血管內(nèi)出血、泌尿系感染、心臟并發(fā)癥、臟器功能不全和死亡等。本文術(shù)后存在并發(fā)癥的56例患者中：肺部感染23例，切口感染或裂開7例，腸梗阻1例，術(shù)后出血12例，腸吻合口漏5例，臟器功能不全5例，腹腔感染3例。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，多組樣本兩兩比較采用單因素方差分析或SNK檢驗(yàn)；采用Logistic多因素回歸分析評估各變量對胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料和胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況的關(guān)系

非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中VFA、SFA及TFA差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)，腹部脂肪含量越低者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越高。進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)性分析，NRS 2002評分與各指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)，其中VFA、SFA及TFA與NRS 2002評分具有較高的相關(guān)性(表2)。

表1 一般臨床資料與患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的單因素比較

表2 NRS 2002評分與各變量的相關(guān)性分析

2.VFA、SFA及TFA之間的差異性

采用單因素方差分析兩兩比較SNK檢驗(yàn)進(jìn)行VFA、SFA及TFA三組數(shù)值間的兩兩比較。檢驗(yàn)結(jié)果均為P<0.01，VFA、SFA及TFA數(shù)值間的兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 胃癌患者腹部不同脂肪面積的兩兩比較

3.胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的影響因素

根據(jù)并發(fā)癥的有無將患者分為有并發(fā)癥和無并發(fā)癥兩組，單因素分析結(jié)果表明，VFA、SFA及TFA在兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)，腹部脂肪含量越低者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。進(jìn)一步行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示：TFA與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，TFA及術(shù)前前白蛋白均為胃癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

表4 一般臨床資料與患者術(shù)后并發(fā)癥的單因素比較

表5 胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥影響因素的Logistic多因素回歸分析

討 論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，患者因胃腸道受損，營養(yǎng)不良發(fā)生率高于其他腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)[7]，胃癌患者圍手術(shù)期存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致患者手術(shù)耐受力降低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。早期的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對改善胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重大意義。

有關(guān)營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測，目前有多個(gè)工具可供選擇[8-10]，如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)、營養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition screening tool，MST)、患者主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)等。有研究報(bào)道[10]NRS 2002、PG-SGA可作為近似金標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)工具，但這些工具條目較多，臨床使用時(shí)較為繁瑣，額外增加了工作量。近年隨著人體組成概念的發(fā)展，人體組成逐漸成為營養(yǎng)監(jiān)測的重要指標(biāo)。吳國豪等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者脂肪代謝的變化在腫瘤發(fā)生的早期即已存在，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激進(jìn)一步加速體內(nèi)脂肪的分解和氧化。周巖冰等[12]研究表明胃癌患者人體組成變化顯著，營養(yǎng)不良者脂肪、瘦體組織減少更加嚴(yán)重。翟澤民等[13]研究顯示，營養(yǎng)不良的患者體脂肪量、體脂百分率較其他指標(biāo)下降更明顯。本研究主要以人體組成中的脂肪組織作為變量進(jìn)行相關(guān)研究。

測量人體脂肪的方法有多種[14-18]，如生物電阻抗法、雙能X線吸收測定法、CT與MRI等。1982年Borkan等[15]報(bào)告了第一份CT測量人體腹部脂肪組織含量及分布的材料，表明以臍水平進(jìn)行單次掃描及后處理可估計(jì)全腹脂肪分布。Rossner等[17]通過相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)CT法測量脂肪組織是相當(dāng)準(zhǔn)確的。該方法被公認(rèn)為區(qū)域性人體脂肪組織定量測定的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。隨著CT圖像后處理技術(shù)的發(fā)展，CT在胃癌診斷上的應(yīng)用也日益增多，值得在臨床上被廣泛推廣應(yīng)用[19]。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組VFA、SFA、TFA數(shù)值均低于非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，與翟澤民等[13]研究結(jié)果相似，說明營養(yǎng)不良更易導(dǎo)致人體脂肪組織的丟失。相關(guān)性分析顯示NRS 2002評分與各指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，說明人體脂肪含量越低，NRS 2002評分越高，患者營養(yǎng)狀況越差。其中VFA、SFA、TFA與NRS 2002評分均具有較高的相關(guān)性，表明NRS 2002評分越高，腹部脂肪含量下降越明顯。

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[20-22]，胃癌術(shù)后并發(fā)癥與多個(gè)因素有關(guān)，如年齡、腫瘤大小、營養(yǎng)不良、白蛋白等，但研究人體脂肪含量與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的文獻(xiàn)較少。王天寶等[20]研究表明營養(yǎng)不良患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥明顯增加。Kim等[21]研究表明體重過輕為術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示胃癌脂肪含量越低者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高，提示體重下降明顯、脂肪組織含量過少的胃癌患者，營養(yǎng)狀況越差，圍手術(shù)期越容易存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者手術(shù)耐受能力降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，與前人研究結(jié)果相似。而Takeuchi等[22]研究卻顯示VFA含量越高胃癌術(shù)后吻合口漏及切口感染并發(fā)癥的發(fā)生率越高，其原因在于此研究主要著眼于一些肥胖患者，過度的內(nèi)臟脂肪堆積導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜度增大、術(shù)區(qū)吻合存在困難，同時(shí)合并代謝性疾病(如糖尿病等)的患者，體內(nèi)代謝作用也可導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪堆積及術(shù)后感染的發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示TFA為胃癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TFA越低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高，與Takeuchi等研究結(jié)果不相符，原因在于本研究排除了合并代謝性疾病的胃癌患者，主要關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況，由于腫瘤本身引起的高代謝及組織分解，患者體重普遍降低，總體脂肪組織消耗，手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步降低總體脂肪組織含量，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率高，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。通過VFA、SFA及TFA兩兩間的差異性分析顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明VFA、SFA與TFA對患者的影響不同，在疾病的發(fā)展過程中，三者的比例也存在差異，這可能與VFA和SFA的分布不同及具有不同的細(xì)胞成分、代謝特征等有關(guān)[23]，但具體機(jī)制尚未完全闡明，尚需進(jìn)一步研究。總的來說，從營養(yǎng)方面考慮，TFA對預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有參考價(jià)值。

綜上所述，采用CT人體脂肪測量法，具有密度分辨力高、定位、定量準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，測量方法簡便。本研究所測得的TFA是一項(xiàng)簡單有效的指標(biāo)，可作為營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)的一種補(bǔ)充與應(yīng)用。對于TFA值較低的患者，在術(shù)前給予必要的營養(yǎng)補(bǔ)充，不僅可以降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床上可以把TFA作為一個(gè)常規(guī)項(xiàng)目來記錄，用于患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，從而指導(dǎo)治療并將其作為影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的因素之一。但本研究樣本量較少，存在一定的抽樣誤差，結(jié)合以往的研究結(jié)果，提示脂肪含量過多或過少均對術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生影響，但本研究未能界定TFA的正常參考值范圍，值得進(jìn)一步研究。

[1] 曾深,卞曉潔,葛衛(wèi)紅.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃癌胃切除手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].藥學(xué)與臨床研究,2016,24(1):33-38.

[2] Choi WJ,Kim J.Nutritional care of gastric cancer patients with clinical outcomes and complications:a review[J].Clin Nutr Res,2016,5(2):65-78.

[3] Hamada Y.Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools[J].J Med Invest,2015,62(3-4):119-122.

[4] 馬純雪,徐曉瓊,黃仁微,等.胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查特點(diǎn)及其對術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(12):1902-1904.

[5] 高淑清,謝琪,劉方芳,等.惡性腫瘤患者的人體成分變化[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(35):4584-4586.

[6] Deurenberg P,Deurenberg-Yap M,Guricci S.Asians are different from caucasians and from each other in their body mass index/body fat per cent relationship[J].Obes Rev,2002,3(3):141-146.

[7] 苗長豐.胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況監(jiān)測指標(biāo)與手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)性研究[D].蘭州大學(xué),2014.

[8] Jones JM.The methodology of nutritional screening and assessment tools[J].J Hum Nutr Diet,2002,15(1):59-71.

[9] 郭加友,方立儉,郭嘉漪.預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與胃癌術(shù)后臨床特征及預(yù)后關(guān)系[J].中國腫瘤臨床,2015,42(2):100-104.

[10] Bauer J,Capra S,Ferguson M.Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer[J].Eur J Clin Nutr,2002,56(8):779-85.

[11] 吳國豪.重視惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良及防治[J].中國腫瘤臨床,2014,41(18):1145-1149.

[12] 周巖冰,張彩坤,陳棟,等.胃癌病人人體組成的初步觀察[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(5):286-289.

[13] 翟澤民,郭劍,張蓓蕾,等.消化道腫瘤患者術(shù)前PG-SGA評分與人體成分的相關(guān)性研究[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2016,3(2):114-117.

[14] Mazonakis M,Damilakis J.Computed tomography:what and how does it measure?[J].Eur J Radiol,2016,85(8):1499-1504.

[15] Borkan GA,Gerzof SG,Robbins AH,et al.Assessment of abdominal fat content by computed tomography[J].Am J Clin Nutr,1982,36(1):172-177.

[16] Braulio VB,Furtado VC,Silveira MD,et al.Comparison of body composition methods in overweight and obese Brazilian women[J].Arq Bras Endocrinol Metabol,2010,54(4):398-405.

[17] Deurenberg P,Deurenbergyap M,Guricci S.Asians are different from Caucasians and from each other in their body mass index/body fat per cent relationship.[J].Obes Rev,2002,3(3):141-146.

[18] 陸玉敏,黃仲奎,龍莉玲.人體脂肪含量及分布DEXA測量的可行性研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23(1):70-74.

[19] 韋章誠,吳家星,夏玉梅,等.MSCT在胃癌病理分期及診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2016,31(5):402-406.

[20] 王天寶,石漢平,麥碧珍,等.結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良評估及其與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究[J].中華腫瘤防治雜志,2012,19(14):1106-1108.

[21] Kim JM,Park JH,Jeong SH,et al.Relationship between low body mass index and morbidity after gastrectomy for gastric cancer[J].Ann Surg Treat Res,2016,90(4):207-212.

[22] Takeuchi M,Ishii K,Seki H,et al.Excessive visceral fat area as a risk factor for early postoperative complications of total gastrectomy for gastric cancer:a retrospective cohort study[J].BMC Surg,2016,16(1):54-60.

[23] 劉瓊,肖新華.皮下脂肪組織與內(nèi)臟脂肪組織[J].國際病理科學(xué)與臨床雜志,2013,33(6):544-547.