余琪，李琴，鄭萍，胥明，盧水蓉

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 內(nèi)鏡室，上海 200120）

小腸是人體消化道最長的器官，盤曲于腹腔內(nèi)，由幽門下端到回盲瓣，全長約5～7 m，約占整個消化道的3/4，是人體重要的消化場所。小腸疾病發(fā)病部位較深且具隱匿性，一直以來都缺乏特異性，且無有效的診治手段。雙氣囊電子小腸鏡（double-balloon endoscopy，DBE）于2003年在我國開始臨床應(yīng)用，其上下結(jié)合的方式基本上可以完成對整個消化道的無盲區(qū)檢查，且兼具活檢和治療作用[1-3]。近年來，在DBE基礎(chǔ)上又發(fā)展出了單氣囊電子小腸鏡（single-balloon endoscopy，SBE），臨床報道[4-6]其相對于DBE的操作更簡單。筆者所在醫(yī)院于2012年開始臨床應(yīng)用SBE，其臨床技術(shù)也日漸成熟，但尚缺乏關(guān)于DBE和SBE對小腸疾病診斷價值的數(shù)據(jù)，目前國內(nèi)相關(guān)報道也較少，為此筆者對最近兩年內(nèi)117例疑似小腸疾病的患者進(jìn)行DBE或SBE檢查，并對結(jié)果進(jìn)行分析，以期提高小腸疾病的診斷率和準(zhǔn)確率?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月-2016年8月在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科因疑似小腸疾病而就診的患者117例，包括不明原因的消化道出血51例、腹痛31例、腹瀉23例、其他12例（包括納差7例、消瘦2例、貧血1例、嘔吐2例）。采用回顧性研究方法，根據(jù)治療方法分為DBE組和SBE組。DBE組68例，男37例，女31例，年齡19～78歲，平均（42.45±7.33）歲，主訴不明原因的消化道出血29例、腹痛19例、腹瀉13例、其他7例；SBE組49例，男26例，女23例，年齡21～77歲，平均（43.17±7.29）歲，主訴不明原因的消化道出血22例、腹痛12例、腹瀉10例、其他5例。兩組年齡、性別和主訴病因情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 醫(yī)療器械

1.2.1 DBE日本富士能公司的EN-450P5/28型雙氣囊電子內(nèi)鏡，包括內(nèi)鏡、外套管、氣泵和主機(jī)四部分。內(nèi)鏡鏡身長200 cm，外徑8.5 mm，鉗道直徑2.2 mm，視角120°，外套管長140 cm，外徑12.2 mm，內(nèi)徑10.0 mm，氣囊充氣后直徑5 cm，氣囊壓力5.6～8.2 kPa。相關(guān)檢查采用配套的活檢鉗、注射針和圈套器等。

1.2.2 SBE日本奧林巴斯公司的SIF-Q260型單氣囊電子內(nèi)鏡，包括內(nèi)鏡、外套管、專用氣囊控制系統(tǒng)和主機(jī)EVIS Lucera系統(tǒng)。內(nèi)鏡鏡身長200 cm，外徑9.2 mm，鉗道直徑2.8 mm，視角140°，外套管長140 cm，外徑13.2 mm，內(nèi)徑11.0 mm，充氣后氣囊壓力7.0～7.5 kPa。以及配套的奧林巴斯FB-230U一次性活檢鉗和NM-200U-0423一次性注射針。

1.3 操作方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)行心電圖、凝血功能、胸部X線片和肝腎功能等檢查。經(jīng)口檢查者術(shù)前12 h禁食、術(shù)前4 h禁水；經(jīng)肛檢查者術(shù)前給予復(fù)方聚乙二醇溶液口服進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。兩組患者均給予丙泊酚靜脈麻醉，全程監(jiān)測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度等。進(jìn)鏡入路的選擇根據(jù)患者主訴和腹部CT、鋇餐和膠囊內(nèi)鏡等確定，對于黑便和懷疑上半段病變的采用經(jīng)口檢查，對于血便和懷疑中下段病變的采用經(jīng)肛檢查。內(nèi)鏡插入深度的判定根據(jù)2010年LI等[7]報道的方法，依據(jù)外套管推進(jìn)的長度來進(jìn)行判斷，即外套管每深入5 cm約相當(dāng)于40 cm的小腸距離。

1.3.1 DBE組需要2名醫(yī)師和1名麻醉醫(yī)師，主操作醫(yī)師負(fù)責(zé)控制旋鈕，調(diào)節(jié)鏡端方向，另1名醫(yī)師負(fù)責(zé)插鏡和插送外套管，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)助操作，觀察患者情況和氣泵操作。經(jīng)口進(jìn)鏡，當(dāng)內(nèi)鏡頭部進(jìn)入十二指腸水平段后，先將鏡端氣囊充氣至膨大固定于腸管內(nèi)，然后推動外套管沿鏡身進(jìn)入50 cm至內(nèi)鏡前部，對外套管氣囊充氣，內(nèi)鏡、外套管和腸管相對固定，緩慢拉直內(nèi)鏡和外套管，內(nèi)鏡前端氣囊放氣，將內(nèi)鏡向小腸深部插入直至無法插入，對鏡端氣囊充氣，釋放外套管氣囊，推動外套管沿鏡身前滑，重復(fù)充氣、放氣和滑行動作，直至到達(dá)小腸深部。經(jīng)肛進(jìn)鏡，當(dāng)內(nèi)鏡頭部到達(dá)乙狀結(jié)腸時則可將內(nèi)鏡前端氣囊充氣，然后重復(fù)上述操作讓內(nèi)鏡至回盲部，開始檢查。

1.3.2 SBE組需要2名醫(yī)師（1名主檢查者，1名輔助檢查者）和1名麻醉醫(yī)師配合檢查。經(jīng)口或經(jīng)肛進(jìn)鏡時，對外套管氣囊充氣，內(nèi)鏡向前推進(jìn)，繼而打角度旋鈕對腸管固定，同時對外套管的氣囊放氣，此時外套管沿著鏡身向前推進(jìn)直至外套管前端和內(nèi)鏡前端匯合，然后重復(fù)對外套管氣囊充氣，同時解除內(nèi)鏡前端的角度鈕，一起往后拉外套管和內(nèi)鏡，讓腸管縮短套疊在外套管上。重復(fù)交替此動作直至內(nèi)鏡前端插入檢查深度。

1.4 評價指標(biāo)

比較兩組患者經(jīng)口和經(jīng)肛進(jìn)鏡的檢查時間、插鏡深度、檢出率和治療率。比較兩組不同主訴情況的檢出率，比較不同疾病的檢出率。評價患者在整個檢查過程中的耐受性和安全性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

DBE組經(jīng)口入鏡檢查37例（54.41%）、經(jīng)肛檢查31例（45.59%）；SBE組經(jīng)口入鏡檢查26例（53.06%）、經(jīng)肛檢查23例（46.94%）。經(jīng)口方式中，DBE組和SBE組的檢查時間、插鏡深度、檢出率和治療率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)肛方式中，兩組四項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組不同主訴情況的檢出率比較

經(jīng)口入鏡和經(jīng)肛入鏡中，兩組對不明原因的消化道出血、腹痛、腹瀉和其他的小腸疾病的檢出率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在兩種入鏡方式中，兩組對不明原因的消化道出血的檢出率高，對腹痛的檢出率低。見表2。

表1 兩組一般檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of common examination results between the two groups

表2 兩組不同主訴情況的檢出率比較 例（%）Table 2 Comparison of detection ratein different chief complaints between the two groups n（%）

2.3 兩組不同疾病的檢出率比較

經(jīng)口入鏡和經(jīng)肛入鏡兩種方式中，DBE組和SBE組的小腸疾病主要包括克羅恩病、惡性腫瘤、良性腫瘤、小腸炎、非特異性潰瘍、息肉、憩室和腸結(jié)核等，其中以克羅恩病、惡性腫瘤、良性腫瘤和小腸炎疾病較為常見。在兩種入鏡方式中，兩組對各疾病的檢出率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在經(jīng)口和經(jīng)肛兩種方式中，DBE組的潰瘍檢出率都要低于SBE組，盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但SBE對潰瘍的檢出率趨勢要高于DBE組。見表3。

2.4 安全性評價

兩組患者檢查過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，未出現(xiàn)穿孔、出血、誤吸和胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)口入鏡方式中，DBE組和SBE組分別有6例（16.22%）和4例（15.38%）出現(xiàn)咽部不適或輕微疼痛，均無特殊處理，術(shù)后1～3 d恢復(fù)正常，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.01，P=0.929）；經(jīng)肛入鏡方式中，DBE組和SBE組分別有4例（12.90%）和2例（8.69%）出現(xiàn)腹脹，待肛門排氣后恢復(fù)正常，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.24，P=0.627）。

表3 兩組不同疾病的檢出率比較 例（%）Table 3 Comparison of detection ratein different diseases between the two groups n（%）

3 討論

小腸疾病主要包括血管性疾病、小腸腫瘤、憩室、炎癥性疾病和免疫性疾病等，以往對小腸疾病的特殊檢查手段有小腸鋇灌、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、膠囊內(nèi)鏡和同位素掃描等[8-11]。小腸鋇灌對小腸炎癥性、腫瘤性及室性病變診斷較好，但不適用于血管性病變和小的占位性病變[12-13]，陽性率僅為10.00%～35.00%；DSA不受腸內(nèi)容物及積血的影響，可較精確的定位，適用于血管性和腫瘤性病變的定位定性，對急性出血檢出率高[14]，但造影劑外溢率高，導(dǎo)致陽性率增加而并發(fā)癥也增高；膠囊內(nèi)鏡可以實現(xiàn)對全小腸的檢查，使小腸疾病的檢出率大大增加，但無法確切定位，而且可視畫面不清晰、不能活檢和治療操作[15-16]。DBE和SBE的出現(xiàn)，不僅大大拓寬了適應(yīng)證，提高了檢出率，而且兼具活檢和治療的功能，對小腸疾病的診斷和治療更準(zhǔn)確。

DBE和SBE對小腸疾病的檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。DBE適用于診斷各種出血性或良惡性小腸疾病和各種手術(shù)后的小腸疾病[17]，國外研究[18]認(rèn)為其最佳適應(yīng)證是診斷不明原因消化道出血病因。本組結(jié)果顯示DBE經(jīng)口和經(jīng)肛入鏡方式對不明原因消化道出血的檢出率分別為81.25%和84.62%，國內(nèi)陽靜等[19]報道該數(shù)據(jù)為89.47%。而本研究也可以看出DBE對腹痛的檢出率相對較低。克羅恩病與慢性非特異性潰瘍共稱為炎癥性腸病，克羅恩病是造成不明原因消化道出血的原因之一，DBE對克羅恩病的檢出相對較高，對慢性非特異性潰瘍的檢出率相對較低，兩者都會造成腹痛，而后者可能是造成腹痛的檢出率相對低的原因之一。SBE對小腸疾病的檢出結(jié)果基本與DBE類似，但兩者不同的是對非特異性潰瘍的檢出率中SBE要偏高，盡管未有顯著性差異，但呈現(xiàn)出SBE適應(yīng)這一癥狀的趨勢。SBE和DBE檢查過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，DBE主要誘發(fā)胰腺炎、穿孔和出血等，但本文未有發(fā)現(xiàn)，兩組均以輕微的咽部不適疼痛和腹脹為主。有研究[20]認(rèn)為將二氧化碳代替空氣注入可能會使患者的不適感降低。

本結(jié)果顯示DBE和SBE的檢查時間在60.0 min左右，無明顯差異，但任瑋等[21]認(rèn)為SBE的準(zhǔn)備時間僅為1.5 min，而DBE的準(zhǔn)備時間為8.3 min，這可能表明SBE的操作更為簡單；此外，DBE由于要反復(fù)注氣和放氣的操作，有操作者出錯的可能，一般需要2名醫(yī)師操作；而SBE一般不會出錯，一般需要1名醫(yī)師即可以操作。本研究中為了剔除醫(yī)師因素對結(jié)果的影響，故而在操作中均選取了2名醫(yī)師。兩組的進(jìn)鏡深度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一般認(rèn)為這與操作者的技巧有關(guān)，在我院同一團(tuán)隊操作下，基本剔除了這一因素的影響。此外，兩組的鏡下治療率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，目前小腸鏡下治療方式主要有通過鈦夾、電凝等方法治療小腸血管畸形和行息肉切除術(shù)和腸腔狹窄治療等。

理論上來說，經(jīng)口和經(jīng)肛的進(jìn)鏡方式的結(jié)合可以完全完成全消化道的無盲區(qū)的檢查。但由于一次小腸鏡檢查往往涉及到檢查前的預(yù)準(zhǔn)備工作，所需時間長、費用高，患者依從性相對差，當(dāng)從一側(cè)進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)無陽性結(jié)果后往往拒絕從另一側(cè)入鏡繼續(xù)檢查，故而提高首次進(jìn)鏡檢查的檢出率至關(guān)重要，這就要求可以和以往的方法相結(jié)合，例如事先采取鋇灌、膠囊內(nèi)鏡等的篩選檢查工作，進(jìn)而引導(dǎo)SBE和DBE的進(jìn)鏡方式。本研究樣本例數(shù)偏低，故而在分析具體某一主訴癥狀或某一疾病時，偶然因素偏大，故而尚需要進(jìn)一步的大樣本臨床研究證實。

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