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腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮短軟鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石的研究

2018-03-28 06:35:24郭景陽(yáng)楊文增張彥橋林向陽(yáng)師曉強(qiáng)李昱古德強(qiáng)
中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2018年3期
關(guān)鍵詞:軟鏡腎盂腎結(jié)石

郭景陽(yáng),楊文增,張彥橋,林向陽(yáng),師曉強(qiáng),李昱,古德強(qiáng)

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科,河北 保定 071000)

腎盂輸尿管連接部狹窄(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是臨床上常見的泌尿系先天性畸形之一,常見于青壯年患者。由于UPJO常常引起上尿路梗阻,部分患者易導(dǎo)致腎結(jié)石,目前腎結(jié)石的治療臨床上主要是體外碎石和微創(chuàng)手術(shù)。但是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)同時(shí)行內(nèi)切開術(shù)治療UPJO手術(shù)效果差,輸尿管軟鏡手術(shù)碎石存在鏡體不能進(jìn)入腎盂等問題,體外碎石不適合于結(jié)石下端合并梗阻患者。筆者采用腹腔鏡腎盂輸尿管連接部成形術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮短軟鏡腎結(jié)石碎石清石術(shù),療效確切?,F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月-2016年11月收治20例UPJO合并結(jié)石的患者?;颊吣挲g26~47歲,平均36.4歲。病變位于左側(cè)8例,右側(cè)9例,雙側(cè)3例。合并單一腎結(jié)石7例,多發(fā)腎結(jié)石8例,2例為雙腎多發(fā)結(jié)石,3例為腎盞憩室結(jié)石,其中以腰部不適就診者6例,泌尿系感染就診者4例,感染中毒性休克就診1例,給予急診置入雙J管,感染完全控制后再行手術(shù)治療。無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者9例。重度腎積水11例,中度腎積水9例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前檢查包括:血、尿常規(guī),電解質(zhì),腎功能、凝血、常規(guī)生化等實(shí)驗(yàn)室檢查;影像學(xué)檢查包括:泌尿系超聲,腎輸尿管CT成像,靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影檢查。尿常規(guī)白細(xì)胞增多者給予尿培養(yǎng)+藥敏,選擇敏感抗生素控制尿感,肺功能異常者給予對(duì)癥處理,待尿常規(guī)復(fù)查正常及肺功能改善后可擇期手術(shù),其中1例感染嚴(yán)重患者為雙側(cè)病變患者,給予置入雙J管充分引流腎盂,控制感染,待感染徹底控制后再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉,麻醉成功后,患者全麻成功后,取健側(cè)臥位,腰部抬高,常規(guī)消毒、鋪巾,連接腹腔鏡相應(yīng)設(shè)備。于腋后線肋緣下切開2.0 cm,逐層打開至腰背筋膜,打開腰背筋膜,置入可視氣囊,充氣500 ml,維持5.0 min,在手指指引下于腋中線、髂骨上方兩橫指,尖刀切開皮膚,長(zhǎng)約2.0 cm,置入10 mm Trocar,于腋前線肋緣下方切開5 mm,置入5 mm Trocar套管針,腋中線、髂骨上置入腹腔鏡,充入二氧化碳CO2氣體,壓力在14 mmHg另兩個(gè)置入分離鉗及超聲刀。維持氣腹,腹壓設(shè)定為14 mmHg。超聲刀縱行切開Gerota筋膜和脂肪囊,緊貼腎實(shí)質(zhì)表面分離腎臟背側(cè)下極,分離并顯露擴(kuò)張的腎盂及輸尿管狹窄段,弧形切開腎盂后,將腎盂內(nèi)結(jié)石應(yīng)用抓鉗取出,不能通過抓鉗取出時(shí)聯(lián)合短軟鏡(PolyscopeTM30.0 cm)取石。將短軟鏡通過腋后線Trocar置入腹膜后腔,并通過輸尿管切口置入集合系統(tǒng),利用套石籃將結(jié)石取出,如結(jié)石位于憩室內(nèi)則利用鈥激光將其擊碎成小塊后再取出,取石滿意后用剪刀縱行剪開輸尿管并越過狹窄段約1.0~2.0 cm,然后4-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處最低位縫合,于狹窄段遠(yuǎn)端0.5 cm處離斷輸尿管并裁剪腎盂,將病變段和多余腎盂部分去除。連續(xù)縫合后壁每?jī)舍樻i邊一次,順套管旁插入帶導(dǎo)絲的DJ管,將帶導(dǎo)絲的DJ管自后壁插入輸尿管遠(yuǎn)端直至膀胱,撤出導(dǎo)絲,擠壓腹部有尿液自側(cè)孔流出,將DJ管近端插入腎盂,4-0可吸收線間斷縫合前壁。觀察吻合口無出血、滲血及漏尿,腎盂積水消失,輸尿管蠕動(dòng)波可以通過吻合口。自腋中線髂嵴上切口置入一根引流管,并妥善固定。核對(duì)器械、紗布無誤后,拔出腹腔鏡及套管針,縫合切口。切除標(biāo)本送病理檢查。

2 結(jié)果

2例雙側(cè)UPJO患者分期實(shí)施手術(shù),其余患者均Ⅰ期行腎盂輸尿管成型聯(lián)合經(jīng)皮短軟鏡取石術(shù)(附圖A),短軟鏡經(jīng)腎盂切口放置入腎集合系統(tǒng)(附圖B)手術(shù)時(shí)間90.0~150.0 min,平均117.3 min,術(shù)中出血量平均(53.4±11.2)ml,無需輸血患者,結(jié)石一般采用鈥激光碎石,腎盞憩室內(nèi)結(jié)石用套石籃取出,術(shù)后疼痛4例,給予止痛藥物后緩解。輕度發(fā)熱3例,未給予藥物處理,4例中度發(fā)熱患者給予肌注解熱止痛藥物后緩解,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片,結(jié)石清除率96%,術(shù)后隨訪6個(gè)月~1年,無遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)。

附圖 腎盂輸尿管成型聯(lián)合經(jīng)皮短軟鏡取石術(shù)Attached fig.Laparoscopy and short poly FURS for treatment of ureteropelvic junction obstruction combined with renal stones

3 討論

UPJO是泌尿外科常見的先天性畸形,嚴(yán)重的狹窄會(huì)導(dǎo)致上尿路引流不暢,引發(fā)腎積水,腎結(jié)石或泌尿系感染。并導(dǎo)致惡性循環(huán)[1],對(duì)患者腎功能的影響嚴(yán)重。因此,該類患者需積極治療,以緩解癥狀,改善生活質(zhì)量。UPJO合并結(jié)石的臨床治療策略有成形手術(shù)聯(lián)合結(jié)石取石術(shù),順行經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合狹窄部?jī)?nèi)切開術(shù),經(jīng)輸尿管逆行狹窄部位內(nèi)切開術(shù)等。因經(jīng)輸尿管逆行手術(shù)方式無法滿意處理結(jié)石,臨床并不常用。

以往對(duì)于UPJO,采用Anderson-Hynes手術(shù),因其手術(shù)成功率高、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而逐步成為治療UPJO的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。但隨著人們生活質(zhì)量的提高,對(duì)于美觀的追求日益增加,開放手術(shù)越來越得不到醫(yī)生及患者的追捧。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合內(nèi)切開術(shù)雖具有一定的結(jié)石清除率及解決梗阻能力,但該術(shù)式對(duì)于操作技巧要求較高,易損傷腎門組織導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,并且容易復(fù)發(fā)。1993年,SCHUESSLER等[3]首次報(bào)道了5例微創(chuàng)腹腔鏡腎盂成形術(shù),認(rèn)為此術(shù)式雖學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),但術(shù)后恢復(fù)快,圍手術(shù)期疼痛等不適癥狀明顯較開放性手術(shù)有所改善,體表切口小愈后美觀,認(rèn)為值得推廣。但腹腔鏡腎盂成形術(shù),僅能夠處理腎盂內(nèi)的部分結(jié)石,而對(duì)于多發(fā)結(jié)石或結(jié)石位于腎盞內(nèi)或憩室內(nèi)結(jié)石,則不易清理干凈。

為了增加腹腔鏡手術(shù)結(jié)石清除率,近年來部分學(xué)者做了一些探討。FAROUK等[4]采用經(jīng)腎盂切口生理鹽水沖洗方法提高結(jié)石清除率。但大量高壓沖洗容易導(dǎo)致感染擴(kuò)散,且不能保證將結(jié)石清除。劉啟明等[5]報(bào)道了5例腹腔鏡聯(lián)合軟性膀胱鏡行腎盂輸尿管連接部成形術(shù),效果可,軟性膀胱鏡可以進(jìn)入腎盂內(nèi),多方向?qū)ふ医Y(jié)石,具備一定優(yōu)勢(shì),但軟性膀胱鏡直徑粗,處理憩室結(jié)石或遇盞頸較細(xì)患者時(shí),不能夠很好地發(fā)揮效果,并且成本較高。

組合式輸尿管軟鏡是近年來新研發(fā)成功的手術(shù)器械,具有可拆卸、成本低、鏡體纖細(xì)、工作通道大和末端靈活彎曲等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的單獨(dú)治療或與其他手術(shù)器械的聯(lián)合。如與硬鏡聯(lián)合治療多發(fā)或鹿角型腎結(jié)石,或與腹腔鏡聯(lián)合治療上尿路結(jié)石合并畸形。筆者早期曾采用腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎盂輸尿管連接部成形合并結(jié)石案例。但輸尿管軟鏡較長(zhǎng),經(jīng)皮手術(shù)缺乏支撐,操作困難。

組合式短軟鏡同樣具有輸尿管軟鏡的優(yōu)點(diǎn),但導(dǎo)管工作長(zhǎng)度更短。約30.0 cm,主要用于成人尿道、膀胱局部治療或小兒泌尿系統(tǒng)的檢查和治療。目前尚未關(guān)于腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮短軟鏡治療UPJO合并結(jié)石的報(bào)道。筆者采用該術(shù)式治療20例,因其長(zhǎng)度短,支撐力大。經(jīng)皮聯(lián)合腹腔鏡治療上尿路復(fù)雜結(jié)石更容易操作,因而更具有優(yōu)勢(shì)。筆者的體會(huì)是:①盡量選擇經(jīng)腹膜后途徑,雖然經(jīng)腹腔手術(shù)空間更大,解剖標(biāo)志更加明顯,但切開腎盂應(yīng)用軟鏡時(shí)沖洗液或部分結(jié)石難免會(huì)進(jìn)入腹腔,而腹膜后雖然空間小但相對(duì)密閉,即使有部分沖洗液或結(jié)石外溢對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾也??;②經(jīng)腎盂切口置入集合系統(tǒng)后采用取石網(wǎng)籃取石或鈥激光碎石,避免采用加壓沖洗方式,以免形成腎盂內(nèi)高壓,導(dǎo)致逆行感染;③采用組合式短軟鏡對(duì)于憩室結(jié)石或盞頸狹細(xì)患者具有優(yōu)勢(shì),因其直徑小,容易到達(dá)結(jié)石位置,如結(jié)石體積較大,取石籃取出困難者,視情況將結(jié)石粉末化或碎成小塊后再取出。

綜上所述,經(jīng)皮短軟鏡聯(lián)合腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)治療UPJO合并腎結(jié)石療效確切,尤其是結(jié)石位置深在,或位于腎盞內(nèi)結(jié)石、憩室內(nèi)結(jié)石,盞頸狹長(zhǎng)結(jié)石有利,是較好的聯(lián)合方案。

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