羅素新 趙若寒 何小剛 譚婉瑩 文益 杜新月 龍月華 羅明皓

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科, 重慶400000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)在妊娠期間的發(fā)生率雖然低(僅為每100000例中3～6例)，但孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)11%，胎兒死亡率9%。據(jù)報道，妊娠期急性ST段抬高性心肌梗死(st-segment elevation myocardial infarction, STEMI)中，16%由冠狀動脈夾層所致，非動脈粥樣硬化性的血栓栓塞占21%，冠狀動脈正常者占29%，冠狀動脈粥樣硬化伴或不伴冠狀動脈內(nèi)血栓占43%。與大多數(shù)普通人群STEMI的發(fā)生機(jī)制存在較大差異，普通人群STEMI的發(fā)生與冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂所致冠脈血栓形成相關(guān)。

目前對妊娠期AMI發(fā)生的病理生理機(jī)制的猜想是，妊娠期間過量的孕激素導(dǎo)致冠脈內(nèi)膜及中膜的結(jié)締組織退行性變。妊娠期相關(guān)性高血壓以及妊娠期血容量和心輸出量的增加，對血管造成額外的壓力，并增加冠狀動脈夾層和斑塊破裂血栓形成的風(fēng)險。盡管妊娠期存在這種獨特的病理生理過程，傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素仍然對妊娠期STEMI的發(fā)生起著重要作用。有文獻(xiàn)報道，年齡30歲以上、非裔美國人、高血壓、糖尿病、長期制動和吸煙等為妊娠期AMI的危險因素。一些產(chǎn)科病情也是妊娠期AMI的重要危險因素，包括先兆子癇、血栓形成狀態(tài)、產(chǎn)后出血、輸注血液制品和產(chǎn)后感染等。

AMI可以在妊娠期的任何期間發(fā)生，每一個孕期都存在不同的診療挑戰(zhàn)。妊娠早期為器官發(fā)生階段，心臟導(dǎo)管術(shù)檢查所涉及的射線暴露及藥物治療都存在致畸風(fēng)險，成為該階段診療關(guān)注要點。在妊娠后期，當(dāng)停用雙聯(lián)抗血小板治療時，需平衡分娩時的出血風(fēng)險與支架血栓形成風(fēng)險。本文陳述妊娠期急性冠狀動脈綜合征(ACS)診斷所存在的挑戰(zhàn)，并提出妊娠期STEMI標(biāo)準(zhǔn)化診治流程。

1 診斷

1.1 妊娠期心電圖表現(xiàn) 由于在孕晚期膈肌上抬可導(dǎo)致心電軸左偏至15°，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)Q波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可見T波倒置，新發(fā)的ST段壓低，此為妊娠期心電圖正常表現(xiàn)。ST段壓低可能是麻醉、焦慮、過度換氣、分娩時自主神經(jīng)功能改變和催產(chǎn)素施用的結(jié)果。因此，心電圖變化的解讀必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及進(jìn)一步檢查。 但是ST抬高應(yīng)視為異常表現(xiàn)，需進(jìn)一步檢查。

1.2 心肌損傷標(biāo)志物 妊娠期間，肌鈣蛋白(cTn)升高通常提示心肌進(jìn)行性損傷。輕度cTn升高可見于先兆子癇和妊娠期高血壓。然而在無妊娠期高血壓的基礎(chǔ)上，cTnT/I的升高則提示原發(fā)冠脈事件。盡管正常情況下，妊娠期不會出現(xiàn)cTn的升高，但因子宮和胎盤有肌酸激酶同工酶(CK-MB)，故CK-MB可在分娩后24h內(nèi)升高，隨之逐漸下降，其間CK-MB的高限為正常值4倍，這使得CK-MB在妊娠期急性心梗診斷的特異性較低。但是將CK-MB和cTn結(jié)合起來，對妊娠期急性心肌梗死診斷的敏感性會更高。

1.3 超聲心動圖 妊娠期一系列的生理變化會導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生某些變化，而通過超聲心動圖檢查可將這些變化識別出來。前負(fù)荷的增加和外周阻力減少，將導(dǎo)致心輸出量的增加。這些生理變化會導(dǎo)致左心室重構(gòu)和輕度左心室肥厚，先兆子癇、多胎妊娠使左室進(jìn)一步肥厚，節(jié)段性室壁運動異常提示心肌缺血或損傷，其在正常情況下不會出現(xiàn)。當(dāng)心電圖模棱兩可時，若超聲心動圖提示節(jié)段性室壁運動異常，將非常有利于妊娠期急性心肌梗死的診斷，且可預(yù)測遠(yuǎn)期心臟事件的發(fā)生。

1.4 冠狀動脈造影術(shù) 冠狀動脈造影術(shù)是診斷冠狀動脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。然而在妊娠期婦女中，醫(yī)源性冠狀動脈夾層的發(fā)生率更高。因此在行冠脈造影檢查時，應(yīng)盡量避免導(dǎo)管插入過深，減少造影劑的用量，限制使用血流儲備分?jǐn)?shù)壓力導(dǎo)絲、抽吸裝置以及球囊擴(kuò)張等技術(shù)。冠脈造影的過程中，運用諸如冠脈血管內(nèi)超聲(IVUS)或光學(xué)相干斷層成像(OCT)等影像技術(shù)，有利于冠狀動脈疾病嚴(yán)重程度的判斷及冠狀動脈夾層的識別，更能進(jìn)一步指導(dǎo)介入治療。

1.4.1 動脈路徑選擇 對于妊娠期女性而言，動脈入路的選擇尤其重要。通常優(yōu)先選擇橈動脈入路，由于增大的子宮等因素會影響定位，所以如果選擇股動脈入路，將會面臨諸多技術(shù)問題，而若選擇橈動脈入路則可規(guī)避以上技術(shù)難題，所以優(yōu)先選擇橈動脈入路。經(jīng)橈動脈入路與減少出血、縮短住院日及提高病人舒適度相關(guān)，然而也可能會輕微增加輻射的暴露時間。

1.4.2 電離輻射對胎兒的風(fēng)險 冠狀動脈造影時，胎兒平均輻射暴露劑量約為3 mSV，遠(yuǎn)低于第一孕期胎兒致畸劑量(50～100 mSV)。然而應(yīng)設(shè)法使輻射暴露量最小化。大多數(shù)胎兒的輻射來源于間接的散射，因此應(yīng)采取一切可能減少暴露的措施，包括使用腹部射線屏蔽、橈動脈入路、簡易透視、低倍放大率、低透視幀率以及精確瞄準(zhǔn)。

1.4.3 碘造影劑對胎兒的風(fēng)險 冠狀動脈造影使用的含碘造影劑與胎兒先天性甲狀腺功能減退相關(guān)。目前沒有研究評估冠狀動脈造影術(shù)中進(jìn)入胎兒血液循環(huán)的游離碘量以及造成胎兒損傷所需的暴露時間，但迄今為止尚無造影劑致畸的報道。在美國，無論胎兒是否暴露于碘，在分娩的第一周內(nèi)會常規(guī)評估胎兒甲狀腺功能。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ESUR)造影劑安全委員會以及美國放射學(xué)會(ACR)不推薦在胎兒出生時做任何除常規(guī)甲狀腺檢測以外的附加檢測或干預(yù)。

總的來說，妊娠合并AMI的發(fā)病率和死亡率均高于冠狀動脈造影的潛在致畸風(fēng)險。盡管避免母胎在妊娠期不必要射線暴露很重要，但是這不應(yīng)該阻止醫(yī)生施行救生流程。

2 妊娠期STEMI的緊急處理方法

2.1 妊娠期STEMI的抗凝治療

2.1.1 普通肝素 由于普通肝素有著相對安全、快速起效、半衰期短和易于調(diào)整劑量等特點，因此常被用于妊娠期STEMI抗凝。由于妊娠時肝素結(jié)合蛋白、Ⅷ因子和纖維蛋白原水平的增加等因素，會改變肝素的藥代動力學(xué)參數(shù)。同非妊娠期的標(biāo)準(zhǔn)做法一致，我們監(jiān)測它的效果，通過測量活化凝血時間來調(diào)整肝素劑量。在妊娠用藥的安全性上，因普通肝素不透過胎盤，故不會導(dǎo)致嬰兒出血和嬰兒畸形。但是使用了任何抗凝藥，子宮胎盤交界處都可能出血。大約有3%的患者由于肝素的使用會引起由免疫球蛋白G介導(dǎo)發(fā)展而來的肝素誘導(dǎo)型血小板減少癥(HIT)。

2.1.2 低分子肝素 與普通肝素相似，妊娠期生理改變會影響低分子肝素的藥代動力學(xué)。增加的妊娠期婦女體重、腎小球濾過率和低分子肝素的分布容積會帶來顯著的量-效變化。需要根據(jù)抗Xa因子的活性進(jìn)行劑量調(diào)整。然而由于ACS抗凝中抗Xa因子活性靶目標(biāo)未有明確定義，以及很多研究中心的床旁測試未能得到可靠的數(shù)據(jù)，所以劑量調(diào)整存在爭議?？傮w而言，低分子肝素的安全性低于普通肝素。

2.1.3 糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗劑 糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗劑用于ACS患者可以使缺血區(qū)域顯著改善，但卻使出血的風(fēng)險增加，這是產(chǎn)婦分娩時尤其擔(dān)心的。有一些數(shù)據(jù)反映糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗劑存在潛在性胎兒影響(妊娠期B類用藥)。迄今，根據(jù)少量的病例報道，妊娠期使用糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗劑未報道母胎的并發(fā)癥。一般來說，我們推薦一些有缺血高風(fēng)險的患者，即既往心梗、高血栓負(fù)荷和行復(fù)雜PCI患者，在行PCI時可使用糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗劑。

2.1.4 直接凝血酶原抑制劑 一些研究表明，直接凝血酶原抑制劑在減少復(fù)合終點事件，如死亡、心肌梗死、重復(fù)血運重建術(shù)、急性冠脈綜合征PCI術(shù)后出血等事件的發(fā)生率上和普通肝素療效一樣，甚至更有效。直接凝血酶原抑制劑不與血漿蛋白結(jié)合，因此比普通肝素更能預(yù)測量-效反應(yīng)。低出血率、快速起效和半衰期短(25～45min)，使這類藥受到妊娠期用藥的青睞。但是有一些數(shù)據(jù)反映出它的妊娠期安全性(妊娠期B類用藥，表1)。目前尚無有關(guān)妊娠期STEMI使用比伐盧定抗凝的論著，但是有一些文獻(xiàn)中提出在肝素誘導(dǎo)型血小板減少癥患者用阿加曲班治療靜脈血栓栓塞。在這些案例報道中未描述副反應(yīng)。根據(jù)有限的相關(guān)數(shù)據(jù)，僅推薦在肝素誘導(dǎo)型血小板減少癥(HIT)患者中使用阿加曲班。

表1 妊娠期STEMI患者用藥及安全級別Table 1 Drugs indicated in STEMI and their level of risk in pregnancy

2.1.5 抗凝藥間的轉(zhuǎn)換 已在SYNERGY(Superior Yield of the New Strategy of Enoaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors)實驗中證明，低分子肝素和普通肝素間的轉(zhuǎn)換將增加導(dǎo)管相關(guān)性出血和缺血事件的發(fā)生。一些研究表明，在PCI時，將比伐盧定轉(zhuǎn)換為普通肝素或者依諾肝素，缺血事件的發(fā)生率無明顯差異，且出血率顯著降低；但是目前暫無數(shù)據(jù)能說明比伐盧定在妊娠期用藥的安全性。因此，我們建議從出現(xiàn)心梗癥狀到PCI結(jié)束，始終使用普通肝素抗凝，避免抗凝藥轉(zhuǎn)換。

2.2 妊娠期STEMI的抗血小板治療

2.2.1 阿司匹林 大量研究報道,小劑量阿司匹林(80～150mg/d)可用于妊娠期相關(guān)疾病的治療。雖然非甾體類抗炎藥會抑制胚泡植入甚至導(dǎo)致流產(chǎn)，在妊娠32周后用藥還會導(dǎo)致動脈導(dǎo)管早閉，但暫未有阿司匹林嚴(yán)重副作用事件報道。目前低劑量阿司匹林用于治療STEMI的收益大于風(fēng)險。

2.2.2 P2Y12受體拮抗劑 雖然目前的氯吡格雷臨床實驗均排除了妊娠患者，但是有眾多關(guān)于妊娠期氯吡格雷不同的負(fù)荷量和維持劑量的病例報道。雖然報道未指出氯吡格雷治療的副反應(yīng)，但有產(chǎn)婦發(fā)生血小板減少癥、胎兒宮內(nèi)死亡、出血事件等幾類不良反應(yīng)報道。氯吡格雷目前仍為廣泛用于妊娠期(妊娠期B類用藥)的噻吩并吡啶類藥物。

普拉格雷，類似于氯吡格雷，是噻吩并吡啶類藥物，為不可逆的P2Y12受體拮抗劑，但其抗血小板反應(yīng)更快、更有力。在臨床應(yīng)用中，這些藥理性質(zhì)的優(yōu)勢使其降低了缺血事件的發(fā)生，但是和氯吡格雷相比，增加了出血風(fēng)險，故妊娠期較少使用。普拉格雷(妊娠用藥B級)動物模型的毒理研究沒有發(fā)現(xiàn)任何對胎兒的不良反應(yīng)。然而尚無研究對普拉格雷孕期用藥做出安全性評估。因此，目前不推薦用于妊娠期STEMI患者。

替格瑞洛，是可逆的非噻吩并吡啶P2Y12拮抗劑，其病人間差異性最小。在ACS患者中，不論實施PCI與否，替格瑞洛與標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷相比，有著更低的心臟不良反應(yīng)和心臟死亡率。替格瑞洛為妊娠期C類用藥，在動物研究中，替格瑞洛會引起結(jié)構(gòu)性畸形，而在臨床研究中尚無孕期用藥安全性的數(shù)據(jù)，所以不推薦將替格瑞洛用于STEMI患者孕期的管理。

2.3 孕期PCI 據(jù)文獻(xiàn)報道，妊娠期心肌梗死(MI)相關(guān)的圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)50%。過去的十年內(nèi)，孕產(chǎn)婦死亡率已由11%下降到5.1%，或與早期診斷及介入操作有關(guān)。同時也得益于ICU醫(yī)療、麻醉及高風(fēng)險的助產(chǎn)。鑒于孕期MI高死亡率，建議對所有妊娠期STEMI患者進(jìn)行冠脈造影。如果懷疑冠脈夾層，可推薦行進(jìn)一步冠脈內(nèi)影像檢查，比如光學(xué)相干成像術(shù)(OCT)和冠脈內(nèi)血管超聲(IVUS)。自發(fā)性冠脈夾層保守治療可運用于無以下表現(xiàn)的病人：持續(xù)性胸痛，ECG缺血表現(xiàn)，需強(qiáng)心劑或器械支持的心源性休克，持續(xù)室速或室顫，或左主干夾層。對行PCI確診的冠脈夾層患者，若合并前述臨床表現(xiàn)，或者血管造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化斑塊，需行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)。值得一提的是，主動脈球囊反搏術(shù)(IABP)可增加左室輸出及冠脈灌注，在妊娠期運用也是安全的，但患者應(yīng)取左側(cè)臥位來減少增大的子宮對下腔靜脈的壓迫。

2.3.1 支架的選擇 裸金屬支架(BMS)普遍應(yīng)用于妊娠期STEMI。雖然單純的經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)可用于孕期STEMI，但其再次血運重建率很高，再狹窄發(fā)生率超過50%，再發(fā)MI 3%～5%。BMS用于孕期是安全的，且只需要一個較短的雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)，最少4周。所以在妊娠的第三孕期，應(yīng)用BMS 是最為合適的。在行DAPT至少4個月后，為減少圍產(chǎn)期潛在的出血并發(fā)癥，可于分娩期停用DAPT。

藥物涂層支架(DES)同BMS相比，可減少再次血運重建發(fā)生率。但由于第一代DES存在較高的支架內(nèi)血栓形成率，故推薦DAPT持續(xù)時間更長。現(xiàn)新一代DES植入后DAPT療程是研究熱點，目前認(rèn)為至少行3個月DAPT。雖然現(xiàn)無孕期應(yīng)用新一代DES的臨床經(jīng)驗，但是新一代DES可應(yīng)用于第一、二孕期，在臨近分娩時預(yù)先行DAPT中斷。

2.3.2 分娩中DAPT的中斷 DAPT中斷需平衡支架內(nèi)血栓形成、再發(fā)缺血事件與圍手術(shù)期出血事件這二者的關(guān)系。大多數(shù)數(shù)據(jù)顯示，圍手術(shù)期囑患者服用低劑量阿司匹林僅有低出血風(fēng)險。而在低劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用噻吩并吡啶則會導(dǎo)致出血風(fēng)險顯著增加，且延長術(shù)后住院時間。雖然出血風(fēng)險與手術(shù)方式的選擇相關(guān)，產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師一致認(rèn)為分娩時DAPT將會增加出血風(fēng)險，而在圍產(chǎn)期可全程單用小劑量阿司匹林。

在一些已發(fā)表的BMS植入1個月后分娩的個案報道中，醫(yī)師選擇在手術(shù)前5～7d停用氯吡格雷并橋接低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)。但沒有相關(guān)研究能表明肝素對于預(yù)防急性和亞急性支架內(nèi)血栓形成有效。支架血栓是血小板聚集的過程，所以抗凝對于預(yù)防動脈血栓是無效的。多個試驗證明，在冠脈支架植入后需停用噻吩并吡啶類藥物(氯吡格雷等)的患者手術(shù)前有必要應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑。但是這些研究中未表明術(shù)前使用GPIIb/IIa抑制劑可減少支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險，而且術(shù)前加用GPIIb/IIIa抑制劑可導(dǎo)致圍手術(shù)期出血風(fēng)險的增加。

坎格雷洛，一種新的非噻吩并吡啶類直接作用型P2Y12受體抑制劑，為靜脈注射，在初步研究中表明，有望在搭橋術(shù)期間作為橋接。在臨床研究中，坎格雷洛較安慰劑有更強(qiáng)的、持久的血小板抑制作用。這類藥最近批準(zhǔn)用于臨床使用，但為妊娠用藥C類。雖然沒有關(guān)于坎格雷洛孕期應(yīng)用安全性的數(shù)據(jù)，但動物實驗已有不完全骨化、下肢跖骨未骨化、流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)和胎兒發(fā)育。

總之，目前就分娩期DAPT管理方式尚未達(dá)成共識。2016年，美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)指南建議，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)患者安置BMS 或DES后DAPT療程至少維持12個月。妊娠期STEMI患者，在盡可能滿足DAPT 12個月療程的前提下，需要在臨近分娩時短暫地中斷DAPT。根據(jù)2016 ACC/AHA頒發(fā)的最新CAD患者雙聯(lián)抗血小板療程指南，對于經(jīng)過6個月DAPT治療后有高出血風(fēng)險的患者可停止DAPT治療(IIb)。因此，建議在分娩前植入DES(或BMS)的患者須至少需要6個月的持續(xù)DAPT治療。如前所述，在第三孕期的STEMI患者中，BMS植入后須至少接受1個月持續(xù)DAPT治療。如果正在接受DAPT的病人接近分娩日期，對于那些支架血栓形成風(fēng)險很高的病例，如既往有心肌梗塞病史、復(fù)雜的PCI或高血栓風(fēng)險，建議在預(yù)產(chǎn)期前5d停止使用氯吡格雷，換用替羅非班或者依替巴肽。替羅非班和依替巴肽需使用到分娩前4～6h。除了少數(shù)復(fù)雜的PCI及預(yù)估血栓風(fēng)險極高的病例外，不建議分娩后繼續(xù)使用GP Ⅱb / Ⅲa抑制劑。如果患者在分娩之前接受少于6個月的DAPT，分娩之后，一旦由產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生確認(rèn)安全(通常在分娩24h后)，需立即開始使用氯吡格雷，完成至少12個月的DAPT 。 如果患者在分娩前已經(jīng)得到了至少6個月的DAPT，如果出血的風(fēng)險超過繼續(xù)DAPT的益處，可停用氯吡格雷。

2.3.3 溶栓治療 妊娠過程中，溶栓治療(TT)不提倡作為AMI患者的常規(guī)治療方案。已報告的并發(fā)癥中包括孕婦出血、早產(chǎn)、病態(tài)妊娠、自然流產(chǎn)、胎盤早剝、子宮出血及產(chǎn)后出血。重要的是，考慮到妊娠期冠狀動脈夾層發(fā)生率較高，溶栓治療可能增加出血風(fēng)險，甚至導(dǎo)致夾層撕裂進(jìn)展。基于此，TT很少用于妊娠期急性心肌梗死的治療中。盡管如此，對于妊娠期STEMI不能行PCI的患者，溶栓治療也是一種可供選擇的治療方式(圖1)。

ACS患者的產(chǎn)前、分娩和產(chǎn)后護(hù)理應(yīng)由心臟病專家、婦產(chǎn)科專家和麻醉專家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊和成熟母嬰醫(yī)療單位提供。首選是經(jīng)陰道自然分娩；同時分娩時機(jī)和方式最終取決于產(chǎn)婦心臟、血流動力學(xué)狀態(tài)和產(chǎn)科因素。在大多數(shù)冠狀動脈夾層病例中，胸痛無進(jìn)行性加重的穩(wěn)定患者首選保守治療。有進(jìn)行性加重胸痛、心肌缺血、ST段抬高、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、左主干夾層或者夾層導(dǎo)致相當(dāng)大的心肌風(fēng)險同時可進(jìn)行PCI治療，應(yīng)選擇經(jīng)皮血運重建術(shù)。

圖1 妊娠期STEMI患者治療流程 Figure 1 Approach to STEMI in pregnancy注：AMI，急性心肌梗死； BMS，裸金屬支架；CKMB，肌酸激酶同工酶；DES，藥物洗脫支架

2.4 產(chǎn)科處理 分娩前，可能會采取多種引產(chǎn)方式來減少分娩前抗凝的中斷治療。在嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)及心臟功能的情況下，可通過靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)。據(jù)報道，ST段壓低、心肌缺血、心律失常甚至孕產(chǎn)婦死亡都與持續(xù)輸液和大劑量的催產(chǎn)素有關(guān)。合成的前列腺素類似物會導(dǎo)致冠狀動脈血管痙攣和誘發(fā)心律失常?；谶@些原因，自然分娩開始受到青睞。一般來說，陰道分娩作為分娩方式首選，其優(yōu)勢在于低出血率、低血栓栓塞、低感染率以及胎兒獲益。盡管在特定的情況下剖腹產(chǎn)可能是適當(dāng)?shù)倪x擇，但通常情況下它只適用于存在產(chǎn)科適應(yīng)證的情況下。

2.5 麻醉注意事項 椎管內(nèi)麻醉(腰麻，硬膜外阻滯麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉)對于分娩和剖宮產(chǎn)來說為首選麻醉方式。如果需要緊急剖腹產(chǎn)，硬膜外鎮(zhèn)痛可以迅速轉(zhuǎn)為硬膜外麻醉，從而避免全身麻醉。對于剖宮產(chǎn)，椎管內(nèi)麻醉比起全身麻醉引起的血流動力學(xué)變化更少，患者恢復(fù)得更快。盡管椎管內(nèi)麻醉的低血壓風(fēng)險更大，但這種風(fēng)險可以通過低劑量局部麻醉技術(shù)、控制血管收縮劑與靜脈補(bǔ)液的滴速等措施降到最低。低劑量的脊椎部分阻滯(腰麻)即可提供高濃度的麻醉，特殊狀況下不適合采用椎管內(nèi)麻醉，可通過硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行額外局部麻醉。

椎管內(nèi)麻醉的主要問題是在于接受DAPT的患者有形成硬膜外血腫和神經(jīng)損傷的風(fēng)險。盡管一些回顧性研究未能證實該相關(guān)性，但美國局麻與疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會建議，在麻醉前必須停用5～7d的氯吡格雷。椎管內(nèi)麻醉在單獨接受阿司匹林治療的患者中安全性較高，但是在預(yù)先麻醉前，需停用肝素與低分子肝素(低分子肝素若使用治療量需提前24h停用)。如果決定產(chǎn)后繼續(xù)DAPT，多學(xué)科護(hù)理組成員之間的緊密溝通就非常的重要，必須權(quán)衡產(chǎn)后椎管內(nèi)出血的風(fēng)險與冠狀動脈血栓形成的風(fēng)險。

3 小結(jié)

妊娠對ACS的診斷和STEMI的管理都有一定的挑戰(zhàn)。標(biāo)準(zhǔn)化治療方法可以最小化產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥。除少數(shù)因素外，妊娠期ACS的診斷方法與非妊娠期患者的方法相似。冠狀動脈造影仍然是診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)，對輻射暴露的擔(dān)憂不應(yīng)凌駕于生命的救治。PCI建議通過橈動脈途徑進(jìn)行。根據(jù)懷孕時期選擇BMS或DES。由于存在出血事件等并發(fā)癥，應(yīng)在分娩期中斷DAPT。然而隨著新一代DES的研發(fā)，支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險將逐漸減低，可能不再需要長時間的雙聯(lián)抗血小板治療。最至關(guān)重要的是，在治療過程中需要多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合，密切監(jiān)測病人的情況。

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