印中鵬，宋令雄，王蘇夢(mèng)，汪俊軍，王 鋒

0 引 言

克羅恩病是由于環(huán)境、遺傳、感染等多種因素共同作用引發(fā)免疫功能紊亂后產(chǎn)生的一種慢性肉芽炎癥性疾病，可發(fā)生于胃腸道的任意部位?；颊吣c道炎癥反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn)腸道潰瘍和全身癥狀，嚴(yán)重影響患者的健康和日常工作和生活，降低患者的生存質(zhì)量。目前，克羅恩病輔助診斷以及病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白、血沉等傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物，但其特異性和敏感性均不高[1]。血清白介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)是臨床炎癥反應(yīng)性疾病診斷的重要指標(biāo)，相對(duì)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，IL-6和PCT的敏感性和特異性更高。已有研究表明，炎癥性腸道疾病患者外周血IL-6和PCT水平均明顯升高[2]，這提示IL-6和PCT可能用于其疾病活動(dòng)性的預(yù)測(cè)[3]。血漿抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)是體內(nèi)主要的抗凝物質(zhì)，新近研究發(fā)現(xiàn)AT-Ⅲ還具有明顯的抗炎作用，有望成為炎癥性疾病病情監(jiān)測(cè)的新指標(biāo)[4-5]。有研究表明AT-Ⅲ水平在炎癥性腸病中降低，在活動(dòng)期時(shí)降低更明顯[6]。因此，同時(shí)檢測(cè)克羅恩病患者體內(nèi)相關(guān)凝血因子和炎癥因子的水平變化，將有助于臨床該類疾病的早期診斷，為疾病的活動(dòng)性評(píng)估提供新的途徑與方法。本文通過(guò)檢測(cè)克羅恩病患者血漿AT-Ⅲ活性和血清IL-6、PCT水平及相關(guān)性，探討其在克羅恩病診斷和活動(dòng)性評(píng)估中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2015年2月至2016年10月本院普通外科住院的克羅恩病患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)臨床病理學(xué)和內(nèi)鏡檢查，參照《2010年世界胃腸病學(xué)組織關(guān)于炎癥性腸病診斷和治療的實(shí)踐指南》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全、合并其他感染性疾病或全身感染、合并免疫功能障礙、糖尿病、嚴(yán)重心臟疾病或肝臟疾病患者。采用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(Crohn’s disease activity index，CDAI)評(píng)價(jià)患者的疾病活動(dòng)性，分值越高，疾病活動(dòng)性越強(qiáng)，其中CDAI<150分為緩解期，150分≤CDAI≤450分為活動(dòng)期，CDAI>450分為極嚴(yán)重[8-9]?？肆_恩病患者中男41例，女21例，年齡(49.7±15.3)歲，根據(jù)CDAI分為兩個(gè)亞組：活動(dòng)組(32例)和緩解組(30例)。對(duì)照組為同期來(lái)本院體檢者30例，其中男19例，女11例，年齡(46.3±16.1)歲，均為無(wú)心肝腎疾病及感染性疾病的健康人?？肆_恩病患者與健康對(duì)照組患者的年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2試劑和儀器克羅恩病患者入院后采集血樣樣本，血液樣本分別采用分離膠管和枸櫞酸鈉抗凝管采集，血清樣本3000 r/min分離后保存于-70℃。

1.3方法血漿AT-Ⅲ通過(guò)凝血分析儀檢測(cè)(CS5100 希森美康公司，日本)；血清IL-6和PCT均采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)(Roche e601羅氏公司，德國(guó)) ；高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)采用免疫比濁法測(cè)定(Delta特種蛋白分析儀 希亞克公司，意大利)。

2 結(jié) 果

2.1克羅恩病患者與健康對(duì)照者血漿AT-Ⅲ和血清PCT、IL-6以及hs-CRP的比較克羅恩病患者血漿AT-Ⅲ活性顯著下降(P<0.001)；血清IL-6水平顯著升高(P<0.001)；血清PCT水平顯著下降(P<0.01)； hs-CRP水平也有明顯降低(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1克羅恩病患者與健康對(duì)照組血漿AT-Ⅲ和血清IL-6、PCT、hs-CRP水平的比較

指標(biāo)對(duì)照組(n=30)克羅恩病組(n=62)t值P值A(chǔ)T?Ⅲ(%)84．5±13．270．1±15．12-4．36<0．001IL?6(ng/L)1．2(0．5，3．1)73．55(26．6，113)5．36<0．001PCT(μg/L)0．03(0．02，0．06)0．64(0．15，3．37)3．67<0．01hs?CRP(mg/L)1．7(0．5，3．1)41．29(26．6，113)4．28<0 001

2.2克羅恩病患者活動(dòng)組和緩解組血漿AT-Ⅲ和血清IL-6、PCT水平的比較與克羅恩病患者緩解組相比，活動(dòng)組血漿AT-Ⅲ活性顯著下降(P<0.001)，血清IL-6水平顯著升高(P<0.001)，同時(shí)，活動(dòng)組的血清PCT水平(P=0.011)以及hs-CRP水平(P<0.01)也顯著升高。見(jiàn)表2。

表2克羅恩病患者活動(dòng)組和緩解組血漿AT-Ⅲ和血清IL-6、PCT水平的比較

指標(biāo)活動(dòng)組(n=32)緩解組(n=30)t值P值A(chǔ)T?Ⅲ(%)59．45±13．2476．24±15．53-4．67<0．001IL?6(ng/L)65．23(53．3，155．38)29．66(20．5，59．35)4．35<0．001PCT(μg/L)8．4(2．6，19．2)0．29(0．13，1．20)3．230．011hs?CRP(mg/L)49．23(33．3，131．58)13．11(7．15，45．15)2．58<0．01

2.3克羅恩病患者血漿AT-Ⅲ活性與血清PCT、IL-6水平的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，活動(dòng)組AT-Ⅲ活性與IL-6、PCT、hs-CRP均呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)；緩解組AT-Ⅲ活性則與IL-6、PCT呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3不同炎癥反應(yīng)期克羅恩病患者血漿AT-Ⅲ活性與血清IL-6水平的相關(guān)性分析

項(xiàng)目IL?6PCThs?CRPr值P值r值P值r值P值活動(dòng)組AT?Ⅲ-0．3890．002-0．3170．009-0．2690．035緩解組AT?Ⅲ-0．3080．004-0．2790．021-0．1480．599

3 討 論

克羅恩病屬于慢性非特異性肉芽腫性疾病，原因不明，被認(rèn)為是遺傳、環(huán)境、感染等多種因素引發(fā)的腸道免疫功能低下和炎癥病變。克羅恩病患者?？杀憩F(xiàn)出腹痛、腹瀉、腸梗阻等局部癥狀，也可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等全身癥狀，隨著疾病發(fā)展，患者可出現(xiàn)管腔狹窄、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，以及多臟器的損害，嚴(yán)重影響患者的健康狀況，降低生存質(zhì)量。因此，提高克羅恩病的診治水平十分重要[7-9]。目前克羅恩病的治療方法多樣，但尚無(wú)有效的根治方法，患者常病情反復(fù)。因此，早期明確克羅恩病病情并及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施對(duì)改善其療效具有重要意義[10]。

AT-Ⅲ由肝細(xì)胞產(chǎn)生，是體內(nèi)主要的抗凝物質(zhì)，反映機(jī)體抗凝系統(tǒng)功能。近年研究表明，AT-Ⅲ也與炎癥反應(yīng)相關(guān)，具有抗凝和抗炎的雙重作用；臨床研究證實(shí)，嚴(yán)重炎癥性疾病患者在早期就可出現(xiàn)AT-Ⅲ的活性下降[11]。活動(dòng)期克羅恩病患者血漿AT-Ⅲ活性會(huì)顯著低于緩解期患者或者正常人血漿AT-Ⅲ活性。這可能與炎癥反應(yīng)時(shí)期，補(bǔ)體激活，凝血因子消耗，同時(shí)炎癥反應(yīng)激活內(nèi)、外源性凝血途徑，由此產(chǎn)生的凝血酶使AT-Ⅲ出現(xiàn)消耗性的下降[12]，此外中性粒細(xì)胞增多，其活化后所釋放的彈性酶亦可使AT-Ⅲ發(fā)生降解。炎癥反應(yīng)期，克羅恩患者血液常呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[13]，腸道微血栓形成，進(jìn)而引起腸黏膜壞死，促進(jìn)潰瘍形成。由于炎癥反應(yīng)的存在，克羅恩病患者的炎癥-凝血平衡被打破，炎癥物質(zhì)導(dǎo)致凝血物質(zhì)及凝血過(guò)程異常，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)進(jìn)而促進(jìn)了炎癥過(guò)程，并形成惡性循壞。

IL-6由T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，兼?zhèn)浯傺着c抗炎兩種生物學(xué)功能。一方面，IL-6 對(duì)機(jī)體多種細(xì)胞都具有較為普遍的促炎性作用，在急性炎癥反應(yīng)期能夠直接參與到炎癥損傷過(guò)程中[14]。IL-6能誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞分泌和增殖，促使內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，炎性細(xì)胞透過(guò)血管浸潤(rùn)至腸道黏膜，加重克羅恩病病情。另一方面，IL-6 參與機(jī)體免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)特異性抗體的產(chǎn)生，如IL-6 可以刺激漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，參與免疫應(yīng)答，抑制炎癥反應(yīng)，這些機(jī)制與炎癥性腸病的發(fā)生密切相關(guān)[15]。有研究證實(shí)[16]，IL-6可漸進(jìn)性加重結(jié)腸炎癥，使克羅恩病患者并發(fā)瘺管、狹窄、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，且克羅恩病活動(dòng)期IL-6水平明顯高于健康人群。有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，克羅恩病患者病理活檢標(biāo)本中的IL-6 水平高于疾病對(duì)照組及正常對(duì)照組，與內(nèi)鏡下炎癥分級(jí)呈正相關(guān)，這提示隨著疾病活動(dòng)性增加，IL-6 表達(dá)水平也逐漸上調(diào)，高水平的IL-6 與病情重、預(yù)后差有關(guān)，IL-6可能是一種重要的評(píng)估克羅恩病病情嚴(yán)重程度的細(xì)胞因子。

PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染以及膿毒癥和多器官功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。即使機(jī)體未發(fā)生細(xì)菌感染，炎癥反應(yīng)時(shí)期一些腸道釋放細(xì)胞因子也可誘導(dǎo)PCT水平升高[18]?？肆_恩病患者活動(dòng)期易出現(xiàn)管腔狹窄、穿孔、多臟器的損害等并發(fā)癥，更加容易發(fā)生感染，所以活動(dòng)期無(wú)論是炎癥反應(yīng)，還是疾病并發(fā)感染均可使血清PCT有顯著升高[19-21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病患者的血漿AT-Ⅲ水平顯著降低，IL-6和PCT水平顯著升高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)組患者 AT-Ⅲ水平更低，而IL-6和PCT水平則更高。AT-Ⅲ、IL-6和PCT均是敏感和特異的炎癥指標(biāo)，并且在以往的研究中被證實(shí)可以在凝血和炎癥兩個(gè)系統(tǒng)反應(yīng)克羅恩病的嚴(yán)重程度，因此AT-Ⅲ、IL-6和PCT聯(lián)合評(píng)估克羅恩病患者的病情有著重要的指導(dǎo)意義。相關(guān)性分析顯示，在克羅恩病活動(dòng)組和緩解組中，AT-Ⅲ與IL-6、PCT存在顯著負(fù)相關(guān)，并且在活動(dòng)組中負(fù)相關(guān)性更高，表明隨著病情嚴(yán)重程度的進(jìn)展，炎癥和凝血異常的相關(guān)性更加明顯，進(jìn)一步證明，凝血功能異常與炎癥反應(yīng)互相依賴，互相強(qiáng)化，形成惡性循環(huán)。綜上所述，三者對(duì)克羅恩病的診斷以及病情嚴(yán)重程度的評(píng)估方面有著重要的意義。

目前評(píng)估克羅恩病病情最常用的方法則是通過(guò)內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查，以及一些影像學(xué)檢查，而炎癥是小腸克羅恩病患者出現(xiàn)癥狀和體征的基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合監(jiān)測(cè)克羅恩病患者AT-Ⅲ、IL-6、PCT水平將同時(shí)評(píng)估其凝血與炎癥兩個(gè)系統(tǒng)，將有助于患者的早期輔助診斷以及病情活動(dòng)性的評(píng)估，并且可以在治療過(guò)程中及時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果，為其早期干預(yù)提供指導(dǎo)，盡量減少并發(fā)癥，提高患者預(yù)后。但是本研究?jī)H通過(guò)CDAI評(píng)分將克羅恩病患者分為活動(dòng)組與緩解組進(jìn)行患者血液AT-Ⅲ、IL-6、PCT水平與疾病活動(dòng)性分析，而這些血液指標(biāo)與患者內(nèi)鏡以及組織學(xué)檢查結(jié)果的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究，以期指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)評(píng)估患者病情。

[1] 黃志梅, 劉煥云. 克羅恩病患者血清生化指標(biāo)的相關(guān)性研究[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥, 2013, 23(4):369-371.

[2] Singh UP, Singh NP, Murphy EA,etal. Chemokine and cytokine levels in inflammatory bowel disease patients[J]. Cytokine, 2016, 77:44-49.

[3] Suzuki Y, Matsui T, Ito H,etal. Circulating interleukin 6 and albumin, and infliximab levels are good predictors of recovering efficacy after dose escalation infliximab therapy in patients with loss of response to treatment for crohn's disease: a prospective clinical trial[J]. Inflamm Bowel Dis, 2015, 21(9):2114-2122.

[4] Yan SL, Russell J, Harris NR,etal. Platelet abnormalities during colonic inflammation[J]. Inflamm Bowel Dis, 2013, 19(6):1245-1253.

[5] 孫輝明, 施 毅. 抗凝血酶-Ⅲ抗炎機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2011, 31(22):1746-1750.

[6] 潛麗俊, 劉 晟, 蔡 瑩. 全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒血漿抗凝血酶Ⅲ及D-二聚體的檢測(cè)及臨床意義[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 34(2):240-241.

[7] Bernstein CN,Fried M,Krabshuis JH,etal. 2010年世界胃腸病學(xué)組織關(guān)于炎癥性腸病診斷和治療的實(shí)踐指南[J]. 胃腸病學(xué), 2010, 15(9):548-558.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組. 中國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2008, 47(1):139-145.

[9] 徐曉帆, 謝 穎, 龔劍峰,等. 18例克羅恩病并發(fā)腸管膀胱瘺的診療分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2013, 26(12):1266-1268.

[10] 蘭 平, 何曉生. 解讀2012年中國(guó)炎性腸病診斷與治療共識(shí)意見(jiàn)中一些熱點(diǎn)問(wèn)題[J]. 中華胃腸外科雜志, 2013, 16(4):304-307.

[11] 郭利莉, 馬志坤. AT-Ⅲ與全身炎癥反應(yīng)綜合征相關(guān)性研究[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2013(26):92-92.

[12] 李 原, 任建安, 吳秀文,等. 克羅恩病診斷延遲的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(7):598-600.

[13] Karczewski J, Sworacwynar E, Rzymski P,etal. Selected biologic markers of inflammation and activity of Crohn's disease.[J]. Autoimmunity, 2015, 48(5):318-327.

[14] 劉 文, 王 維, 謝龍龍,等. 活動(dòng)性克羅恩病腸系膜淋巴結(jié)的CT 影像學(xué)研究[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2016, 32(4):610-613.

[15] ?eki? C, Ipek S, Aslan F,etal. P225 Evaluation of the relationship between serum ghrelin, C-reactive protein and interleukin-6 levels and disease activity in inflammatory bowel diseases[J]. J Crohns Colitis, 2014, 8(supplement_1):S156-S156.

[16] Atreya R, Neurath MF.Involvement of IL-6 in the pathogenesis of inflammatory bowel disease and colon cancer[J]. Clin Rev Allergy Immunol, 2005, 28(3):187-196.

[17] Nancey S, Hamzaoui N, Moussata D,etal. Serum interleukin-6, soluble interleukin-6 receptor and Crohn’s disease activity[J]. Dig Dis Sci, 2008, 53(1):242-247.

[18] Owczarek D, Cibor D, Glowacki MK,etal. Inflammatory bowel disease:Epidemiology,pathology and risk factors for hypercoagulability[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(1):53-63.

[19] Oikonomopoulou K, Ricklin D, Ward PA,etal. Interactions between coagulation and complement—their role in inflammation[J]. Semin Immunopathol, 2012, 34(1):151-165.

[20] Suarezdelarica A, Maseda E, Anillo V,etal. Biomarkers (procalcitonin, c-reactive protein, and lactate) as predictors of mortality in surgical patients with complicated intra-abdominal infection[J]. Surg Infect, 2015, 16(3):346-351.

[21] 黃鳳樓, 刁孟元, 錢海飛,等. 降鈣素原及內(nèi)毒素對(duì)腹腔感染膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥, 2014,16(2):147-149.