明 琪，郝 群，稅迎春，梁元姣

0 引 言

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐年上升，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，瘢痕妊娠在妊娠中的發(fā)病率波動(dòng)在1/2216～1/1800[1]。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scars pregnancy, CSP) 是指孕囊或囊胚著床于既往子宮切口瘢痕處, 是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一, 也是異位妊娠中少見的一種。CSP若治療不當(dāng)或不及時(shí)，可能導(dǎo)致危及生命的相關(guān)并發(fā)癥，如胎盤植入在瘢痕處引起自然流產(chǎn)、大出血、子宮破裂，必要時(shí)甚至需行子宮切除術(shù)以挽救患者生命[2]。至今，相關(guān)學(xué)者們對(duì)CSP發(fā)病機(jī)制仍尚不清楚。更重要的是目前全面二孩政策的開放，使CSP的保守治療顯得尤為重要。現(xiàn)將我院采用陰道B超引導(dǎo)下減胎術(shù)并局部注射MTX聯(lián)合吸宮術(shù)治療2例CSP的病例報(bào)告如下。

1 臨床病例

1.1病例資料病例1：女，孕4產(chǎn)1，29歲，因“停經(jīng)60 d”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)正常，末次月經(jīng)：2015-06-06。于2015-07-21在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲檢查示宮腔下段見一大小約41 mm×10 mm×7 mm似孕囊樣低回聲區(qū)，考慮宮腔下段早孕，難免流產(chǎn)可能，未予處理，遂于2015-08-03在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次復(fù)查超聲示：宮腔下段(近剖腹產(chǎn)切口處)見一大小約34 mm×28 mm×15 mm的孕囊樣回聲，內(nèi)見胚芽及原始心管搏動(dòng)，提示子宮腔下段瘢痕妊娠，于2015-08-05來我院門診，門診擬“子宮瘢痕妊娠”收住院?；颊哂?012-05剖宮產(chǎn)1子，于2011年、2013年、2014年早孕人工流產(chǎn)3次。患者既往史、個(gè)人史及家庭史均無(wú)特殊。入院后?？茩z查：外陰已婚式，陰道暢，子宮增大如孕2月大小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件未及包塊。入院診斷：子宮瘢痕妊娠。

病例2：女，孕3產(chǎn)1，29歲，因“停經(jīng)68 d，陰道流血1個(gè)月”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)正常，末次月經(jīng)：2015-12-09。停經(jīng)39 d(2016-01-17)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道少量流血，為棕褐色，無(wú)腹痛，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血HCG：>1000 mIU/L，陰道超聲：宮腔下段探及1.5 cm×0.7 cm孕囊樣回聲，邊界尚清楚，形態(tài)欠規(guī)則，囊內(nèi)未見明顯胚芽組織，孕囊下緣抵達(dá)剖宮產(chǎn)切口處。提示宮腔下段早早孕表現(xiàn)，其下緣抵達(dá)剖宮產(chǎn)切口處。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以保胎治療半月后再次于當(dāng)?shù)貗D幼保健院行陰道B超提示：瘢痕妊娠可能，宮腔內(nèi)異?；芈?。于2016-02-13我院門診再次復(fù)查陰道B超提示宮腔下段孕囊回聲，內(nèi)見胚芽及原始心管搏動(dòng)，擬“子宮瘢痕妊娠”收住院?；颊哂?008年早孕人工流產(chǎn)1次，2012年剖宮產(chǎn)1女?；颊呒韧?、個(gè)人史及家族史均無(wú)特殊。入院后?？茩z查：外陰已婚式，陰道少量咖啡色分泌物；子宮增大如孕2+月大小，質(zhì)軟，雙側(cè)附件未及包塊。入院診斷：子宮瘢痕妊娠。

1.2治療方案及隨訪入院后查血常規(guī)、血生化及凝血功能均無(wú)異常。我科陰道超聲再次復(fù)查均確定為子宮瘢痕妊娠，見圖1?？紤]2例患者孕9～10周，如直接行人工流產(chǎn)術(shù)，子宮出血、人流不全的風(fēng)險(xiǎn)較大，經(jīng)充分知情同意后，采用陰道B超引導(dǎo)下減胎術(shù)加子宮瘢痕部位注射MTX 50 mg治療。具體操作步驟：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，陰道B超指導(dǎo)下，用16G Cook雙腔穿刺針，刺入孕囊內(nèi)胎心搏動(dòng)處，轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針先行絞殺，再向胚芽心腔注射10%氯化鉀(KCl)1 mL，觀察至胎心搏動(dòng)停止；再將穿刺針刺向子宮前壁瘢痕處(即胎盤附著部位)，注射MTX 50 mg，拔出穿刺針，患者無(wú)明顯不適感，術(shù)后予以抗感染等對(duì)癥支持治療，觀察陰道流血、腹痛等癥狀，于48 h后行子宮負(fù)壓吸引術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，刮出物中見絨毛，術(shù)中術(shù)后出血量少，持續(xù)7天。術(shù)后1天復(fù)查血HCG明顯下降(例1：由65 726.0 IU/L降至14 399.0 IU/L；例2：由107 002.0 IU/L降至16 479.0 IU/L)，均住院觀察1天后予以出院。出院后繼續(xù)隨訪血HCG直至正常。2例患者均于清宮術(shù)后第21天血HCG降至正常，目前月經(jīng)已經(jīng)恢復(fù)，復(fù)查B超提示子宮大小正常，宮腔內(nèi)未見異常回聲。

圖示孕囊著床于子宮下段陳舊性瘢痕處圖1 子宮瘢痕妊娠陰道超聲圖像

2 討 論

2.1發(fā)病機(jī)制CSP的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論， 現(xiàn)有的文獻(xiàn)[3-4]認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后或者其他創(chuàng)傷性的子宮手術(shù)(刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡等)后的瘢痕處存在一些微觀缺陷或者內(nèi)膜和瘢痕間有著微小管道形成，受精卵游離于宮腔時(shí)可通過這些微小腔道著床并植入在瘢痕纖維組織或者肌層，進(jìn)而孕囊被瘢痕組織和子宮肌層完全包繞，孕囊進(jìn)一步發(fā)育，胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞向子宮肌層侵襲，形成肌層內(nèi)妊娠可穿透肌層達(dá)漿膜層致子宮破裂。

2.2分型早在2000年，Vial等[5]認(rèn)為CSP可根據(jù)胚胎生長(zhǎng)方向分為內(nèi)生型和外生型兩種不同妊娠類型。前者CSP指胚胎著床于瘢痕部位表面并進(jìn)一步向?qū)m腔生長(zhǎng)，瘢痕處肌壁孕早期并沒有明顯變薄，可發(fā)展為正常妊娠，因此可以期待治療，但同時(shí)有著植入部位大出血的危險(xiǎn)。外生型CSP是胚胎植入瘢痕深處，逐漸靠近膀胱向盆腔發(fā)育，此處肌層收縮能力降低，在孕早期即可導(dǎo)致大出血、子宮破裂等。此種經(jīng)典分型沿用至今，但目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者為了對(duì)CSP的治療進(jìn)行綜合而全面的評(píng)估，按患者的癥狀、孕囊大小、著床部位的肌層厚度、血HCG不同等等又進(jìn)行了各自具體的分類，最近的一篇的文獻(xiàn)中Zhang等[6]將具有高出血風(fēng)險(xiǎn)并且需要立即治療的患者歸為高危型，反之則為普通型。根據(jù)孕囊和膀胱之間肌層的厚度及孕囊位置將高危型又分為三種類型：I型，<3 mm;II型，≥3 mm；Ⅲ型，孕囊分離。臨床上可根據(jù)患者具體的類型針對(duì)性地采取相應(yīng)的治療策略。

2.3CSP的診斷迄今為止，關(guān)于CSP的臨床診斷尚無(wú)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)為一般符合以下特征:①患者有明確的子宮下段剖宮產(chǎn)病史(或子宮手術(shù)創(chuàng)傷史)和停經(jīng)史，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)或伴陰道流血、下腹隱痛及惡心嘔吐早孕癥狀；②實(shí)驗(yàn)室檢查: 血β-HCG升高，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，數(shù)值與相對(duì)應(yīng)的妊娠周數(shù)大致符合；③超聲檢查[7-8]: B超下可見宮腔及宮頸管均無(wú)妊娠組織，妊娠囊位于瘢痕處子宮峽部前壁，妊娠囊和膀胱壁之間的子宮肌層明顯缺乏，孕囊嵌入在子宮下段的子宮肌層內(nèi)和剖宮產(chǎn)纖維瘢痕組織之間。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]認(rèn)為早期妊娠采用超聲造影同傳統(tǒng)的超聲相比較，可提高CSP的臨床診斷率，但其并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。必要時(shí)行三圍超聲及MRI輔以診斷；而最新的一篇回顧性研究分析中作者認(rèn)為以妊娠囊中心點(diǎn)與子宮中位線的位置關(guān)系作為CSP的標(biāo)志簡(jiǎn)便易行，并具有較高的敏感性和特異性，可作為鑒別正常宮內(nèi)妊娠與CSP的一種方法[10]。④內(nèi)鏡檢查[4]：宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)正常形態(tài)的空的宮腔及子宮下段的妊娠組織；腹腔鏡下子宮大小正?；蛘甙螂缀竺娴鸟：鄄课怀霈F(xiàn)小丘樣凸起，顏色呈淤血樣改變。

2.4治療CSP應(yīng)在早孕期間早發(fā)現(xiàn)、早治療,才能有效降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。CSP的治療原則主要是清除胚胎及妊娠組織、控制出血和盡量保留患者生育能力。傳統(tǒng)的治療方法[11]可分為保守治療、手術(shù)治療及二者相結(jié)合。前者主要包括局部或者全身MTX應(yīng)用、子宮動(dòng)脈栓塞等，后者一般為開腹手術(shù)、宮腹腔鏡等措施，但每種方法均存在其優(yōu)勢(shì)和局限性。選擇單純保守治療，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，而且治療效果往往不佳，易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥(大出血、子宮破裂及不孕等)。除外，全身MTX用藥對(duì)肝腎功能也有一定損害，治療后效果欠佳[12]；介入治療可引起卵巢功能紊亂、子宮萎縮、膿毒癥等。然而外科手術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)時(shí)間久，易形成盆腔粘連而致繼發(fā)性不孕。近年來，又有不少學(xué)者為了臨床上更具有針對(duì)性治療，認(rèn)為患者孕囊和膀胱之間肌層的厚度超過3 mm可在陰道B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)成功率高，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快?？傊瑢?duì)CSP采取合適的治療手段是很重要的，一般依據(jù)CSP類型、肌層厚度、妊娠周數(shù)、陰道出血量、著床部位、瘢痕大小、HCG高低及是否保留生育力等因素來綜合考慮其治療方案。

而本文2例患者的治療方法則借鑒了輔助生殖技術(shù)中的減胎術(shù)。早在1980年中期，多胎妊娠減滅術(shù)就隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展逐漸得到廣泛運(yùn)用[13]。近年來，由于ART迅速普及，造成雙胎或雙胎以上的妊娠率逐漸升高，分析多胎妊娠率增加的原因，其中自然受孕者約占20%，促排卵者為39%～67%，體外受精-胚胎移植導(dǎo)致的占13%～44%[14]，因此采用B超引導(dǎo)下胚胎減滅術(shù)是用于降低經(jīng)輔助生殖技術(shù)產(chǎn)生的多胎妊娠率的一種補(bǔ)救措施，并且能夠有效降低多胎妊娠率。多胎妊娠減胎術(shù)包括經(jīng)腹部和經(jīng)陰道兩種途徑。后者又分為抽吸胚芽及機(jī)械破壞兩種類型。前者多適用于妊娠中晚期、陰道超聲減胎困難者，具體實(shí)施過程中穿刺針方向較難掌握，易漏診；而后者適于妊娠早期，穿刺距離近，定位準(zhǔn)，成功率高[15]。

由于CSP一般胚胎附著部位低，陰道超聲監(jiān)測(cè)下易定位，穿刺距離較正常的胚胎減滅術(shù)短，對(duì)于發(fā)育較小的孕囊可考慮直接在陰道B超引導(dǎo)下將針刺入胎心搏動(dòng)處, 負(fù)壓吸引并適當(dāng)往復(fù)攪動(dòng)數(shù)次直至吸出部分或全部胚胎組織；對(duì)于孕周及孕囊較大者，亦可在陰道超聲引導(dǎo)下絞殺胚胎后聯(lián)合清宮術(shù)，可降低清宮術(shù)中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本文2例患者孕周9～10周，孕囊及胚芽較大，不宜直接行吸宮術(shù)或者陰道超聲減胎中的抽吸胚芽等方法，故采用在陰道超聲引導(dǎo)下胎心注射KCL并絞殺胚胎聯(lián)合局部注射MTX，孕囊部分縮小，48 h后行清宮術(shù)?；颊叱鲅可伲瑒?chuàng)傷小，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，是非常有效的保守治療方法。這對(duì)臨床治療CSP提供了另一種新思路。

CSP屬于異位妊娠的一種，重點(diǎn)在于早期宣教及早期診斷，無(wú)論采用何種保守治療方法，均應(yīng)嚴(yán)密隨訪至血HCG正常，嚴(yán)格避孕半年至1年。

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