危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療指南(2018，中國)工作組

錢素云1 陸國平2 許 峰3 祝益民4 王 瑩5 劉春峰6 任曉旭7 張育才8 朱雪梅2 高恒淼1周 濤9 黨紅星3 張崇凡10

1 指南的目的

為推動中國危重癥兒童營養(yǎng)支持治療的普及和規(guī)范，并促進(jìn)相關(guān)科研工作開展，中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診分會兒科學(xué)組和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床指南制作和評價中心，基于臨床問題，系統(tǒng)檢索和評價國內(nèi)外研究證據(jù)，制定了中國危重癥兒童營養(yǎng)支持治療指南。本指南僅是基于現(xiàn)有研究證據(jù)水平的推薦和建議，僅能回答危重癥兒童營養(yǎng)支持治療的若干問題，不能替代不同PICU條件下的個體化治療。本指南不涉及特定疾病的營養(yǎng)支持治療，如燒傷、外科相關(guān)疾病、腫瘤、糖尿病和肝功能衰竭等。

2 指南的目標(biāo)人群

＞28 d至＜18歲住PICU危重癥兒童。

3 指南的使用人群

兒童重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和護(hù)士，兒科營養(yǎng)醫(yī)師，兒科醫(yī)生和護(hù)士，兒科藥師。

4 指南涉及的部分術(shù)語及其縮略語

本指南主要為危重癥專業(yè)人士使用，一些危重癥專業(yè)常識性的定義將不具體列出，以下針對本指南的特定問題選擇了9個概念，給出了具體參考文獻(xiàn)，而不再對定義做出具體解釋。

兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分(Paediatric Yorkhill Malnutrition Score，PYMS)［1］。

間接測熱法(Indirect Calorimetry，IC)［2］。

營養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)風(fēng)險篩查量表(Screening Tool Risk on Nutritional Status and Growth，STRONGkids)［3］。

兒科營養(yǎng)不良評估篩查量表(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics，STAMP)［4］。

兒童營養(yǎng)篩查量表(Pediatric Nutrition Screening Tool，PNST)［5］。

營養(yǎng)風(fēng)險篩查(Nutrition Screening)［6］。

腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)，腸外營養(yǎng)(Parenteral Nutrition，PN)［6］。

營養(yǎng)支持團(tuán)隊(Nutrition Support Service or Team，NST)［6］。

能量需求預(yù)測公式［7］:①Harris-Benedict equation;②Schofield equation;③World Health Organization/Food and Agriculture/United Nation Union equation(WHO/FAO/UNU);④Caldwell-Kennedy equation;⑤Maffeis equations;⑥Fleisch equation;⑦ Kleiber equation;⑧Dreyer equation;⑨Hunter equation;⑩Talbot tables equation;White equation。

5 指南問題、推薦意見和說明

問題1 營養(yǎng)狀態(tài)對臨床結(jié)局的影響

推薦意見 推薦以身高別體重Z值和BMI Z值評估營養(yǎng)狀況;營養(yǎng)異常與病死率增加相關(guān)(1C～1D)。

推薦說明 1項美國的基于PICU系統(tǒng)網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(VPS，LLC)的橫斷面調(diào)查［8］，收集了 2009年 1月至 2013年3月331 057例患兒的人體測量數(shù)據(jù)，其中127 607(38．5%)例數(shù)據(jù)包含了身高和體重指標(biāo)。根據(jù)CDC/WHO生長曲線計算年齡別體重(WFA)Z值，根據(jù)含身高數(shù)據(jù)計算身高別體重(WFH)Z值和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)Z值，將上述 Z 值分為 ＜ －3．5、～ －2．51、～ －1．51、～ －0．51、～ 0．49、～1．49、～2．49、～3．5 和＞3．5 共 9 個區(qū)間。圖 1 顯示，在調(diào)整兒童死亡指數(shù)評分2(PIM2)和并發(fā)癥因素后，病死率與WFA Z值和WFH或BMI Z值均呈U型曲線關(guān)系，即WFA Z值或者WFH或BMI Z值過低和過高病死率均高，WFA Z值－0．5～1．49 區(qū)間病死率最低，WFH 或 BMI Z 值－0．5～0．49區(qū)間病死率最低，顯示以WFH或BMI Z值為橫坐標(biāo)的病死率曲線較以WFA Z值為橫坐標(biāo)的病死率曲線左移，因此不含身高數(shù)據(jù)的WFA Z可能會低估輕度肥胖患兒(Z值為0．5～1．49)的病死率。

圖1 WFA Z值和WFH或BMI Z值與病死率曲線圖

1項美國的2個中心的隊列研究［9］，納入2009年度和2011年度1月齡至18歲機械通氣、住院或住PICU時間＞3 d患兒(n=1 769，2009年 524例，2011年 1 245例)，排除經(jīng)口攝食、第3 d未進(jìn)行人工喂養(yǎng)(EN+PN)、BMI Z值＜－6或＞6患兒，1 622例納入分析，2個年度病例在年齡、性別、年齡別身高(HFA)Z值、BMI Z值、住院時間和60 d病死率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？疾祗w重異常(體重過輕:BMI Z 值＜－2，超重:1＜BMI Z 值≤2、肥胖:BMI Z 值＞2)對病死率、住院時間、無機械通氣時間和PICU獲得性感染的影響。調(diào)整了年齡、性別、研究年度、診斷分類、PICU規(guī)模、疾病嚴(yán)重度等因素后，與正常體重相比:①體重過輕組60 d病死率增加了 50%(OR=1．53，95%CI:1．24～1．89);②超重組(OR=1．44，95%CI:0．94 ～ 2．19) 和肥胖組(OR=1．55，95%CI:0．87～2．76)60 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;③每多住院或PICU 1 d，60 d內(nèi)出院概率，體重過輕組降低了29%(HR=0．71，95%CI:0．60～0．84)，肥胖組降低了 18%(HR=0．82，95%CI:0．68～0．99);④體重過輕組和肥胖組 PICU 獲得性感染風(fēng)險分別增加了 88%(OR=1．88，95%CI:1．18～3．01)和 64%(OR=1．64，95%CI:1．33～2．03)，超重組 PICU獲得性感染風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1．42，95%CI:0．99～2．05)。控制了年齡、性別、研究年份、住院分類、疾病分類、疾病嚴(yán)重程度和PICU規(guī)模，營養(yǎng)狀態(tài)是無機械通氣時間(＞1 d)的影響因素(χ2=20．4，p＜0．001)，無機械通氣時間體重過輕組較體重正常組、超重組和肥胖組均減少1 d左右(MD=－1．3，95%CI:－2．1～ －0．6;MD= －1．6，95%CI:－2．4～－0．9;MD=－1．2，95%CI:－1．9～ －0．6)，無機械通氣時間超重組、肥胖組與正常體重組相比無減少。

1項中國單中心病例對照研究［10］，納入2010年11月至2011年1月PICU連續(xù)病例，排除新生兒、糾正胎齡不足41周的早產(chǎn)兒、＞18歲、住院時間＜24 h、再次入PICU患兒，以WFA Z值或HFA Z值或WFH Z值或BMI Z值＜－2判斷為營養(yǎng)不良，并以此分為營養(yǎng)正常組和營養(yǎng)不良組，營養(yǎng)正常組兒童死亡風(fēng)險評分(PRISM)低于營養(yǎng)不良組2．5分(MD= －2．50，95%CI:－4．84～ －0．16)。營養(yǎng)正常組(n=153)與營養(yǎng)不良組(n=43)相比，28 d存活率增加了2．5 倍(OR=3．52，95%CI:1．20～10．36)，住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=－0．49，95%CI:－3．06～2．08)。

1項巴西單中心隊列研究［11］，納入2年P(guān)ICU住院患兒，排除早產(chǎn)兒、腦死亡、入PICU后24 h內(nèi)死亡患兒，觀察營養(yǎng)狀態(tài)對PICU時間、機械通氣時間的影響。385例患兒進(jìn)入分析。多元回歸模型顯示，營養(yǎng)不良者(＜2歲WFA Z值＜－2、≥2歲BMI Z值＜－2)機械通氣＞5 d的風(fēng)險增加了76%(OR=1．76，95%CI:1．08～ 2．88)，PICU 住院＞5 d 的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1．33，95%CI:0．85～2．08)。

本選題納入1項橫斷面調(diào)查、2項隊列研究和1項病例對照研究。營養(yǎng)不良病死率增高，PICU中超重和肥胖人群營養(yǎng)狀況與病死率的關(guān)系亟需關(guān)注。

問題2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表的選擇

推薦意見 建議營養(yǎng)風(fēng)險篩查使用PYMS量表，也可使用STRONGkids或STAMP量表(2C～2D)。

推薦說明 1項英國單中心的診斷準(zhǔn)確性研究［1］(n=247)，將營養(yǎng)低和中風(fēng)險合并為低風(fēng)險:以營養(yǎng)師全面評估(飲食史、需要能量評估、體格測量和營養(yǎng)給予等)作為參照標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生和營養(yǎng)師以STAMP、主觀全面營養(yǎng)評價(SGNA)、PYMS量表篩查營養(yǎng)高風(fēng)險，敏感度分別為81%(95%CI:62%～94%)、15%(95%CI:4%～34%)和 85%(95%CI:66%～96%)，特異度分別為 78%(95%CI:72%～83%)，100%(95%CI:98%～100%)和 87%(95%CI:82%～91%);基于PYMS量表診斷準(zhǔn)確性較STAMP、SGNA量表好，以PYMS量表為參照標(biāo)準(zhǔn)，STAMP和SGNA量表篩查營養(yǎng)高風(fēng)險的敏感度分別為52．9%(95%CI:38%～66%)和 7．7%(95%CI:2% ～ 19%)，特異度分別為 77．4%(95%CI:71%～83%)和100%(95%CI:98%～100%)，STAMP量表與 PYMS量表具有中等一致性(κ=0．47，95%CI:0．34～ 0．61)，SGNA 與 PYMS 具有較低的一致性(κ=0．12，95%CI:－0．11～－0．34)。篩查營養(yǎng)高風(fēng)險的診斷準(zhǔn)確性由高至低為PYMS、STAMP和SGNA。

1項印度尼西亞單中心診斷準(zhǔn)確性研究［12］(n=116)，以SGNA量表為參照標(biāo)準(zhǔn)，以 PYMS、STAMP和STRONGkids量表篩查高營養(yǎng)風(fēng)險的敏感度分別為95．3%(95%CI:87%～98%)、100%(95%CI:94%～100%)和100%(95%CI:94%～100%)，特異度分別為 76．9%(95%CI:63%～86%)、11．5%(95%CI:5% ～23%)和 7．7%(95%CI:3%～18%)。以WFH＜－2SD為急性營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)時，PYMS、STAMP和STRONGkids量表與SGNA量表相比的κ值分別為 0．348(95%CI:0．191～0．506)、0．018(95%CI:0～0．140)和 0．028(95%CI:0～0．149);以 HFA＜－2SD 為慢性營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)時，PYMS、STAMP和STRONGkids量表與SGNA量表相比的 κ 值分別為 0．125(95%CI:0～0．299)、0(95%CI:0～0．140)和0(95%CI:0～0．144)。以 SGNA 量表為參照標(biāo)準(zhǔn)，PYMS量表篩查營養(yǎng)風(fēng)險診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于STAMP和STRONGkids量表。

1項歐洲多中心診斷準(zhǔn)確性研究［13］，采用配對比較，PYMS 與 STAMP 量表一致性 κ=0．31(95%CI:0．28～0．35)，PYMS與 STRONGkids量表一致性 κ=0．33(95%CI:0．29～0．37)，STAMP 與 STRONGkids 量表一致性 κ =0．37(95%CI:0．33～0．40)。

匯總4篇不同營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表的診斷準(zhǔn)確性研究［13～16］(n=1 884)的 Meta分析。以 WHO 標(biāo)準(zhǔn)(WFH Z 值或HFA Z值或BIM Z值＜－2)作為診斷營養(yǎng)不良金標(biāo)準(zhǔn)，圖2顯示，STRONGkids量表評為營養(yǎng)中高風(fēng)險時診斷營養(yǎng)不良敏感度為 64%(95%CI:57%～71%)，I2=92．9%;圖 3顯示，特異度為46%(95%CI:43%～48%)，I2=93．2%。圖4顯示，匯總 2 篇診斷準(zhǔn)確性研究［13，16］(n=1 372)行 Meta 分析，PYMS量表評為營養(yǎng)中高風(fēng)險時診斷營養(yǎng)不良敏感度為 74%(95%CI:65%～81%)，I2=97．0%;圖 5 顯示，特異度為60%(95%CI:58%～63%)，I2=99．0%。圖6顯示，匯總 2篇診斷準(zhǔn)確性研究行 Meta 分析［13，16］(n=1 372)，STAMP量表評為營養(yǎng)中高風(fēng)險時診斷營養(yǎng)不良的敏感度為69%(95%CI:60%～77%)，I2=97．0%;圖 7顯示，特異度為 39%(95%CI:36%～41%)，I2=97．4%。各量表評估為營養(yǎng)中高風(fēng)險時診斷營養(yǎng)不良的準(zhǔn)確性由高至低為 PYMS、STRONGkids和STAMP。需要注意的是，合并的文獻(xiàn)間均存在很大的異質(zhì)性。

圖2 STONGkids中高風(fēng)險診斷營養(yǎng)不良敏感度

圖3 STONGkids中高風(fēng)險診斷營養(yǎng)不良特異度

圖4 PYMS中高風(fēng)險診斷營養(yǎng)不良敏感度

圖5 PYMS中高風(fēng)險診斷營養(yǎng)不良特異度

圖6 STAMP中高風(fēng)險診斷營養(yǎng)不良敏感度

圖7 STAMP中高風(fēng)險診斷營養(yǎng)不良特異度

1項英國單中心診斷準(zhǔn)確性研究［17］(n=300)，以HFA Z值或WFH Z值或BMI Z值＜－2為診斷營養(yǎng)不良金標(biāo)準(zhǔn):STAMP量表評為中高風(fēng)險診斷營養(yǎng)不良敏感度為63．2%，特異度36．3%，STAMP 量表與WHO 標(biāo)準(zhǔn)一致性κ=－0．005;PMST(改良STAMP量表，將超重和肥胖作為營養(yǎng)不良風(fēng)險因素)評為中高風(fēng)險診斷營養(yǎng)不良敏感度為94．4%，特異度29．0%，PMST量表與 WHO 標(biāo)準(zhǔn)一致性 κ=0．177;PYMS量表評為中高風(fēng)險診斷營養(yǎng)不良敏感度26．1%，特異度67．1%，PYMS量表與 WHO 標(biāo)準(zhǔn)一致性 κ=－0．71。需要說明的是，這項研究不能體現(xiàn)敏感度和特異度的95%CI。

本選題共納入7篇診斷準(zhǔn)確性研究。營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表的準(zhǔn)確性由高至低為PYMS、STAMP和SGNA量表;營養(yǎng)中高風(fēng)險時，診斷營養(yǎng)不良準(zhǔn)確性由高至低為 PYMS、STRONGkids和STAMP量表;STAMP和STRONGkids量表的診斷價值近似。

問題3 危重癥患兒能量測定方法的選擇

推薦意見 有條件時采用IC法測定靜息能量消耗(REE);如果選用公式法，建議Schofield公式(1，未分級);建議 1～8 歲兒童 50 kcal·kg－1·d－1或 5～12 歲兒童880 kcal·d－1作為急性期預(yù)估能量消耗參考目標(biāo)值(2，未分級)。

推薦說明 納入文獻(xiàn)中測定REE(MREE)單位主要為kcal·kg－1·d－1和 kcal·d－1，為此匯總 MREE 時以上述單位進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，采用Inverse Variance固定效應(yīng)模型計算MD值及合并結(jié)果。需要說明的是，僅文獻(xiàn)［7］采用理想體重和實際體重分別計算預(yù)計能量消耗(EEE)，余文獻(xiàn)均未明確公式中代入的體重值是理想體重還是實際體重。

基于 10 篇以 kcal·kg－1·d－1的文獻(xiàn)［7，18～26］，461 例危重癥患兒(入PICU后1～298 d)匯總的MREE值為(49．4±19．5)kcal·kg－1·d－1，3 個公式 EEE 值與匯總 MREE 值偏倚見圖8。①Schofield公式與之最接近;②Talbot tables公式易低估每日能量消耗，WHO公式易高估每日能量消耗。

基于 3 篇以 kcal·d－1的文獻(xiàn)［2，27，28］，68 例危重癥患兒(入 PICU 后 1～298 d)匯總的 MREE 值為(878．2±668．2)kcal·d－1，11個公式 EEE值與匯總 MREE偏倚見圖 9。Schofield公式、Maffeis公式、Talbot tables公式、White公式、WHO/FAO/UNU公式、Harris-Benedict公式等、Dreyer和Fleisch公式計算的EEE值與匯總MREE值遞減相近。

圖8 匯總MREE值與公式法EEE值(kcal·kg－1·d－1)偏倚圖

圖9 匯總MREE值與公式法EEE值(kcal·d－1)偏倚

另有 5篇文獻(xiàn)［30～34］報道的中位 MREE值范圍為37．2～55 kcal·kg－1·d－1;文獻(xiàn)［35］報道的中位 MREE 為 670 kcal·d－1;文獻(xiàn)［36］報道的平均 MREE 為 44．7 kcal·kg－1·d－1;文獻(xiàn)［29］報道的 MREE 為(968±206．3)kcal·m－2。

需要說明的是:①以上匯總的MREE值多來源于PICU上呼吸機的兒童;②不同研究MREE單位和統(tǒng)計量不盡相同，但以 kcal·d－1和 kcal·kg－1·d－1為主要方式;③MREE較公式法評估能量消耗更準(zhǔn)確，但其測定條件苛刻(如吸入氧濃度＜60%、機械通氣漏氣＜10%、不能有氣漏、需要獲得穩(wěn)定狀態(tài)等)。鑒于PICU患兒病情重且變化快，測定MREE不易實施，本指南推薦1～8歲兒童50 kcal·kg－1·d－1或 5～12 歲兒童 880 kcal·d－1可作為急性期預(yù)估能量消耗參考目標(biāo)值。

1項美國2個中心的診斷準(zhǔn)確性研究［32］，對納入的94例機械通氣患兒行MREE測定，以IC法作為金標(biāo)準(zhǔn)，以床旁二氧化碳清除率(VCO2-REE)衍生新公式計算能量消耗作為待測標(biāo)準(zhǔn)，BlandAltman分析顯示，IC法與VCO2-REE偏倚為－0．65%(95%CI:－14．4%～13．1%)

1項美國單中心病例對照研究［37］，在全 PN組(n=12)、EN組(n=7)和僅靜脈葡萄糖和電解質(zhì)組(n=12)的PICU患兒中，比較示蹤劑標(biāo)記NaH13CO3法、Schofield公式法和WHO推薦量3種方法得到的EEE(kcal·kg－1·d－1)。①全PN組:WHO推薦量高于NaH13CO3法(MD=29．1，95%CI:12．8～ 45．4)，NaH13CO3法高于 Schofield 公式法(MD=10．4，95%CI:0．6～20．2);②EN 組和靜脈葡萄糖電解質(zhì)組:WHO推薦量均高于 NaH13CO3法(MD=25．7，95%CI:7．8～ 43．6;MD=21．9，95%CI:6．8 ～ 37．0)，兩組中NaH13CO3法與Schofield法差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=9．2，95%CI:－7．1～25．5;MD=7．7，95%CI:－4．7～20．1)。

1項單中心病例系列報告［2］，對14例 PICU患兒行MREE測量，高代謝組(MREE/EEE＞1．1)7例，低代謝組(MREE/EEE＜0．9)6例，正常代謝 1例。高、低代謝組年齡、體重、BMI、呼吸商、EEE、MREE、實際能量攝入量、蛋白攝入量、吸入氧濃度、外科術(shù)后比例和測定MREE前在PICU時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。高代謝組與低代謝組相比，PICU時間(d)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=－5．5，95%CI:－154．2～143．2)。

1項中國的單中心病例系列報告［25］，對56例PICU機械通氣患兒分別于上機第1、4、7和10天用 IC法測量MREE(kJ·kg－1·d－1)，第 1 天(n=56)196．8±64．1，第 4 天(n=36)201．6±50．9，第 7 天(n=28)208．5±61．2，第 10 天(n=10)239．9±51．15，兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示隨PICU住院時間延長MREE變化不顯著。第1天以代謝水平分組，高代謝組(MREE/EEE＞1．1)24例，正常代謝13例，低代謝組(MREE/EEE＜0．9)19 例，3 組體重、性別、營養(yǎng)不良比例、PRISM、病因和上機距入院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，3組中位數(shù)月齡(17 vs 35 vs 59)、中位數(shù)身高(92．5 cm vs 88．0 cm vs 120 cm)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示年齡和身高可能影響代謝狀態(tài);3組機械通氣時間中位數(shù)(8．5 d vs 11．0 d vs 7．0 d，P=0．141)、PICU 時間中位數(shù)(13．0 d vs 14．0 d vs 9．0 d，P=0．666)、總住院時間中位數(shù)(25 d vs 15 d vs 22 d，P=0．651)和出院存活率(OR=1．38，95%CI:0．36～5．34;OR=0．62，95%CI:0．15～2．58)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示不同代謝水平對臨床結(jié)局影響不確定。

本選題共納入22篇文獻(xiàn)，涉及病例系列報告、病例對照研究和診斷準(zhǔn)確性研究，其中僅1篇文獻(xiàn)未涉及IC法。本指南利用統(tǒng)計軟件匯總得出急性期REE參考值1～8歲兒童為 50 kcal·kg－1·d－1，5～12 歲兒童為 880 kcal·d－1。Schofield公式法與 IC法測得的 MREE最接近。床旁VCO2-REE測定靜息能量與IC法接近，值得進(jìn)一步研究。

問題4 EN的益處和早期EN

推薦意見 只要胃腸道可以利用，推薦盡早開始EN;早期EN對降低病死率有益(1C～1D)。使用血管活性藥時行EN的不良反應(yīng)多數(shù)是可接受的(2D)。

推薦說明 1項美國多中心(12個PICU)、大樣本(n=5 105)的病例對照研究［38］，入 PICU 48 h內(nèi)開始 EN，以48 h內(nèi)達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的25%作為早期EN(EEN)組，未達(dá)到作為非早期EN(NEEN)組，調(diào)整了傾向得分、PIM2得分、年齡和多中心因素后:30 d和60 d病死率EEN組較NEEN 組均降低約 50%(OR=0．46，95%CI:0．29 ～ 0．74;OR=0．51，95%CI:0．33～0．78)。

1項新加坡單中心病例對照研究［39］，回顧性收集5年間PICU中ARDS連續(xù)病例107例，觀察能量或蛋白攝入對病死率的影響，研究中醫(yī)生根據(jù)病情選用早期EN(ARDS確診后24 h內(nèi))或者PN，結(jié)果顯示，早期EN組(n=28)比晚期 EN組(n=79)病死率下降66%(RR=0．34，95%CI:0．17～ 0．65)。

1項中國單中心的病例對照研究［40］，收集PICU中實施鼻空腸喂養(yǎng)的急性胰腺炎的連續(xù)病例，根據(jù)EN開始時間分為早期組(EN距發(fā)病時間≤7 d)和晚期組，考察血清淀粉酶降至正常的時間、體重增加的量、住院天數(shù)、住院費用、不良反應(yīng)、胰腺局部和胰腺外并發(fā)癥。早期組(n=14)和晚期組(n=17)年齡、性別、入院時急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分、腹部癥狀體征、血清淀粉酶、EN成功率和置管耐受率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。早期組與晚期組比較:血清淀粉酶降至正常的時間［16(12，19)d vs 37(22，54)d］、體重增加［0(－1．0，0．6)kg vs 1．2(0．1，2．0)kg］、住院天數(shù)［17(13，25)d vs 32(26，43)d］、住院費用［16 124(13 979，26 096)元vs 30 312(18 609，54 530)元］差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P 均＜0．05);胰腺局部并發(fā)癥發(fā)生率(OR=0．30，95%CI:0．08～1．20)、胰腺外并發(fā)癥發(fā)生率(OR=0．19，95%CI:0．03～1．11)和不良反應(yīng)發(fā)生率(OR=0．77，95%CI:0．41～1．45)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1項西班牙單中心病例對照研究［41］，根據(jù)幽門后喂養(yǎng)(TEN)時間分為早期 TEN組(入PICU 24 h內(nèi))和晚期TEN組，觀察對能量攝入和臨床結(jié)局的影響。526例PICU患兒中，早期TEN組(n=202)與晚期TEN組(n=324)相比，性別、體重、病因和TEN時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，每日營養(yǎng)液量(mL·kg－1·d－1) 減少(MD= －14．6，95%CI:－21．2～－8．0)，最大攝入能量(kcal·kg－1·d－1)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=－1．4，95%CI:－5．6～2．8)，低血鉀和低血鈣發(fā)生率均下降(OR=0．46，95%CI:0．29 ～ 0．71;OR=0．26，95%CI:0．11～0．60)，兩組病死率(OR=1．02，95%CI:0．56～1．86)、休克(OR=1．08，95%CI:0．64 ～ 1．84)、腹脹發(fā)生率(OR=0．43，95%CI:0．18 ～ 1．01)、腎功 能 衰 竭 發(fā)生率(OR=0．81，95%CI:0．43 ～ 1．53)、肝功能異常(OR=0．35，95%CI:0．07～ 1．64)、院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率(OR=0．81，95%CI:0．43～ 1．53) 和低血磷發(fā)生率(OR=0．91，95%CI:0．38～2．22)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1項美國單中心病例系列報告［42］，納入109例8～18歲單一創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)病例，其中19例死亡。90例在PICU期間獲得全量喂養(yǎng)，83例實施了早期EN。開始EN時間 1．5(0．02 ～ 11．9)d，達(dá)全量能量目標(biāo)時間 3．4(0．5～19．6)d。Speaman＇s分析顯示，開始營養(yǎng)時間或達(dá)全量能量目標(biāo)時間越早，PICU 時間越短(r分別為 0．49和 0．576，P均＜0．05)。Mann-Whitney分析顯示開始營養(yǎng)時間或達(dá)全量能量時間越早，出院時功能狀態(tài)越好(P均＜0．05)。

1項希臘病例系列報告［43］，71例機械通氣患兒入院12 h內(nèi)實施鼻胃管EN，第1～5天根據(jù)能量攝入以達(dá)基礎(chǔ)代謝率 0．5、1．0、1．25、1．5 和 1．5 倍的喂養(yǎng)方案進(jìn)行喂養(yǎng)。喂養(yǎng)成功指第5 d能達(dá)目標(biāo)能量(不考慮暫時性喂養(yǎng)中斷的影響)，喂養(yǎng)失敗指因胃腸道并發(fā)癥等因素而導(dǎo)致喂養(yǎng)持續(xù)中斷。應(yīng)激后 12 h內(nèi)胃內(nèi)喂養(yǎng)成功率為 94．4%(67/71)，67例中，10例(15．5%)發(fā)生管飼喂養(yǎng)并發(fā)癥，4 例(5．6%)出現(xiàn)腹瀉，7 例(9．9%)發(fā)生胃排空障礙。

1項美國病例系列報告［44］，24 h內(nèi)接受了EN+血管活性藥(多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和新福林)的52例(55例次)PICU患兒，觀察使用血管活性藥時EN的不良反應(yīng)。4例胃腸出血，2例僅大便潛血陽性，2例有臨床明顯出血和凝血功能異常;16/55例次出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受(嘔吐、腹脹、高胃殘留量、腹瀉、便秘)，118個喂養(yǎng)中斷原因中30個(25．4%)為胃腸相關(guān)原因。

1項巴西單中心歷史對照研究［45］，觀察NST引入后對營養(yǎng)狀況改善的效果，PICU中323例內(nèi)、外科患兒在調(diào)整機械通氣時間、年齡、PIM2和嚴(yán)重營養(yǎng)不良(WHA Z值≤－3)等因素后，使用EN超過50%住PICU時間的患兒可降低 83%死亡風(fēng)險(OR=0．17，95%CI:0．07～0．41)。

1項西班牙的單中心病例對照研究［46］，收集在PICU中TEN、PN和 TEN+PN病例，TEN組(n=21)與 PN組(n=168)相比，在未調(diào)整相關(guān)影響因素的情況下，病死率和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，膽汁淤積發(fā)生率(OR=0．08，95%CI:0．01 ～ 0．59) 和高血糖發(fā)生率(OR=0．08，95%CI:0．01～0．64)下降。

本選題納入1項歷史對照研究、5項病例對照研究和3項病例系列報告。關(guān)于EN的益處，歷史對照研究顯示，EN使用時間超過PICU住院時間的一半，與死亡風(fēng)險降低相關(guān);膽汁淤積和高血糖發(fā)生率EN較PN明顯降低。各研究所采納早期EN的時間迥異，從12 h至1周，多篇研究證實了早期EN與臨床結(jié)局改善的相關(guān)性，如入住PICU 48 h內(nèi)通過EN提供目標(biāo)能量的25%以上，與患兒30 d和60 d病死率降低密切相關(guān);使用血管活性藥物的危重患兒可以實施EN。

問題5 EN的蛋白供應(yīng)

推薦意見 在降低PICU患兒病死率方面，EN蛋白供給量比能量更值得重視(1C～1D)，建議蛋白 1．5 g·kg－1·d－1可作為最低攝入?yún)⒖贾?2D)。

推薦說明 1項多中心(15個國家，59個PICU)隊列研究［47］，納入1月至18歲機械通氣＞48 h連續(xù)病例，記錄PICU≤10 d的實際PICU天數(shù)的能量和蛋白攝入情況，分析不同的能量和蛋白攝入充分性與入PICU后60 d病死率的相關(guān)性。能量(蛋白)攝入充分性為［觀察期間內(nèi)實際攝入的能量(蛋白)/醫(yī)囑能量(蛋白)］×100%。入PICU后60 d病死率6．6%(82/1 245)，調(diào)整PICU床位數(shù)、EN時間、PICU時間和疾病嚴(yán)重程度后，腸內(nèi)蛋白攝入充分性與60 d病死率相關(guān)(Wald’s檢驗=9．52，p＜0．001)，腸內(nèi)能量攝入充分性與 60 d病死率不相關(guān)(OR=1．01，95%CI:0．99～1．03)。與EN蛋白攝入充分性＜20%組相比，20%～60%組和＞60%組入PICU后60 d病死率均下降，OR分別為0．37(95%CI:0．17～0．76)和 0．14(95%CI:0．04～0．52)。

與文獻(xiàn)［38］同一設(shè)計方案的隊列研究［48］，樣本人群來源于8個國家31個PICU，分析不同的能量攝入充分性與入PICU后60 d病死率的相關(guān)性。入PICU后60 d病死率8．4%(42/500)。校正營養(yǎng)評估時間、年齡、疾病嚴(yán)重度、機械通氣時間和促胃腸動力藥等因素后，與EN能量攝入充分性＜33．3%組相比，33．3%～66．7%組和＞66．7%組 60 d 病死率均下降，OR 分別為 0．27(95%CI:0．11～ 0．76)和 0．14(95%CI:0．03～0．61)。

文獻(xiàn)［39］回顧性收集5年間107例ARDS患兒，以能量攝入充足(ARDS的第3天能量攝入≥80%REE，n=93)與不充足(n=14)分組、蛋白攝入充足(ARDS的第3天蛋白攝入≥1．5 g·kg ·d－1，n=81)與不充足分組(n=26)，在入PICU時體重和是否俯臥位機械通氣基線均不一致的情況下，觀察能量和蛋白攝入充足性對PICU期間病死率和住院時間的影響。多因素Logistic回歸顯示，蛋白攝入不充足、PIM2評分和氧合指數(shù)是PICU病死率增加的獨立預(yù)測因素，調(diào)整疾病嚴(yán)重程度后，充足的蛋白攝入與病死率下降相關(guān)(OR=0．09，95%CI:0．01～0．94)。

1項中國單中心病例對照研究［49］，觀察EN充分性對膿毒癥患兒28 d病死率的影響，以達(dá)到目標(biāo)能量64 kcal·kg－1·d－1和蛋白 1．5 g·kg－1·d－1為攝入充分。分別以能量、蛋白攝入充分和不充分分組，62例［P509．4(P255．3，P7535)個月］膿毒癥患兒進(jìn)入分析，能量攝入不充分組(n=37)比攝入充分組(n=25)28 d病死率和機械通氣率均增加 1 倍多(OR=2．06，95%CI:1．43 ～ 2．96;OR=2．36，95%CI:1．11～5．02)，住院費用增加近 2 萬元(MD=18 538，95%CI:2 234～34 841);蛋白攝入不充分組(n=33)與充分組(n=29)相比，28 d 病死率(OR=2．20，95%CI:0．46～10．48)、機械通氣率(OR=1．49，95%CI:0．82～2．72)和總住院費用(MD=12 290，95%CI:－4 764～29 345)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1項瑞士單中心病例系列報告［50］，納入PICU內(nèi)預(yù)計機械通氣時間≥72 h的患兒，排除FIO2＞60%、氣管插管漏氣＞10%、乳糜胸、急慢性腎臟疾病、嚴(yán)重的胸腔或腹腔炎性液體丟失、滲出性腸道病變和亞低溫治療患兒。拔除氣管插管或氣管插管時間達(dá)15 d為觀察終點。IC法測量REE，化學(xué)發(fā)光法測定總尿氮(TUN)，觀察患兒零氮平衡時最低蛋白質(zhì)及能量攝入值。74例患兒(中位年齡21月)獲得402 次 REE 和 TUN，最低蛋白攝入(g·kg－1·d－1)為 1．5(95%CI:1．4～1．6)、最低能量攝入(kcal·kg－1·d－1)為 58(95%CI:53～63)可達(dá)零氮平衡和能量平衡。

本選題納入2項隊列研究、2項病例對照研究和1項病例系列報告。入住PICU 1周內(nèi)通過腸道供給＞2/3的目標(biāo)能量及10 d內(nèi)＞60%的目標(biāo)蛋白質(zhì)，可顯著降低60 d病死率;EN蛋白供給量比能量更值得重視;最低蛋白質(zhì)攝入量 1．5 g·kg－1·d－1是實現(xiàn)正氮平衡的保障。

問題6 EN制劑的選擇

推薦意見 危重患兒選擇水解配方奶粉較為常見(2D)，未發(fā)現(xiàn)高能量、高蛋白配方奶粉能縮短機械通氣時間和住PICU時間(2C～2D)。

推薦說明 1項巴西單中心病例對照研究［51］回顧性收集PICU中首選水解配方奶粉(n=85)或全蛋白配方奶粉(n=206)作為EN制劑的患兒，營養(yǎng)不良、使用α腎上腺素能藥物和禁食時間＞2 d病例首選水解配方粉分別是首選全蛋白配方粉的近 3 倍(OR=2．94，95%CI:1．60～5．39)、2 倍多(OR=2．31，95%CI:1．24～4．31)和 3 倍多(OR=3．46，95%CI:1．93～6．2)。

匯總同一中心在2009年和2011年發(fā)表的不同的氮平衡檢測方法的 2 篇 RCT［52，53］進(jìn)行 Meta 分析(n=36)，高能量蛋白配方奶粉組(n=16)與標(biāo)準(zhǔn)配方奶粉組(n=20)相比，機械通氣時間(MD=1．66 d，95%CI:0．16～3．15)和 PICU時間(MD=2．30 d，95%CI:0．49～4．11)均延長(圖 10、11)。

本選題納入1項病例對照研究和2項RCT匯總的Meta分析。營養(yǎng)不良、使用α腎上腺素能藥物、禁食時間＞2 d多首選水解配方奶粉;未發(fā)現(xiàn)高能量、高蛋白配方奶粉能縮短機械通氣時間和住PICU時間。

圖10 高能量蛋白配方奶粉組與標(biāo)準(zhǔn)配方奶粉組機械通氣時間比較森林圖

圖11 高能量蛋白配方奶粉組與標(biāo)準(zhǔn)配方奶粉組住PICU時間比較森林圖

問題7 EN途徑

推薦意見 幽門后喂養(yǎng)與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比、持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)相比，幽門后喂養(yǎng)或持續(xù)喂養(yǎng)均更容易實現(xiàn)目標(biāo)能量(1D)，均不減少誤吸或呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生(1C～1D);經(jīng)胃比經(jīng)幽門后途徑能更早實施EN(2C)

推薦說明 匯總2篇RCT的Meta分析［54，55］，經(jīng)胃喂養(yǎng)與經(jīng)小腸喂養(yǎng)相比誤吸風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0．79，95%CI:0．54 ～ 1．17)，見 圖 12。其 中 1 項RCT［54］，納入PICU接受機械通氣＜18周歲的危重癥患兒，74例隨機進(jìn)入經(jīng)胃喂養(yǎng)組(胃組，n=32)和經(jīng)小腸喂養(yǎng)組(小腸組，n=42)，小腸組12例因置管未成功不納入分析，最終胃組32例和小腸組30例，兩組年齡、性別、BMI、血清前白蛋白和PRISM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，比較兩組置管后連續(xù)14 d能量攝入量:胃組較小腸組日能量攝入量低17%(以達(dá)目標(biāo)日能量百分比示，MD=－17．0，95%CI:－28．2～－5．8)，兩組每日嘔吐、腹瀉、腹脹、喂養(yǎng)中斷(＞1 h)比例、機械通氣時間、ICU時間和總住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。另 1項 RCT［55］，納入≤18歲、機械通氣＞72 h、需要EN的PICU患兒，排除消化道出血和胃腸手術(shù)后患兒，區(qū)組大小隨機分配，鼻腸管TEN組24 h內(nèi)置管不成功轉(zhuǎn)入鼻胃管喂養(yǎng)組(2例)，鼻胃管喂養(yǎng)組27例，TEN組17例，未行ITT分析，觀察開始喂養(yǎng)時間:鼻胃管喂養(yǎng)組開始喂養(yǎng)中位數(shù)時間(h)短于TEN組［6(95%CI:6～12)vs 24(95%CI:18～24)，p＜0．001］。

圖12 經(jīng)胃喂養(yǎng)與經(jīng)小腸喂養(yǎng)誤吸比較森林圖

1項土耳其的單中心RCT［56］，納入PICU中機械通氣＞48 h的患兒，排除已知肺部感染、氣管切開、胃腸道疾病和使用神經(jīng)肌肉阻斷劑者，干預(yù)措施分為經(jīng)鼻胃管(NG)間斷喂養(yǎng)和鼻腸管(ND)持續(xù)喂養(yǎng)并以此分組，主要觀察指標(biāo)為至撤離呼吸機時呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率，各20例進(jìn)入分析，兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、營養(yǎng)時間、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防性用藥和病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，ND持續(xù)喂養(yǎng)與NG間斷喂養(yǎng)相比，VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=2．0，95%CI:0．41～9．71)。

1項美國單中心RCT［57］，研究PICU的TEN患兒在拔管日持續(xù)喂養(yǎng)或間斷喂養(yǎng)對日能量攝入的影響，排除拔管前未達(dá)到70%目標(biāo)能量者，持續(xù)喂養(yǎng)組29例，間斷喂養(yǎng)組30例，考察不良事件和日能量攝入率。持續(xù)喂養(yǎng)組與間斷喂養(yǎng)組比較:①不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1．38，95%CI:0．34～5．63)，②拔管日和撤機日能量攝入增加(以達(dá)目標(biāo)能量百分比表示，MD=50．0%，95%CI:48．1%～51．9%;MD=16．0%，95%CI:14．2%～17．8%)。

同一作者于2003和2004年分別報告了1項澳大利亞單中心RCT以喂養(yǎng)并發(fā)癥和胃殘留量(GRV)為觀察指標(biāo)的 2 篇文獻(xiàn)［58，59］。文獻(xiàn)［58］排除了研究開始前 24 h 內(nèi)存在嘔吐、腹瀉的PICU患兒，46例隨機分為持續(xù)經(jīng)胃管喂養(yǎng)組(持續(xù)喂養(yǎng)組，n=22)和間斷經(jīng)胃管喂養(yǎng)組(間斷喂養(yǎng)組，n=24)，間斷喂養(yǎng)組1例退出(未行ITT分析)。持續(xù)喂養(yǎng)為24 h持續(xù)營養(yǎng)泵，間斷喂養(yǎng)為每2 h一次重力法喂養(yǎng)20～30 min。持續(xù)喂養(yǎng)組(n=22)與間斷喂養(yǎng)組(n=23)相比，觀察期間平均腹瀉次數(shù)(0．32 vs 0．52，P=0．30)和平均嘔吐次數(shù)(0．64 vs 0．22，P=0．19)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。文獻(xiàn)［59］觀察時間為 72 h，每 4 h 測定 GRV≥5 mL·kg－1為胃潴留，在觀察期間每日排便≥3次稀便為腹瀉，觀察到胃內(nèi)容物排出為嘔吐。兩組的年齡、性別、體重和主要診斷等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，72 h內(nèi)18次GRV測定中持續(xù)喂養(yǎng)組有15次胃潴留量多于間斷喂養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．008)。

本選題納入6項RCT研究。經(jīng)胃喂養(yǎng)可較早實現(xiàn)EN，經(jīng)小腸喂養(yǎng)可縮短能量達(dá)標(biāo)時間。不管是經(jīng)胃喂養(yǎng)還是經(jīng)小腸喂養(yǎng)，間斷喂養(yǎng)還是持續(xù)喂養(yǎng)，都不能減少胃內(nèi)容物吸入和呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。

問題8 影響EN實施的因素

推薦意見 EN中不合理的喂養(yǎng)中斷常見，機械通氣是EN中斷的獨立預(yù)測因素(2D);無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣、疾病嚴(yán)重程度、液體限制、臨床操作和胃腸道并發(fā)癥增加EN延遲的風(fēng)險(2C～2D)，急性腎功能衰竭及其接受持續(xù)性腎替代治療影響EN蛋白和能量攝入(2D)

推薦說明 1項美國2010年單中心病例對照研究［60］，納入PICU≥24 h、EN＞24 h的患兒80例。喂養(yǎng)中斷定義為EN計劃停止或延遲時間＞30 min，中斷原因包括:氣管插管或拔管、放射科診斷和操作、床旁操作、手術(shù)室操作、喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)管路問題。58%(51/88)例次為不合理中斷。多因素分析顯示，EN時間和機械通氣是喂養(yǎng)中斷的獨立預(yù)測因素，不合理中斷組每增加1 d EN，喂養(yǎng)中斷風(fēng)險提升39%(OR=1．39，95%CI:1．20～1．60)。

1項美國多中心(6個PICU)病例對照研究［61］，以入PICU 48 h開始EN分為早期EN組(n=356)和延遲EN組(n=88)，采集延遲EN可能的相關(guān)因素。多因素分析顯示，無創(chuàng)通氣(OR=3．37，95%CI:1．69～ 6．72)、有創(chuàng)通氣(OR=2．06，95%CI:1．15～3．69)、疾病嚴(yán)重程度(PIM2 每增加 0．1，OR=1．39，95%CI:1．14 ～ 1．71)、臨床操作(OR=3．33，95%CI:1．67 ～ 6．64) 和胃腸道并發(fā)癥(OR=2．05，95%CI:1．14～3．68)與延遲 EN 正相關(guān)，延遲 EN 與不能達(dá)到全量 EN 相關(guān)(OR=4．09，95%CI:1．97～8．53)。

1項法國單中心歷史對照研究［62］，2003年組為有NST支持，2000年組為無NST支持，兩組在年度相同時段內(nèi)(1～8月)分別納入了PICU連續(xù)病例各41例。考察影響持續(xù)最佳能量攝入(SOCI)延遲達(dá)到的相關(guān)因素，PRISM＞10 分(OR=0．58，95%CI:0．44～0．77)、液體限制(OR=0．51，95%CI:0．37～ 0．71)和 WFA＜P3(OR=0．54，95%CI:0．41～0．72)易導(dǎo)致 SOCI延遲。

1項中國單中心病例系列報告［63］，按EN有無中斷(持續(xù)喂養(yǎng)者中斷＞30 min，或間斷喂養(yǎng)者中斷＞1次)分為有中斷組(n=50)和無中斷組(n=10)，比較兩組臨床預(yù)后的差異。兩組年齡、性別、＜12月齡人數(shù)比、PCIS分?jǐn)?shù)和疾病種類等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。中斷組與無中斷組相比，住院28 d病死率、有創(chuàng)機械通氣時間、攝入能量及蛋白質(zhì)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，中斷組PICU時間(d)長于無中斷組［(12±7)vs(7±4)，P=0．03)］。

1項美國的基于網(wǎng)站登記兒童持續(xù)性腎替代治療(ppCRRT)橫斷面調(diào)查［64］，納入2001至2005年12個中心CRRT、腎小球濾過率(eGFR)＜75 mL·(min·1．73 m2)－1、需要營養(yǎng)支持的患兒，排除體外膜肺、因中毒或代謝障礙導(dǎo)致腎功能衰竭者，采集CRRT期間初始、最高的蛋白和能量攝入量，預(yù)測影響CRRT起始和最高蛋白、能量攝入的因素。195例CRRT患兒進(jìn)入分析，①初始平均蛋白和能量攝入量分別為(1．3±1．5)g·kg－1·d－1和(37±27)kcal·kg－1·d－1，年齡更小(P=0．05)和 CRRT 治療目的為液體限制(P=0．04)是CRRT高起始蛋白攝入的影響因素;②平均最大蛋白和能量攝入量分別為(2．0±1．5)g·kg－1·d－1和(48±32)kcal·kg－1·d－1，多因素分析顯示，年齡更小(p＜0．04)、更高的初始蛋白和能量攝入量(P均＜0．001)、更長的CRRT治療時間與CRRT時最大蛋白和能量攝入獨立相關(guān)(P均＜0．003)。

1項美國單中心病例對照研究［65］，納入首次入住PICU且＞72 h、年齡＜18歲的患兒，排除慢性腎功能衰竭(CKD)需要腎替代治療、轉(zhuǎn)入PICU前住院＞48 h者。依據(jù)兒童RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分為無腎功能障礙(無急性腎功能衰竭/危險因素)組(n=146)和有腎功能障礙(急性腎損傷/腎功能衰竭)組(n=21)，采集兩組一般資料、PICU 5 d內(nèi)營養(yǎng)實施情況、住院時間、能量和蛋白攝入情況。有腎功能障礙組比無腎功能障礙組住院＞15 d風(fēng)險增加 2．2倍(OR=3．2，95%CI:1．2～8．7)，禁食風(fēng)險增加 1．3 倍(OR=2．3，95%CI:1．5～3．4)，第 5 天攝入＜90%預(yù)計能量風(fēng)險增加 60%(OR=1．6，95%CI:1．0～2．6)。

1 項西班牙單中心的病例對照研究［66，67］，同一作者2006和2008年分別發(fā)表了2篇同一基線數(shù)據(jù)的不同觀察指標(biāo)的文獻(xiàn)。納入10年9個月TEN連續(xù)危重患兒526例［66］，依據(jù)有無胃腸并發(fā)癥分為無并發(fā)癥組(465例)和并發(fā)癥組(61例，腹脹和/或過度胃殘留、腹瀉、胃腸出血、NEC、十二指腸穿孔)，多因素Logistic回歸分析顯示，TEN胃腸并發(fā)癥與休克(OR=2．2，95%CI:1．0 ～ 4．6)和大劑量腎上腺素(＞0．3 μg· kg－1· min－1)(OR=3．7，95%CI:1．6～8．6)相關(guān)。依據(jù)有無急性腎功能衰竭分為無腎功能衰竭組(473例)和腎功能衰竭組(53例，肌酐水平急性上升達(dá)同年齡正常值上限2倍以上)［67］，每日最大能量攝入量(kcal·kg－1·d－1)腎功能衰竭組低于無腎功能衰竭組(77 vs 85，P=0．03)，胃腸并發(fā)癥發(fā)生率腎功能衰竭組高于無腎功能衰竭組(OR=3．3，95%CI:1．7～6．6)。

本主題納入5項病例對照研究、1項橫斷面調(diào)查和1項病例系列報告。EN中斷影響目標(biāo)能量的達(dá)標(biāo)。導(dǎo)致EN延遲和中斷的臨床因素很多。其中有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣是重要的原因，急性腎損傷患兒禁食和EN能量攝入不足的風(fēng)險增加。

問題9 EN免疫增強劑與臨床結(jié)局

推薦意見 不推薦EN常規(guī)添加免疫增強劑(1C～1D)。

推薦說明 目前研究中涉及的EN免疫增強劑主要有L-谷氨酸、L-精氨酸、魚油(ω3多不飽和脂肪酸)和膳食纖維等。①基于6 篇 RCT［68～73］的 Meta 分析，免疫增強劑組(n=279)與非免疫增強劑組(n=271)存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0．96，95%CI:0．91～1．00)，見圖 13;②基于 4 篇 RCT［68，70，71，74］的 Meta 分析，免疫增強劑組(n=69)與非免疫增強劑組(n=66)住院時間(d)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=－0．46，95%CI:－1．64～ 0．73)，見圖 14;③基于 2 篇RCT［70，73］的 Meta分析，免疫增強劑組(n=74)比非免疫增強劑組(n=72)PICU 時間縮短 1．5 d(MD=－1．48，95%CI:－2．44～ －0．51)，見圖 15;④ 基于 3 篇 RCT［68，70，71］的 Meta 分析，免疫增強劑組(n=49)比非免疫增強劑組(n=47)機械通氣時間(d)延長2 d(MD=2．20，95%CI:1．31～3．09)，見圖 16;⑤基于 5 篇 RCT［68～72］，免疫增強劑組(n=223)與非免疫增強劑組(n=216)院內(nèi)感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1．01，95%CI:0．82 ～ 1．25)，見圖 17;⑥基于6 篇 RCT［68～72，74］的 Meta 分析，免疫增強劑組(n=242)與非免疫增強劑(n=230)腹瀉發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1．28，95%CI:0．80～2．06)，見圖 18;⑦ 基于 5 篇 RCT 的 Meta分析［68～71，74］免疫增強劑組(n=94)與非免疫增強劑組(n=91)腹脹/胃潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0．94，95%CI:0．56～1．57)，見圖 19;⑧ 基于 2 篇 RCT 的 Meta 分析［71，74］，免疫增強劑組(n=40)與非免疫增強劑組(n=39)嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0．77，95%CI:0．23～2．65)，見圖 20;⑨基于 2 篇 RCT 的 Meta分析［70，72］，免疫增強劑組(n=162)與非免疫增強劑組(n=151)不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1．03，95%CI:0．96～1．12)，見圖21;⑩單篇RCT［72］，免疫增強劑組(腸內(nèi)鋅、硒、谷氨酰胺營養(yǎng)聯(lián)合靜脈甲氧氯普胺，n=149)與非免疫增強劑組(腸內(nèi)乳清蛋白粉聯(lián)合靜脈生理鹽水，n=144)心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0．97，95%CI:0．32～2．93)，肢體運動異常差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0．72，95%CI:0．17～ 3．18);單篇 RCT［74］，免疫增強劑組(n=20)比非免疫增強劑組(n=19)住院費用減少1．4萬元人民幣(MD=－1．35，95%CI:－1．93～－0．77)。

本主題7項RCT的Meta分析結(jié)果顯示，EN免疫增強劑對存活率、住院時間、機械通氣時間和院內(nèi)感染發(fā)生率等主要臨床結(jié)局沒有益處。

圖13 免疫增強劑組與非免疫增強劑組存活率比較

圖14 免疫增強劑組與非免疫增強劑組住院時間比較

圖15 免疫增強劑組與非免疫增強劑組PICU時間比較

圖16 免疫增強劑組與非免疫增強劑組機械通氣時間比較

圖17 免疫增強劑組與非免疫增強劑組院內(nèi)感染發(fā)生率比較

圖18 免疫增強劑組與非免疫增強劑組腹瀉發(fā)生率比較

圖19 免疫增強劑組與非免疫增強劑組腹脹/胃潴留發(fā)生率比較

圖20 免疫增強劑組與非免疫增強劑組嘔吐發(fā)生率比較

圖21 免疫增強劑組與非免疫增強劑組不良事件發(fā)生率比較

問題10 EN并發(fā)癥

推薦意見 EN并發(fā)癥包括但不限于以下并發(fā)癥［75］:誤吸和吸入性肺炎;惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘;腸壞死、腸黏膜萎縮;高血糖癥和低血糖癥、電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、再喂養(yǎng)綜合征(2D)。

推薦說明 報告EN并發(fā)癥的文獻(xiàn)是不少見的，多見于營養(yǎng)支持干預(yù)的次要結(jié)局指標(biāo)或病例系列報告等，但礙于這方面文獻(xiàn)檢索的數(shù)量不確定，也礙于不適宜通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，因為要逐一從全文中提取并發(fā)癥的工作量會很大，本指南選擇經(jīng)典教科書中的并發(fā)癥作為主要來源。

問題11 補充性PN

推薦意見 營養(yǎng)風(fēng)險不高、EN未達(dá)到目標(biāo)能量，1周后添加PN不增加病死率，減少新發(fā)感染、縮短住PICU時間，但易發(fā)生低血糖事件(1A～1B)。

推薦說明 1項多中心 RCT［76］，納入預(yù)計 PICU住院≥24 h、STRONGkids評分＞2的足月兒至17歲兒童，排除不需要營養(yǎng)支持、他院轉(zhuǎn)入和再次住PICU、TPN、代謝性疾病和腫瘤等患兒，分為早期PN組(入PICU 24 h內(nèi)行PN，723例)和晚期 PN組(入 PICU第 8天開始 PN，717例)?？傊行陌茨挲g和診斷區(qū)塊化計算機1∶1產(chǎn)生隨機序列。2組入組時給予EN，早期組同時給予PN，晚期組入組時予足夠糖和液體至第8天再予PN。主要結(jié)局指標(biāo):PICU期間新發(fā)感染，PICU時間和PICU≥8 d的人數(shù)比例;次要結(jié)局指標(biāo):病死率、機械通氣時間和PICU 7 d內(nèi)血糖＜2．2 mmol·L－1發(fā)生率。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，在所有病例營養(yǎng)充分性一致的基礎(chǔ)上，晚期PN組與早期PN組比較:調(diào)整了不同中心、年齡組、入PICU 24 h兒童序貫器官功能障礙(PELOD)評分和STRONGkids評分后，PICU 新發(fā)感染率下降近 50%(OR=0．48，95%CI:0．35～0．66)，PICU 時間減少約 1 d(MD= －1．23，95%CI:－1．11～－1．37)，PICU 時間＞8 d 的人數(shù)比例下降26%(RR=0．74，95%CI:0．62～ 0．89)，PICU 8 d內(nèi)病死率(HR=0．73，95%CI:0．34～1．51)、PICU 期間病死率(HR=0．73，95%CI:0．42～ 1．28)、住院期間病死率(HR=0．72，95%CI:0．43 ～1．19)和 90 d 內(nèi)病死率(HR=0．64，95%CI:0．39～1．05)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，機械通氣時間縮短約1 d(MD=－1．19，95%CI:－1．07～ －1．32)，PICU 7 d 內(nèi)低血糖發(fā)生率(＜2．2 mmol·L－1)增加 87%(RR=1．87，95%CI:1．26～2．79)。

需要說明的是，本研究的PICU人群至少有如下特點:①入組時總體營養(yǎng)風(fēng)險低(STRONGkids評分中度營養(yǎng)風(fēng)險比例接近90%)，②PICU 4 d內(nèi)接受了約30 kcal·kg－1·d－1的EN，③8 d內(nèi)離開PICU病例數(shù)達(dá)70%，④50%為外科患兒。

本選題僅納入單項多中心RCT，EN未達(dá)到目標(biāo)能量、第8天添加PN不增加病死率、減少新發(fā)感染、縮短住PICU時間，但易發(fā)生低血糖事件。但該研究納入的研究對象主要為營養(yǎng)風(fēng)險不高的患兒，對營養(yǎng)高風(fēng)險的患兒，應(yīng)根據(jù)病情個體化決定添加PN的時間。

問題12 PN添加免疫增強劑

推薦意見 不推薦PN常規(guī)添加谷氨酰胺(2B～2D)

推薦說明 1項西班牙單中心RCT［77］，納入PICU中1個月至14歲PN＞5 d患兒，排除肝腎灌注不足、炎癥性腸病、風(fēng)濕性疾病、原發(fā)性免疫缺陷病、中度肝衰竭、心臟術(shù)后體外循環(huán)的患兒。分為PN組和PN+谷氨酰胺(Gln)組，觀察指標(biāo)包括院內(nèi)感染發(fā)生率、機械通氣時間、PICU時間和病死率等。PN組49例，PN+Gln組52例，其中1例死亡，2例基線數(shù)據(jù)不完整，未行ITT分析。進(jìn)入分析的兩組病例年齡、＜2歲比例、體重、疾病診斷分類、PRISMⅡ評分、能量、蛋白量和脂肪乳量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。PN+Gln組(n=49)與PN組(n=49)相比，院內(nèi)感染發(fā)生率(RR=1．4，95%CI:0．76～2．51)、病死率(RR=1．5，95%CI:0．26～8．59)、中位數(shù)機械通氣時間(135．8 h vs 134．0 h，P=0．98)、中位數(shù)PICU 時間(10．4 d vs 14．3 d，P=0．062) 和總住院時間(14．3 d vs 16．7 d，P=0．098)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

問題13 PN并發(fā)癥

推薦意見 PN并發(fā)癥包括但不限于以下［78］:高血糖及高滲性非酮癥昏迷，低血糖，高脂血癥及脂肪超負(fù)荷綜合征，高氨血癥，膽汁淤積性黃疸及肝功能異常，礦物質(zhì)、微量元素缺乏或過量，長期施行全腸外營養(yǎng)(TPN)可有腸黏膜萎縮、腸腺分泌減少及膽汁黏稠、食欲低下(2D)。尸體肺病理顯示TPN可能與肺纖維化相關(guān)(2D)。

推薦說明 同EN并發(fā)癥。1項巴西單中心4年間回顧性病例對照研究［79］，基于301例PICU死亡病例中取得家長對尸體肺病理檢查知情同意的114例的19種病理診斷結(jié)果，以死亡前是否應(yīng)用TPN分為TPN組(n=50)和非TPN組(n=64)，2組基線［(性別、年齡、體重、臨床診斷(膿毒癥、肺炎、先天性心臟病、腸炎、腎功能衰竭、心力衰竭和窒息)］和治療(血管活性藥物)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，住院時間、早產(chǎn)和血制品應(yīng)用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，5/19種病理表現(xiàn)(彌漫性肺泡損傷、肺纖維化、肺細(xì)胞增生、微血栓和血栓性靜脈炎)在TPN組和非TPN組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，將組間比較有意義的因素住院時間、早產(chǎn)和是否應(yīng)用TPN與5種病理類型行多因素Logistic回歸分析，顯示 TPN 與肺纖維化相關(guān)(OR=5．76，95%CI:1．30～25．48)。

基于PN的并發(fā)癥選題與文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)閱讀工作量的效益考慮，本指南采用經(jīng)典的教科書作為主要參考。需要說明的是，1項分析死亡病例尸體肺病理檢查結(jié)果與TPN關(guān)系的單中心回顧性病例對照研究顯示，TPN可能與肺纖維化相關(guān)。

問題14 營養(yǎng)供給的充分性

推薦意見 重視PICU能量和蛋白供給不足的現(xiàn)象(1D)

推薦說明 1項美國單中心病例系列報告［80］，納入首次入住PICU且＞72 h的36周至18歲患兒240例，采集PICU 8 d內(nèi)蛋白和能量攝入情況，以Schofield公式法計算能量需求，以2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會制定的危重癥兒童營養(yǎng)支持臨床指南(簡稱ASPEN指南)蛋白推薦量為目標(biāo)量，PICU前8 d實際能量攝入平均為預(yù)計基礎(chǔ)代謝率(BMR)的(75．7±56．7)%，低于 BMR(p＜0．001)，實際蛋白攝入為ASPEN指南蛋白推薦目標(biāo)量的(40．4±44．2)%，低于推薦目標(biāo)量(p＜0．001)。

1項巴西單中心病例系列報告［81］，納入EN＞48 h且排除慢性腹瀉、腹部手術(shù)、腹膜炎和胃腸出血的患兒，采集PICU 5 d內(nèi)醫(yī)生開具醫(yī)囑及實際攝入能量情況，以WHO公式基礎(chǔ)代謝率(PBMR)為目標(biāo)量，處方量不足(醫(yī)生開具醫(yī)囑量/PBMR＜90%)天數(shù)比例為 42．4%(157/370)，攝入不足(實際能量攝入量/PBMR＜90%)天數(shù)比例為 55．7%(206/370)。

問題15 營養(yǎng)支持團(tuán)隊(NST)

推薦意見 推薦有條件的醫(yī)療機構(gòu)建立NST(1B～1D)。

推薦說明 1項2013年多中心(5個)病例對照研究［82］，納入2年P(guān)ICU的連續(xù)患兒1 349例，以入院48 h內(nèi)是否有能量需求記錄分為無記錄組(n=705)和有記錄組(n=644)，觀察入院4 d內(nèi)營養(yǎng)攝入情況，其中有記錄組能量需求目標(biāo)95．6%是由注冊營養(yǎng)師制定。①第1～4天EN的能量攝入(以達(dá)到靜息能量的百分?jǐn)?shù)表示)，有記錄組平均高出無記錄組 9%～20%(第 1天 MD=9．2%，95%CI:4．6%～13．8%;第 2 天 MD=13．7%，95%CI:7．1% ～ 20．3%;第 3天MD=19．3%，95%CI:11．6% ～ 27．0%;第 4 天 MD=20．6，95%CI:12．4%～28．8%);②第 1～4 天 EN+PN 的能量攝入，有記錄組高出無記錄組6%～23%(第1天 MD=5．9%，95%CI:0．04% ～ 11．8%;第 2 天 MD=16．1%，95%CI:9．1%～23．1%;第 3 天 MD=23．7%，95%CI:16．1% ～ 31．3%;第 4 天 MD=22．8%，95%CI:14．9%～30．7%);③第 1～4 天EN使用比例，有記錄組是無記錄組的1．5倍以上(第1天OR=2．18，95%CI:1．68 ～ 2．82;第 2 天 OR=1．73，95%CI:1．39～2．16;第 3 天 OR=1．77，95%CI:1．43 ～ 2．20;第 4 天OR=1．76，95%CI:1．42～2．19)。

1項美國單中心歷史對照研究［83］，以建立多學(xué)科NST制定營養(yǎng)支持方案前和后分為2組，觀察組為2013年10～12月PICU連續(xù)病例(n=185)，對照組為2012年8～12月PICU連續(xù)病例(n=335)，以年齡＜2歲和≥2歲行亞組分析，采集危重癥兒童入PICU最初8 d實際能量和蛋白質(zhì)攝入。兩組年齡、性別、體重Z值、身高Z值、急性或慢性營養(yǎng)不良構(gòu)成比、第1天機械通氣人數(shù)、PICU時間和住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，病種診斷為“其他”比例、PRISM-Ⅲ、PELOD、正性肌力藥和生存率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。＜2 歲亞組，實際能量攝入(kcal·kg－1·d－1)NST 引入后較引入前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=3．1，95%CI:－1．46～7．66)，實際蛋白攝入 (g·kg－1·d－1) 增加 0．2(MD=0．2，95%CI:0．04～0．36);＞2 歲亞組，NST 引入后較引入前實際能量攝入增加約 5(MD=5．3，95%CI:0．33～10．27)，實際蛋白攝入增加 0．3(MD=0．3，95%CI:0．1 ～0．5)。

1項2007年法國單中心歷史對照研究［62］，以引入NST前(2000年)和后(2003年)分組，兩組在相同時間內(nèi)分別納入了PICU連續(xù)病例41例。以法國同年齡、性別健康兒童每日膳食推薦量(RDA)為標(biāo)準(zhǔn)，計算入院最初14 d的累積能量(kcal·kg－1·d－1)和蛋白(g·kg－1·d－1)攝入量與RDA的差值，NST引入后較引入前累積能量攝入不足(MD=1．70，95%CI:－4．90～ 8．30) 和累積蛋白攝入不足(MD=－0．04，95%CI:－0．15～0．07)無改善;NST 引入后與引入前相比，達(dá)持續(xù)穩(wěn)定能量時間(連續(xù)3 d達(dá)RDA標(biāo)準(zhǔn))7 d vs 7 d、PICU 時間(MD=－3．0 d，95%CI:－7．6～1．6)和機械通氣時間(MD=－1．8 d，95%CI:－6．18～2．58)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均＞0．05)。

1項荷蘭單中心歷史對照研究［84］，以 NST引入前(2006年7月，84例患兒)和后(2010年11月，87例患兒)分組，兩組均為住院時間＞3 d的機械通氣患兒，排除其他科室轉(zhuǎn)入、入院時已接受EN和/或PN、早產(chǎn)兒和低出生體重兒。兩組患兒年齡、性別、體重、PICU住院時間和機械通氣時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，PIM2評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第1天EN比例由引入前的40%上升至引入后的78%(p＜0．01)、第 2天由 60%上升至 92%(p＜0．01);達(dá) 85%目標(biāo)能量的時間引入前為第4天，引入后為第3天;NST引入后與引入前相比，嘔吐(RR=0．35，95%CI:0．11～1．05)、腹瀉(RR=1．94，95%CI:0．64 ～ 5．91) 和胃殘留(RR=1．52，95%CI:0．94～2．46)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1項巴西病例對照研究以1992至1993年為基線(P1)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為目標(biāo)［45］，逐段累加了不同的干預(yù)措施，分別在1994至1995年(P2)P1+針對PICU住院醫(yī)師的培訓(xùn)、1996至1997年(P3)P2+針對全 PICU人員培訓(xùn)、1999至2000年(P4)P3+臨床營養(yǎng)查房和2002至2003年(P5)P4+NST，每階段均取連續(xù)15個月為觀察時間窗，主要考察營養(yǎng)實施情況和臨床預(yù)后指標(biāo)。①內(nèi)科患兒EN時間占總營養(yǎng)支持時間的百分比從P1階段的25%升至P5階段的67%，內(nèi)科患兒PN從P1階段的73%降至P5階段的0，外科患兒PN從P1階段69%降至P5階段0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0．001);②內(nèi)科患兒PICU病死率從P1～P3階段 23%(48/203)降至 P4～P5階段 7．5%(9/120)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0．001)。

1項涉及15個國家59個PICU的多中心大樣本(n=1 245)隊列研究［47］，分析蛋白攝入充分性與病死率的相關(guān)性，PICU專職營養(yǎng)師是腸道蛋白攝入充分性的獨立影響因素(β 系數(shù)為 6．5±2．8，P=0．02)。

問題16 營養(yǎng)支持方案

推薦意見 推薦制定營養(yǎng)支持方案，有助于盡早達(dá)到目標(biāo)能量、減少不合理喂養(yǎng)中斷，提高每日能量攝入(1D)

推薦說明 1項2014年美國多中心(31個PICU)PICU機械通氣患兒喂養(yǎng)流程和床旁營養(yǎng)策略實踐情況的橫斷面調(diào)查［85］，調(diào)查了 1個月至18歲 524例患兒。在2009年ASPEN指南發(fā)表和實施后，9個(29%)PICU有具體流程。盡管IC法是能量測定公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但僅3．2%(1/31)的PICU使用了IC法。

1項英國單中心的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的觀察性研究［86］，回顧性采集10年的全部的355例危重癥兒童EN數(shù)據(jù)，以開始營養(yǎng)支持的時間、第3天能量攝入達(dá)目標(biāo)量的50%和70%作為評估營養(yǎng)支持方案的指標(biāo)。1994至1995年時段83例，1997至1998年時段72例，2001年時段100例，2005年時段100例。4個時段患兒年齡和性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。①開始營養(yǎng)支持的時間(h):4個時段分別為15(2～74)、8(1～72)、5．5(1～43)和 4．5(1～38);②第 3 天能量攝入達(dá)50%目標(biāo)量的人數(shù)比:4個時段分別為15%(12/83)、26%(19/72)、58%(58/100) 和 59%(59/100);③第3天能量攝入達(dá)70%目標(biāo)量的人數(shù)比:4個時段分別為6%(5/83)、10%(7/72)、35%(35/100)和21%(21/100)。4個階段3個評估指標(biāo)1994至1995年時段與2005年時段相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均=0．001)。

1項美國單中心的歷史對照研究［87］，觀察組為2011年建立了喂養(yǎng)方案后的PICU患兒(n=80)，對照組是基于2008［60］的1組在無喂養(yǎng)方案指導(dǎo)下的PICU患兒(n=80)，觀察喂養(yǎng)方案對達(dá)目標(biāo)能量的時間和不合理中斷次數(shù)的影響。有喂養(yǎng)方案組與無喂養(yǎng)方案組平均年齡、性別、機械通氣比例和PICU時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。有喂養(yǎng)方案組較無喂養(yǎng)方案組達(dá)目標(biāo)能量早［1(1，3)dvs 4(1，8)d，p＜0．05］，EN 不合理中斷比例低(OR=0．03，95%CI:0．01～0．09)。

1項美國單中心的歷史對照研究［88］，組建NST制定營養(yǎng)支持方案，并行2個月的預(yù)試驗，采集了預(yù)試驗后2002年93例PICU患兒實施方案的數(shù)據(jù)，以2000年P(guān)ICU連續(xù)病例(91例)作為對照，采集EN數(shù)據(jù)、達(dá)目標(biāo)能量時間、住院時間和并發(fā)癥。2002年與2000年相比:①達(dá)目標(biāo)能量時間縮短(18．5 h vs 57．8 h，p＜0．0001)，腹瀉發(fā)生率下降(RR=0．18，95%CI:0．04～0．78);②住院時間(MD=1．8 d，95%CI:－3．51～7．11)和 PICU 時間(MD= －0．40 d，95%CI:－3．28～2．48) 均無縮短，嘔吐發(fā)生率(RR=0．54，95%CI:0．27～1．11)無下降。

6 指南制作中需要說明的幾個問題

①作為指南制作方法學(xué)團(tuán)隊，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床指南制作和評價中心全程參與指南的制作。②本指南是基于臨床問題的循證指南，系統(tǒng)地進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)篩選，制作過程中運用GRADE工具對證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價和推薦分級，完整地實現(xiàn)了循證指南制定過程。③盡管在指南選題上總是擔(dān)憂掛一漏萬，但文獻(xiàn)檢索、篩選和評價后，回答選題的文獻(xiàn)卻是捉襟見肘，因此不得不對最初的選題做出調(diào)整。④本指南的選題更偏向于中國兒童危重癥臨床所思所想和所需。

7 指南的制定時間

2014年11月13日至2017年12月27日。

8 指南工作組

兒科急救專家群:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院:錢素云、高恒淼，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院:陸國平、朱雪梅，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院:許峰、黨紅星，湖南省人民醫(yī)院:祝益民，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心:王瑩，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院:劉春峰，首都兒科研究所:任曉旭，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海兒童醫(yī)院:張育才，廣州南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛醫(yī)院:周濤。對指南制定的選題、文獻(xiàn)篩選原則、證據(jù)提取和推薦意見的把握負(fù)責(zé)。

指南制定方法學(xué)專家群:復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床指南制作和評價中心:張崇凡、丁俊杰、張萍。對指南制定過程的把握、環(huán)節(jié)培訓(xùn)、質(zhì)量控制和推薦意見負(fù)責(zé)。

文獻(xiàn)檢索專家:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仇曉春親歷和指導(dǎo)《中國循證兒科雜志》編輯部張萍共同完成。

文獻(xiàn)篩選:①文獻(xiàn)初篩由朱雪梅、周濤、方伯梁(首都醫(yī)科大學(xué)北京兒童醫(yī)院)、張鵬飛(首都醫(yī)科大學(xué)北京兒童醫(yī)院)、黨紅星、袁祝康(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)、李菁菁(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心)和尹冰如(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海市兒童醫(yī)院)完成;②再次篩選由朱雪梅、周濤、方伯梁和黨紅星完成。

文獻(xiàn)質(zhì)量評價和證據(jù)提取:由朱雪梅、周濤、黨紅星和高恒淼完成。

根據(jù)指南制定的工作進(jìn)度指南工作組召開了6次面對面的工作會議。①2014年11月13日在上海，聽取指南制定方法和AGREEⅡ的培訓(xùn)，并啟動指南的制定。②2014年12月27日在北京，討論了預(yù)檢索情況、指南的制定方向和選題。③2015年11月14日在遼寧省沈陽，討論了指南的選題、確定了文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)和篩選人員。④2017年8月5日在陜西省榆林，討論了對文獻(xiàn)評價和證據(jù)提取中出現(xiàn)的問題。⑤2017年10月19日在江蘇省蘇州，對指南初稿進(jìn)行討論。⑥2017年12月15日在福建省廈門，對指南推薦意見進(jìn)行討論。

9 文獻(xiàn)檢索策略

本指南文獻(xiàn)檢索未納入包括中醫(yī)、中藥和中西醫(yī)結(jié)合研究的相關(guān)文獻(xiàn)。

檢索中文數(shù)據(jù)庫:中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索英文數(shù)據(jù)庫:PubMed和EMBASE。

檢索起止時間均從建庫至2016年10月31日。

根據(jù)危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療的主題，指南工作組首先確定了6個選題方向:①營養(yǎng)風(fēng)險篩查，②營養(yǎng)評估，③能量需求，④營養(yǎng)素的推薦原則，⑤EN，⑥PN，并以此分別建立CBM、PubMed和EMBASE基本文獻(xiàn)檢索式。不同的選題方向下建立了18個分選題并建立相應(yīng)的檢索式，PubMed和EMBASE數(shù)據(jù)庫檢索方法為基本檢索式+分選題檢索式;CBM數(shù)據(jù)庫檢索方法為基本檢索式。

以PubMed為例的基本檢索式:

#1 nutrition* OR nutrient* OR nutritive OR nutritious OR nourishment OR nutriment* OR trophotherapy OR dietotherapy OR alimentotherapy OR"enteral nutrition"OR"enteral feeding"OR"Force Feeding*"OR"Tube Feeding*"OR"Gastric Feeding Tube*"OR"parenteral nutrition"OR"Parenteral Feeding*"OR"Intravenous Feeding"OR"intravenous nutrition"OR"vein nutrition"OR"nutrition support"OR"nutritional support"OR"nutrition supporting"OR"nutrition therapy"OR"Artificial Feeding*"

#2 "Enteral Nutrition"［Mesh］ OR"Parenteral Nutrition"［Mesh］ OR"Nutrition Therapy"［Mesh］OR"Nutritional Support"［Mesh］

#3 "critical ill"OR"critically ill"OR"critical illness"OR"critical disease"OR"critical diseases"OR"severe illness"OR"severe disease"OR"severe diseases"OR"intensive care unit"OR"intensive care units"OR*ICU OR"critical care"OR"critical care medicine"OR"intensive care"OR"intensive care medicine"

#4 "Critical Illness"［Mesh］OR"Intensive Care Units"［Mesh］OR"Intensive Care"［Mesh］ OR"Intensive Care Units，Pediatric"［Mesh］OR"Critical Care"［Mesh］

#5 "cardiopulmonary arrest"OR"Cardiac Arrest"OR Asystole* OR"heart arrest"OR Apnea OR"Respiratory Failure"OR"Respiratory Depression" OR "RespiratoryInsufficiency" OR "Ventilatory Depression"OR"acute lung injury"OR"acute respiratory distress syndrome"OR ARDS OR"heart failure"OR"Cardiac Failure"OR"Heart Decompensation"OR"Myocardial Failure"OR"Right-sided cardiacdysfunction" OR "Leftventriculardiastolic dysfunction"OR"Cardiac dysfunction"OR"acute renal failure*"OR"acute kidney injury"OR"Renal Insufficiency"OR"Renal Insufficiencies" OR " Kidney Insufficiency" OR " Kidney Insufficiencies"OR"Kidney Failure*"OR"Renal Failure*"OR"cerebral edema"OR"brain edema"OR"Brain Swelling"OR"intracranial hypertension"OR"Intracranial Pressure Increase"OR"ICP Increase" OR "Intracranial Pressure Elevation" OR"ICP Elevation"OR"Elevated ICP"OR"Elevated Intracranial Pressure"OR"gastrointestinal failure"OR"acute liver failure"OR"Fulminating Hepatic Failure*"OR"Acute Hepatic Failure*"OR"Fulminant Hepatic Failure*"OR"Fulminating Liver Failure*"OR"Fulminant Liver Failure*"OR Sepsis OR Pyemia* OR Pyohemia* OR Pyaemia* OR Septicemia* OR"Blood Poisoning*"OR"severe sepsis"OR"septic shock"OR shock OR"Cardiogenic shock"OR"Circulatory Failure"OR"Circulatory Collapse"OR"multiple organ dysfunction syndrome"OR MODS OR"Multiple organ damage"OR"multiple organ failure"OR"disseminated intravascular coagulation*"OR"Intravascular Disseminated Coagulation*"OR"Consumption Coagulopath*"OR DIC OR"abdominal compartment syndrome*"OR"Intra-AbdominalHypertension*" OR "IntraAbdominal Hypertension*" OR "IntraabdominalHypertension*" OR Encephalitis OR "BrainInflammation" OR "hemolyticuremic syndrome"OR"Hemolytic-Uremic Syndrome"OR"Hemolytic crisis"OR"tumor lysis syndrome*"OR"Status epilepticus"OR"Fulminant myocarditis"OR ketoacidosis OR"Diabetic ketoacidosis"OR DKA OR"Severe malnutrition"OR"Traumatic brain injury"OR Trauma OR"Traumatic injuries"OR"Open abdomen"OR"Open peritoneal cavity"OR"Enterocutaneous fistula"OR"Intestinal Fistula"OR"Colovesical Fistula"OR"Enterocutaneous Fistula"OR"Cholecystoduodenal Fistula"OR Injury OR injuries OR Burn OR"Head injury"OR"Chest trauma"OR"Chest Injur*"OR"Thoracic Injur*"OR"Blunt multiple trauma"OR"Multiple injury"OR"Multiple Traumas"OR"Multiple Wound*"OR Polytrauma*OR"Abdominal trauma"OR"Abdominal Injur*"OR "Subarachnoid hemorrhage*"OR"intracranial hemorrhage*"OR"Brain Hemorrhage*"OR"diffuse axonal injur*"OR"car accident"OR"road accident"OR"traffic accident injury"OR"accidental injury"OR Wound OR"liver transplant*" OR"Hepatic Transplant*" OR"Multi-visceral transplantation"OR"intestinal transplantation"OR"small bowel transplant"OR"portal hypertension*"OR"Cruveilhier-Baumgarten Syndrome"OR"CruveilhierBaumgarten Syndrome"OR"Intestinal failure"OR"Parenchymal lung disease"OR"Invasive pulmonary aspergillosis"OR"Pulmonary Aspergillosis Invasive"OR"Chronic Necrotizing Pulmonary Aspergillosis"OR"Allergic Bronchopulmonary Mycosis"OR"Allergic Bronchopulmonary Mycoses"OR"Pulmonary candidiasis"OR"Pneumocystis carinii pneumonia"OR"Pneumocystis Pneumonias"OR Pneumocystosis OR Pneumocystoses OR"Respiratory viral infections"OR"pleural effusion*"OR pancreatitis OR"severe acute pancreatitis"OR"acute necrotizing pancreatitis"OR"liver dysfunction"OR"hepatic insufficiency"OR"liver malfunction"OR"hepatic dysfunction"OR dyshepatia OR"hepatic injury"OR"hyperacute liver failure"OR"cholestatic liver disease"OR"cholestatic disease" OR " biliary atresia" OR " intrahepatic cholestasis"OR"intrahepatic cholestasis"OR"intrahepatic biliary stasis"OR"intrahepatic biliary stasis"OR"parenteral nutritionassociated cholestasis"OR"extrahepatic biliary atresia* "OR"hepatic cirrhosis"OR"liver cirrhosis"OR"liver cirrhoses"OR"hepatic cirrhosis"OR"progressive familial intrahepatic cholestasis"OR"congenital heart surgery"OR Chylothorax OR"congenital heart disease"OR"congenital heart defect* "OR"congenital cardiac disease"OR"heart Abnormalit* "OR"pulmonary hypertension"OR"cardiac surgery"OR"protein-losing enteropath* "OR"protein losing enteropath* "OR"surgical abdominal disorder"OR"gastrointestinal bleeding"OR"gastrointestinal Hemorrhage* "OR Hematochezia* OR"intestinal dysmotility"OR"chyle leak"OR ileus OR"necrotizing enterocolitis"OR"short bowel syndrome"OR"extensive intestinal resection"OR"abdominal surgery"OR"intestinal dysmotility"OR"congenital diaphragmatic hernia"OR"mechanical obstruction"OR"hirschsprung disease"OR peritonitis OR"intestinal perforation" OR " immune dysfunction" OR Immunoparalysis OR " critical illness stress-induced immune suppression" OR CRISIS OR " compensatory anti-inflammatory response syndrome"OR"hematopoietic stem cell transplantation"OR"bone marrow transplantation"OR"bone marrow grafting"OR"bone marrow celltransplantation " OR " allogeneic stem cell transplantation"OR"chronic graft-versus-host disease"OR HSCT OR cachexia OR"sleep-disordered breathing"OR"obstructive hypopnea" OR " obstructive sleep apnea " OR " obesity hypoventilation syndrome" OR Immunocompromised OR hematooncology OR " moderately malnourished " OR " moderately malnutrition " OR " cardiopulmonary resuscitation " OR "extracorporeal membrane oxygenation"OR"mechanical ventilation"OR"blood purification"OR haemodiafiltration OR hemodialysis OR"peritoneal dialysis"OR"continuous renal replacement therapy"OR CRRT OR"continuous venovenous hemofiltration OR"intermittent hemodialysis"OR"mechanical ventilation through an endotracheal tube"OR"conventional mechanical ventilation"OR"high-frequency oscillatory ventilation"OR"continuous positive airway pressure"OR CPAP OR"bilevel positive airway pressure"OR BiPAP OR"Intensive insulin therapy"OR"Endotracheal intubation"OR"Intratracheal Intubation"OR"artificial liver support system"OR ALSS

#6 "Heart Arrest"［Mesh］ OR"Apnea"［Mesh］ OR"Respiratory Insufficiency"［Mesh］ OR"Acute Lung Injury"［Mesh］OR"Heart Failure"［Mesh］OR"Renal Insufficiency"［Mesh］OR"Brain Edema"［Mesh］OR"Intracranial Hypertension"［Mesh］OR"Liver Failure，Acute"［Mesh］ OR"Sepsis"［Mesh］ OR"Shock"［Mesh］ OR"Anaphylaxis"［Mesh］ OR"Multiple Organ Failure"［Mesh］OR"Disseminated Intravascular Coagulation"［Mesh］OR"Intra-Abdominal Hypertension"［Mesh］ OR"Adrenal Insufficiency"［Mesh］ OR "Encephalitis"［Mesh］ OR "Hemolytic-Uremic Syndrome"［Mesh］OR"Tumor Lysis Syndrome"［Mesh］OR"Status Epilepticus"［Mesh］ OR"Diabetic Ketoacidosis"［Mesh］ OR"Wounds and Injuries"［Mesh］OR"Intestinal Fistula"［Mesh］OR"Burns"［Mesh］OR"Craniocerebral Trauma"［Mesh］ OR"Thoracic Injuries"［Mesh］ OR"Multiple Trauma"［Mesh］ OR"Abdominal Injuries"［Mesh］OR"Intracranial Hemorrhages"［Mesh］OR"Diffuse Axonal Injury"［Mesh］ OR"Liver Transplantation"［Mesh］ OR"Hypertension，Portal"［Mesh］OR"Invasive Pulmonary Aspergillosis"［Mesh］ OR"Pneumonia，Pneumocystis"［Mesh］ OR"Pleural Effusion"［Mesh］OR"Pancreatitis"［Mesh］OR"Pancreatitis，Acute Necrotizing"［Mesh］ OR"Acute-On-Chronic Liver Failure"［Mesh］OR"Biliary Atresia"［Mesh］OR"Cholestasis，Intrahepatic"［Mesh］OR"Biliary Atresia"［Mesh］ OR"Liver Cirrhosis"［Mesh］ OR"Chylothorax"［Mesh］OR"Heart Defects，Congenital"［Mesh］ OR"Hypertension，Pulmonary"［Mesh］OR"Protein-Losing Enteropathies"［Mesh］ OR"Gastrointestinal Hemorrhage"［Mesh］ OR"Ileus"［Mesh］ OR"Enterocolitis，Necrotizing"［Mesh］ OR"Short Bowel Syndrome"［Mesh］OR"Hernias，Diaphragmatic，Congenital"［Mesh］OR"Hirschsprung Disease"［Mesh］OR"Peritonitis"［Mesh］OR"Intestinal Perforation"［Mesh］ OR "Hematopoietic Stem Cell Transplantation"［Mesh］ OR"Bone Marrow Transplantation"［Mesh］OR"Cachexia"［Mesh］OR"Sleep Apnea Syndromes"［Mesh］OR"Obesity Hypoventilation Syndrome"［Mesh］ OR"Cardiopulmonary Resuscitation"［Mesh］ OR"Extracorporeal Membrane Oxygenation"［Mesh］OR"Respiration，Artificial"［Mesh］OR"Hemodiafiltration"［Mesh］ OR"Peritoneal Dialysis"［Mesh］ OR"Hemofiltration"［Mesh］OR"Continuous Positive Airway Pressure"［Mesh］ OR"Intubation，Intratracheal"［Mesh］

#7 child* OR infant* OR infancy OR kid OR kids OR baby OR babies OR pediatric* OR paediatric* OR adolescen* OR teenage*OR puberty OR"school age"OR school-age*OR toddler*OR preschool* OR kindergarten

#8 "Child"［Mesh］ OR"Infant"［Mesh］ OR"Pediatrics"［Mesh］ OR"Child，Preschool"［Mesh］ OR"Adolescent"［Mesh］OR"Puberty"［Mesh］ OR"Puberty"［Mesh］

#9 (#1 OR#2)AND(#3 OR#4 OR#5 OR#6)AND(#7 OR#8)

#10 #9 NOT(animals［mesh］ NOT(animals［mesh］ AND human［mesh］))

Filters:Clinical Trial;Clinical Trial，Phase I;Clinical Trial，Phase II;Clinical Trial， Phase III; Clinical Trial， Phase IV;Comparative Study;Observational Study;Journal Article;Guideline;Controlled Clinical Trial;Meta-Analysis;Multicenter Study;Systematic Reviews;Randomized Controlled Trial;Practice Guideline;English

AND((Clinical Trial［ptyp］ OR Clinical Trial，Phase I［ptyp］ OR Clinical Trial，Phase II［ptyp］ OR Clinical Trial，Phase III［ptyp］ OR Clinical Trial，Phase IV［ptyp］ OR Comparative Study［ptyp］ OR Observational Study［ptyp］ OR Journal Article［ptyp］ OR Guideline［ptyp］ OR Controlled Clinical Trial［ptyp］ OR Meta-Analysis［ptyp］OR Multicenter Study［ptyp］ ORsystematic［sb］ OR Randomized Controlled Trial［ptyp］ OR Practice Guideline［ptyp］)AND English［lang］)

以營養(yǎng)風(fēng)險篩查選題方向下的營養(yǎng)篩查的工具及其局限性分選題檢索式為例:

將“營養(yǎng)篩查的工具及其局限性”轉(zhuǎn)化為PICOS，P(對象):危重癥患兒;I(待評價營養(yǎng)篩查工具):Screening tool for the assessmentofmalnutrition in Pediatrics，Simple pediatric nutrition screening tool，PNST，Subjective global nutrition assessment，SGNA，Pediatric yorkhill malnutrition score，PYMS，Screening Tool for Risk on Nutritional Status AND Growth，STRONGkids;C(金標(biāo)準(zhǔn)篩查工具及其界值):采用身高、體重和年齡指標(biāo)，或組合為年齡別身高、或身高別體重、或BMI，以－2 SD～－3 SD Z值為界值診斷中度營養(yǎng)不良，＜－3 SD Z值為界值診斷重度營養(yǎng)不良;O(考察指標(biāo)):待評價篩查工具中、重度營養(yǎng)不良篩查的敏感度和特異度;S(文獻(xiàn)類型):診斷準(zhǔn)確性研究、橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究和病例系列報告。

以PubMed為例，營養(yǎng)篩查的工具及其局限性檢索式如下。

#1 基本檢索式AND"Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics"OR"Simple pediatric nutrition screening tool"OR PNST OR"Subjective global nutrition assessment"OR SGNA OR"Pediatric yorkhill malnutrition score"OR PYMS OR"Screening Tool for Risk on Nutritional Status AND Growth"OR STRONGkids

#2 #1NOT(animals［mesh］NOT(animals［mesh］AND human［mesh］))

Filters:Clinical Trial;Clinical Trial，Phase I;Clinical Trial，Phase II;Clinical Trial，Phase III;Clinical Trial，Phase IV;Comparative Study;Observational Study;Journal Article;Guideline;Controlled Clinical Trial;Meta-Analysis;Multicenter Study; Systematic Reviews; Randomized Controlled Trial;Practice Guideline;English

檢索結(jié)果:截止2015年8月 18日，基本檢索式在PubMed共檢索到7 779篇文獻(xiàn)，EMBASE共檢索到27 148篇文獻(xiàn);基本檢索式分別+營養(yǎng)篩查的工具及其局限性檢索式，查重后223篇;+營養(yǎng)評估的方法及其局限性檢索式，查重后1 385篇;+能量需求的測定方法檢索式，查重后1 715篇;+宏量營養(yǎng)素的推薦原則檢索式，查重后2 603篇;+微量營養(yǎng)素的推薦原則檢索式，查重后1 175篇;+免疫營養(yǎng)素檢索式，查重后2 058篇;+所有的患兒都適合EN檢索式，查重后1 941篇;+EN主要并發(fā)癥及其管理檢索式，查重后233篇;+EN制劑的類型檢索式，查重后828篇;+早期EN的定義、時機和優(yōu)點檢索式，查重后508篇;+所有的患兒都適合PN檢索式，查重后3 128篇;+谷氨酰胺、賴氨酸檢索式，查重后618篇;+PN的主要并發(fā)癥及其管理檢索式，查重后602篇。2016年10月30日以相同檢索策略補充檢索并查重后納入2 687文獻(xiàn)。中文CBM數(shù)據(jù)庫只以基本檢索式檢索，兩次檢索共5 972(5 616+356)篇文獻(xiàn)。3個數(shù)據(jù)庫共檢索到25 673篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖22。

圖22 文獻(xiàn)篩選流程圖

10 文獻(xiàn)篩選

10．1 文獻(xiàn)初篩原則 單人篩選。排除無摘要的論文;通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除會議論文、述評、講座、專題筆

談、傳統(tǒng)綜述、新生兒、成人和動物實驗文獻(xiàn)。

10．2 文獻(xiàn)再次篩選原則 單人篩選。通過閱讀文獻(xiàn)摘要，排除與所在分選題明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)。

單人閱讀全文提取數(shù)據(jù)，2人復(fù)核。診斷準(zhǔn)確性研究，需有明確的金標(biāo)準(zhǔn)和待評價診斷工具，且能提取診斷四格表數(shù)據(jù)，計算敏感度和特異度;隊列研究、病例對照研究能提取RR值、OR值或SE;橫斷面研究和病例系列報告能提取暴露率或發(fā)生率;干預(yù)研究(RCT、非RCT和自身前后對照)，能提取結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)和實際分析樣本量。

11 證據(jù)評價

本指南以GRADE作為證據(jù)評價工具。GRADE將證據(jù)分為高、中、低和極低4個等級，由RCT、診斷準(zhǔn)確性研究組成的證據(jù)體初始作為高質(zhì)量證據(jù)，由觀察性(隊列、病例對照、橫斷面、病例系列報告和病例報告)研究組成的證據(jù)體初始作為低質(zhì)量證據(jù)［89］。

以下5項標(biāo)準(zhǔn)為降低證據(jù)質(zhì)量的因素:①研究設(shè)計和實施的局限性:根據(jù)不同的研究類型選擇相應(yīng)的評價工具;②效應(yīng)量估計值不精確(樣本量小、結(jié)局事件發(fā)生少和效應(yīng)估計值置信區(qū)間寬);③研究結(jié)果不一致性(臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性);④間接證據(jù);⑤發(fā)表偏倚。

以下3項因素提升證據(jù)質(zhì)量:①效應(yīng)值很大;②明確的混雜因素降低了療效;③存在明顯的量效關(guān)系。提升證據(jù)質(zhì)量僅限觀察性研究，但設(shè)計和實施存在局限性的研究不再升級［90］。

GRADE證據(jù)推薦強度的主要決定因素是治療利弊關(guān)系，同時也要兼顧文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量、患兒家長及監(jiān)護(hù)人價值觀和意愿、醫(yī)療成本［90］。高(A):非常確信效應(yīng)估計值接近真實效應(yīng)值;中(B):對效應(yīng)估計值有中等程度的信心，效應(yīng)估計值可能接近真實效應(yīng)值，但仍存在兩者大不相同的可能性;低(C):對效應(yīng)估計值的確信程度有限，效應(yīng)估計值可能與真實效應(yīng)值大不相同;極低(D):對效應(yīng)估計值幾乎沒有信心，效應(yīng)估計值很可能與真實效應(yīng)值大不相同。

GRADE推薦強度的定義如下。支持和反對使用某項干預(yù)措施的強推薦和強反對(1):干預(yù)措施明顯利大于弊和弊大于利;支持和反對使用某項干預(yù)措施的弱推薦或弱反對(2):干預(yù)措施可能利大于弊和可能弊大于利或利弊關(guān)系不明確。

12 資料提取并生成證據(jù)概要表

本指南對文獻(xiàn)信息的提取由2人提取，集體討論確認(rèn)。局限性的評價先由1人評價，再由集體討論確定。

12．1 提取納入文獻(xiàn)信息 一般信息(分組、作者、國家、發(fā)表年代、隨訪和樣本量);研究信息(來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、人口學(xué)特征、結(jié)局指標(biāo)測定方法、失訪、隨訪時間);結(jié)局指標(biāo)(暴露因素及其OR，或待評價診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感度、特異度，或干預(yù)效應(yīng)量大小及其95%CI)。

12．2 文獻(xiàn)的局限性評價工具 病例對照研究和隊列研究以NOS量表作為評價工具［91］，滿足≥8/11項為偏倚風(fēng)險低;橫斷面研究以AHRQ量表作為評價工具［92］，滿足＞9/13項為偏倚風(fēng)險低;干預(yù)研究以Cochrane系統(tǒng)評價員手冊6條標(biāo)準(zhǔn)作為評價工具［93］;診斷準(zhǔn)確性研究以QUDAS2量表作為評價工具［94］;病例報告以改良IHE病例系列方法學(xué)質(zhì)量評價清單為評價工具［95］，滿足7/8條以上為偏倚風(fēng)險可接受。

12．3 可以合并的證據(jù)行Meta分析。

12．4 生成證據(jù)概要表。

13 授權(quán)說明

中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會急診分會兒科學(xué)組授權(quán)，在《中國循證兒科雜志》發(fā)布中文版指南的標(biāo)準(zhǔn)版和簡化版，在World Journal of Pediatrics發(fā)布英文簡化版。本指南制作中的全部文件，如不同選煶問題的檢索詞和檢索式、進(jìn)入初篩的文獻(xiàn)、再次篩選的文獻(xiàn)、進(jìn)入評價的文獻(xiàn)等文件保存于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床指南制作和評價中心備查。

14 利益關(guān)系聲明

本指南制作過程中，指南工作組成員均以書面形式保證與任何藥商和器械商無利益關(guān)系，亦無沖突關(guān)系。同時也注意了在危重癥兒童營養(yǎng)評估專業(yè)不同學(xué)術(shù)觀點和派別的利益沖突。

15 制作指南經(jīng)費來源

本指南制作經(jīng)費來源于指南制作工作組專家的課題經(jīng)費和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會危重癥學(xué)組指南制作經(jīng)費;經(jīng)費主要用于面對面會議時的差旅和場租費以及勞務(wù)支出。

16 更新計劃

本指南預(yù)計每5年更新1次。當(dāng)有新證據(jù)足以改變現(xiàn)有推薦意見方向時，將考慮對指南進(jìn)行更新。

17 致謝

本指南制作過程中的Meta分析均由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院薛愛娟完成，在此特別致謝。GRADE中國中心陳耀龍、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院萬朝敏和羅雙紅作為方法學(xué)函審專家，對本指南的總體表現(xiàn)等環(huán)節(jié)給出了具體意見，在此深表謝意。感謝復(fù)旦大學(xué)廈門市兒童醫(yī)院莊德義對指南制作中部分會務(wù)工作的支持。

18 證據(jù)概要表

見表1。

表1 危重癥兒童營養(yǎng)支持治療指南（中國 2018）證據(jù)概要表

續(xù)表

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續(xù)表

續(xù)表

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續(xù)表

續(xù)表

續(xù)表

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