韋海桃

隨著人口增加，妊娠婦女?dāng)?shù)量呈逐年增長，異位妊娠的發(fā)病率亦呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。臨床上異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，習(xí)稱宮外孕[1]。流行病學(xué)研究結(jié)果表明異位妊娠絕大多數(shù)發(fā)生在輸卵管，所占比例約為95%。近幾年來，由于異位妊娠而死亡的人數(shù)占孕婦總死亡人數(shù)的10%左右。若不及時(shí)診斷并治療異位妊娠，則會(huì)對(duì)孕婦生命安全造成嚴(yán)重影響[2]。因此，更加有效診斷和治療異位妊娠對(duì)于提高患者生活質(zhì)量具有重要臨床意義。為了探討甲氨喋呤(MTX)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠療效，本文以我院收治異位妊娠患者120例作為研究對(duì)象。對(duì)照組使用腹腔鏡保守術(shù)進(jìn)行治療，而觀察組患者使用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合MTX進(jìn)行治療。觀察兩組患者的治療效果并進(jìn)行比較?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

資料與方法

1.資料：2014年1月—2015年12月期間，我院共收治異位妊娠患者120例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合異位妊娠臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(人衛(wèi)版《婦產(chǎn)科學(xué)》)，并通過血清人絨毛膜促性激素及B超檢查確診；②血清人絨毛膜促性激素水平介于150～2000 IU/L；③B超顯示附件包塊直徑不超過4 cm；④所有患者均首次患異位妊娠，且有妊娠愿望；⑤患者無MTX使用禁忌癥或手術(shù)禁忌癥?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)[4]：①對(duì)MTX存在過敏現(xiàn)象患者；②存在腎、肝、心等功能障礙患者；③既往接受過婦科盆腔手術(shù)患者。

本文以上述患者作為研究對(duì)象，回顧性研究其臨床病例資料。根據(jù)治療方式的不同，將其分為觀察組(n=62)與對(duì)照組(n=58)。在觀察組中，患者年齡范圍在21～36歲之間，平均(27.6±4.2)歲。停經(jīng)時(shí)間最長76 d，最短40 d，平均(54.3±5.2)d?；颊咂骄鶓言写螖?shù)為(1.4±0.7)次，包塊直徑平均值為(3.4±0.7)cm，舒張壓、收縮壓分別為(81.6±10.2)mmHg、(123.4±18.6)mmHg，平均心率(79.2±9.4)次/分。該組患者盆腔積液深度平均值為(3.4±1.1)cm；在對(duì)照組中，患者年齡范圍在20～35歲之間，平均(27.1±3.8)歲。停經(jīng)時(shí)間最長77 d，最短41 d，平均(54.5±5.6)d?；颊咂骄鶓言写螖?shù)為(1.5±0.8)次，包塊直徑平均為(3.5±0.8)cm，舒張壓、收縮壓分別為(81.9±10.7)mmHg、(122.1±16.4)mmHg，平均心率(78.4±9.7)次/分。該組患者盆腔積液深度平均為(3.5±1.0)cm。兩組患者上述基本資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2.治療方法：對(duì)照組使用腹腔鏡保守術(shù)進(jìn)行治療，即：患者采取平臥位，對(duì)其行氣管插管全身麻醉處理。于患者臍孔下緣皮膚約1cm位置作一孔(觀察孔)，放置腹腔鏡進(jìn)入腹腔后連接CO2氣腹機(jī)形成氣腹，并觀察異位妊娠包塊的大小、位置、包塊與其周圍組織是否粘連及程度。人工氣腹建立后，在其左右下腹部分別作一孔(操作孔)，將操作鉗置入兩側(cè)操作孔，松解包塊周圍的粘連，并固定患側(cè)輸卵管，在輸卵管包塊明顯處或紫藍(lán)色部位上做一縱切口約1 cm，然后取出妊娠組織。對(duì)于出血患者，應(yīng)使用電凝止血，并反復(fù)進(jìn)行沖洗后觀察是否仍存在出血情況。待確定無出血后即可將人工氣腹停止，并排出腹部氣體，最后退出操作鉗與腹腔鏡，對(duì)手術(shù)區(qū)域行消毒處理，縫合切口。觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合MTX進(jìn)行治療。即：上述腹腔鏡手術(shù)治療基礎(chǔ)上，將50 mg MTX溶于3 ml滅菌用水，并在手術(shù)過程中將其注入患側(cè)輸卵管。

3.療效觀察指標(biāo)及其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院天數(shù)；(2)兩組患者凝血功能(凝血酶時(shí)間，其正常值為11 s ～15 s、纖維蛋白原，其正常值為2.5 g/L ～ 4 g/L)：于治療前與術(shù)后1 d，使用109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝真空采血管，采集靜脈血1.8 ml(1∶9比例)，然后采用相關(guān)試劑盒使用磁珠凝固法于1 h內(nèi)完成測試；(3)孕酮：于治療前與術(shù)后1 d，早晨抽取5 ml靜脈血(空腹)，離心取上清。采用相關(guān)試劑盒使用雙抗體夾心光化學(xué)測定法對(duì)其進(jìn)行檢測；(4)人血清絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平：于治療前、治療后1 d、3 d、1周抽取患者3 ml靜脈血，離心取血清，電化學(xué)發(fā)光法檢測血清中β-HCG水平；(5)治愈率：患者臨床腹痛癥狀消失，且其β-HCG下降至正常范圍內(nèi)，連續(xù)3次對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測均陰性。另外，對(duì)患者實(shí)施超聲檢查發(fā)現(xiàn)包塊血流信號(hào)減弱明顯甚至消失，且包塊消失或減小，即為治愈；(6)治療后3個(gè)月，于患者月經(jīng)干凈7 d內(nèi)進(jìn)行輸卵管造影檢查，觀察兩組患者輸卵管情況；(7)治療后1年對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，記錄患者妊娠情況。

結(jié)果

1.兩組患者治療情況的比較：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組無明顯差異，但住院天數(shù)明顯小于對(duì)照組，治愈率顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見表1。

2.兩組患者治療前、后凝血功能及孕酮水平的比較：手術(shù)前，兩組患者凝血功能及孕酮水平無明顯差別(P>0.05)，而在手術(shù)后1 d，觀察組凝血酶時(shí)間明顯低于對(duì)照組，纖維蛋白原濃度與孕酮水平顯著高于對(duì)照組，上述差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其結(jié)果詳見表2。

表1 兩組患者治療情況的比較

注：兩組比較，*P<0.01

表2 兩組患者治療前、后凝血功能及孕酮水平的比較±s)

注：兩組比較，*P<0.001

3.兩組患者治療后患側(cè)輸卵管造影情況比較：治療后3個(gè)月，于患者月經(jīng)干凈7 d內(nèi)進(jìn)行輸卵管造影檢查，可見部分患者輸卵管周圍發(fā)生粘連，甚至出現(xiàn)梗阻。觀察組患者輸卵管通暢率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見表3。

表3 兩組患者治療后輸卵管造影情況比較(例)

注：兩組比較，*P<0.01

4.兩組患者治療后1年妊娠情況的比較：治療后1年對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，所有患者在未采取任何避孕措施前提下，且均具有主觀生育意愿。觀察組患者宮內(nèi)妊娠率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見表4。

5.兩組β-HCG變化的比較：治療前兩組患者β-HCG水平無明顯差異(P>0.05)，經(jīng)過治療后，觀察組患者該指標(biāo)值下降更明顯(P<0.05)，下降至正常值所需時(shí)間亦較短(P<0.05)。其結(jié)果詳見表5。

表4 兩組患者治療后1年妊娠情況的比較(例)

注：兩組比較，*P<0.01

表5 兩組患者血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)變化的比較±s)

注：兩組比較，*P<0.001

討論

近幾年來，臨床流行病學(xué)研究結(jié)果表明異位妊娠發(fā)病率明顯增加，其發(fā)病原因主要表現(xiàn)在：盆腔炎癥或周圍組織炎癥使輸卵管管腔阻塞或通暢不佳，阻礙受精卵的正常運(yùn)行，使其定居在子宮外(輸卵管常見)而無法正常著床[5]。異位妊娠主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)，陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血，患者突發(fā)腹痛且劇烈，輕者發(fā)生暈厥，嚴(yán)重情況下出現(xiàn)失血性休克甚至危及患者生命[6]。因此，早期診斷并治療異位妊娠具有重要臨床意義。β-HCG是早期診斷妊娠的重要手段，也是異位妊娠預(yù)后判斷重要指標(biāo)。

該疾病治療主要以藥物治療和手術(shù)治療為主。作為異位妊娠保守治療近年來的一種常用藥物，MTX能結(jié)合細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶活性位點(diǎn)，使其蛋白酶活性喪失，致使體內(nèi)二氫葉酸不能被還原為四氫葉酸，嘧啶和嘌呤核酸不能有效合成[7]。另外，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠，手術(shù)視野清晰、寬闊，有利于手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確判斷異位妊娠部位進(jìn)而快速有效切除包塊并及時(shí)止血，使病情得到及時(shí)控制[8]。為了探討MTX聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠療效，本文以我院收治的120例異位妊娠患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組使用腹腔鏡保守術(shù)進(jìn)行治療，而觀察組患者使用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合MTX進(jìn)行治療。發(fā)現(xiàn)：(1)觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組無明顯差異，但住院天數(shù)明顯小于對(duì)照組，治愈率顯著高于對(duì)照組；(2)治療后3個(gè)月，觀察組患者輸卵管通暢率明顯高于對(duì)照組(77.4% VS 51.7%)。(3)治療后1年，觀察組患者宮內(nèi)妊娠率明顯高于對(duì)照組(72.6% VS 48.3%)。其結(jié)果表明MTX聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有較好的治療效果。

作為婦產(chǎn)科常見的一種急腹癥，異位妊娠多會(huì)并發(fā)腹腔內(nèi)出血，這主要與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。此時(shí)腹膜產(chǎn)生一種激活因子，使纖維蛋白溶解，進(jìn)而血中纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使本已凝固的纖維蛋白重新裂解為流動(dòng)的分解產(chǎn)物，致血液不凝。臨床上常用凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等凝血功能指標(biāo)判斷異位妊娠是否發(fā)生腔內(nèi)出血并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行判斷[9]。其中凝血酶時(shí)間是反映機(jī)體在凝血過程纖維蛋白原轉(zhuǎn)變纖維蛋白時(shí)是否有異?？鼓拇嬖冢w維蛋白原的含量變化與凝血酶的活性相關(guān)，對(duì)凝血與纖溶系統(tǒng)發(fā)揮極其重要作用，可以反映機(jī)體是否處于一個(gè)高凝狀況，也是臨床判斷血液凝固狀態(tài)的重要指標(biāo)。在血清生化指標(biāo)中，孕酮水平能準(zhǔn)確判斷滋養(yǎng)細(xì)胞是否發(fā)揮正常功能。異位妊娠患者孕酮水平較低主要與滋養(yǎng)細(xì)胞活力低下有關(guān)[10]。本文研究結(jié)果也支持上述研究理論，手術(shù)前兩組患者凝血功能及孕酮水平無明顯差別，而在手術(shù)后1天，觀察組凝血酶時(shí)間濃度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，纖維蛋白原濃度、孕酮水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。說明MTX聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠能明顯改善患者凝血功能，并促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

受精卵著床后，人絨毛滋養(yǎng)層合體細(xì)胞分泌人絨毛促性腺激素(HCG)，作為一種糖蛋白激素，HCG由α、β兩個(gè)亞基組成。其中β-HCG能說明滋養(yǎng)細(xì)胞增殖活躍程度，對(duì)妊娠有高度特異性。在一定范圍內(nèi)，血清中β-HCG波動(dòng)能準(zhǔn)確反映異位妊娠

治療效果以及疾病轉(zhuǎn)歸情況[11]。在本文研究中，治療前兩組患者β-HCG水平無明顯差異。治療后，觀察組患者該指標(biāo)值下降更明顯，下降至正常值所需時(shí)間更短。表明MTX聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠是一種療效確切治療方案。

綜上所述，MTX聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠，迅速降低患者血清人絨毛膜促性腺激素水平，改善患者凝血功能，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，療效顯著，值得推薦。

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