李超 張演亮 羅莉

兇險(xiǎn)性前置胎盤(Pernicious placenta previa,PPP)最早由Chattopadhyay于1993年提出，指有剖宮產(chǎn)史，此次懷孕為前置胎盤，胎盤附著于子宮瘢痕部位，常伴有胎盤植入[1,2]。隨著中國(guó)“二胎”政策的實(shí)施,剖宮產(chǎn)后再次妊娠數(shù)量增加,兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病率逐年升高[3]。目前，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治還缺少經(jīng)驗(yàn)。兇險(xiǎn)性前置胎盤常在胎兒娩出前后、胎盤剝離瞬間發(fā)生大量出血，引起難治性產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了子宮切除率，甚至危及母兒生命。國(guó)內(nèi)外報(bào)道表明兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，可減少術(shù)中出血，改善母兒結(jié)局[3-6]。本研究對(duì)該方法在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行回顧、總結(jié)。

資料與方法

1.一般資料：選取成都市第五人民醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院2015年1月—2017年3月收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤病例95例為研究對(duì)象。剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的病例45例作為球囊阻斷術(shù)組，未應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的病例50例為對(duì)照組。兩組孕婦的年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)及“二胎”間隔時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。術(shù)前彩超均提示完全性前置胎盤，并行MRI了解有無胎盤植入，并由術(shù)中及術(shù)后病檢證實(shí)。

表1 兩組一般情況比較±s)

2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前全面評(píng)估母兒情況，核實(shí)孕周，排除介入治療禁忌癥，合并貧血患者行輸血糾正，使血紅蛋白100 g/L以上，紅細(xì)胞細(xì)胞比容達(dá)0.3以上。采用多學(xué)科協(xié)作治療模式(Multi-disciplinary team， MDT) ，通過彩超及MRI了解胎盤位置、植入情況、范圍及與周圍組織的關(guān)系，確認(rèn)子宮切口位置。制定手術(shù)計(jì)劃，備血，完成醫(yī)患溝通和醫(yī)療文件等。術(shù)前建立2條靜脈通路，其中一條為頸內(nèi)靜脈大通道，必要時(shí)行中心靜脈血壓監(jiān)測(cè)。

3.腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置方法：剖宮產(chǎn)術(shù)前1h由放射介入科醫(yī)生在局麻及數(shù)字減影血管造影(DSA)下，選取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入12F導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將COOK 20～45mm主動(dòng)脈成形球囊放置在腎動(dòng)脈下方、腹主動(dòng)脈分叉上方L3～L4椎體水平，通過注入對(duì)比劑確認(rèn)球囊位置。向球囊勻速注入4～10 ml生理鹽水至雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失。觀察產(chǎn)婦無異常反應(yīng)，抽出球囊內(nèi)生理鹽水，肝素鹽水沖洗導(dǎo)管鞘，固定導(dǎo)管鞘及球囊，送入手術(shù)室。

4.腹主動(dòng)脈球囊阻斷：胎兒娩出后立即向球囊推注生理鹽水，擴(kuò)張球囊阻斷腹主動(dòng)脈。球囊阻斷時(shí)間每次持續(xù)5～10 min，間隔2～3 min，記錄阻斷總時(shí)間。術(shù)畢，取出球囊，確認(rèn)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫12 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h。

5.剖宮產(chǎn)術(shù)中處理：全麻下盡量避開胎盤附著部位做子宮體部切口娩出胎兒，胎兒娩出后子宮體注射縮宮素10 U，靜脈縮宮素10 U維持，手剝胎盤，盡量清理胎盤植入面胎盤組織，分離膀胱腹膜返折，下推膀胱，暴露子宮下段，出血面局部縫扎止血，修補(bǔ)子宮肌層。抽空球囊，觀察創(chuàng)面有無出血，如出血明顯，則再次行球囊阻斷，并局部縫扎止血。如無出血，常規(guī)縫合子宮切口、逐層關(guān)腹。如出現(xiàn)無法控制的出血，行子宮切除。術(shù)中如子宮收縮乏力，予以欣母沛子宮體注射。一旦發(fā)生大量出血超過1 000 ml，估計(jì)會(huì)繼續(xù)失血時(shí)，由ICU、麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)維持患者生命體征，使用抗纖溶治療( 氨甲環(huán)酸) 、保暖、溫液體輸注，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)?包括血紅蛋白、Ga++、K+等)，使血壓維持在80/50 mmHg。輸血科按1∶1∶1 的比例準(zhǔn)備異體紅細(xì)胞和血漿，每輸注10 U 紅細(xì)胞即輸注1個(gè)治療量的血小板。術(shù)后根據(jù)患者情況決定是否入ICU。術(shù)后使用白眉蛇毒血凝酶2 U。

6.觀察指標(biāo)：預(yù)置球囊是否成功、術(shù)DSA曝光時(shí)間、胎兒受照射劑量、球囊阻斷總時(shí)間、預(yù)置球囊并發(fā)癥(穿刺部位出血、感覺障礙)、胎盤植入情況、出血量、輸血情況、子宮切除率、入ICU情況、術(shù)中及術(shù)后有無嚴(yán)重并發(fā)癥(失血性休克、膀胱損傷、DIC、產(chǎn)褥感染)、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒出生體重、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、“二胎”間隔時(shí)間、彩超及MRI對(duì)胎盤植入的診斷情況。

結(jié)果

1.預(yù)置球囊情況：球囊阻斷術(shù)組45例患者均一次性成功在腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊，DSA曝光時(shí)間3～7 s，平均(4.9±1.0)s。胎兒受照射劑量為5.2～7.2 mGy，平均(6.40±0.58)mGy；球囊阻斷總時(shí)間10～30 min，平均(19.9±4.6)min。

2.兩組術(shù)中及術(shù)后等各項(xiàng)指標(biāo)比較：球囊阻斷術(shù)組與對(duì)照組比較，出血量、輸入紅細(xì)胞懸液、血漿、ICU入住率、住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前中行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，可減少術(shù)中出血，降低子宮切除率及輸血率，減少住院天數(shù)及ICU住院率、ICU住院天數(shù)，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中、術(shù)后均無DIC、休克、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。95例病例中胎盤植入類型分析表明，以植入性居多占61.5%，兩組胎盤植入類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后等各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，P<0.05

討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤的處理，特別是植入型，往往因出血兇猛使患者子宮丟失。曾經(jīng)有國(guó)外觀點(diǎn)認(rèn)為植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤行剖宮產(chǎn)，同時(shí)切除子宮可能是最好的處理方式[7]。兇險(xiǎn)性前置胎盤出血往往發(fā)生在胎兒娩出、胎盤剝離后瞬間大量出血，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后立即行腹主動(dòng)脈球囊阻斷，可在短時(shí)間內(nèi)阻斷子宮血供，為處理胎盤及胎盤植入面贏得時(shí)間。腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置是指在剖宮產(chǎn)前，在DSA引導(dǎo)下將球囊放置在腎動(dòng)脈下方、腹主動(dòng)脈分叉上方L3～L4椎體水平。以往研究表明該技術(shù)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，其預(yù)置球囊時(shí)間、DSA曝光時(shí)間、輻射劑量及效果優(yōu)于髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)[6,9]。本研究結(jié)果表明，該技術(shù)對(duì)母兒是安全的，其 DSA曝光時(shí)間為3～7 s,平均(4.9±1.0)s，胎兒受照射劑量平均(6.40±0.58) mGy，遠(yuǎn)小于危險(xiǎn)劑量100 mGy，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置成功率100%，無穿刺出血、患者感覺障礙等并發(fā)癥發(fā)生。因此，該方法在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用，可減少術(shù)中出血量，降低輸血率，減少子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)果與近年來國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[3-6]。患者輸血率、出血量、住院天數(shù)及ICU天數(shù)的減少，其住院總費(fèi)用并無增加。

多學(xué)科協(xié)作治療模式( MDT)[8]，指針對(duì)某一疾病，由醫(yī)院組織相關(guān)學(xué)科團(tuán)隊(duì)，針對(duì)此疾病進(jìn)行臨床討論，從而制定出最佳個(gè)體化治療方案。本研究采用該模式術(shù)前多科會(huì)診，通過彩超及MRI了解胎盤位置、植入情況、范圍及與周圍組織的關(guān)系，確認(rèn)子宮切口位置。本研究顯示MRI對(duì)胎盤植入診斷率為100%，彩超為95.8%(91/95)。MRI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤有無胎盤植入的診斷優(yōu)于超聲多普勒檢查，尤其是對(duì)胎盤植入類型等診斷。但MRI存在價(jià)格貴、基層醫(yī)院不具備該項(xiàng)檢查等缺點(diǎn)。本研究同時(shí)表明，兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤植入類型以植入型為常見(61.0%)，穿透性雖少見，但其子宮切除風(fēng)險(xiǎn)極高(80%)。

綜上所述，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)對(duì)預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是有效、且安全的，可降低術(shù)中輸血及患者子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，但并不一定增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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