郭 勇,毛燕麗,胡李琪,梁 丹,黎紅麗

(湖北省咸寧市通城縣人民醫(yī)院超聲影像科 437400)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)亦發(fā)生了巨大變化，我國(guó)的高血壓患者亦呈逐年遞增趨勢(shì)，由高血壓引發(fā)的高血壓性腦出血已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)公共健康的常見(jiàn)疾病[1]。腦出血的治療方法及臨床效果始終是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[2]。高血壓性腦出血的病理生理機(jī)制為腦出血后引發(fā)血腫形成，直接壓迫腦組織，導(dǎo)致局部腦代謝和腦循環(huán)障礙。因此，及時(shí)清除血凝塊是保護(hù)腦細(xì)胞、減輕腦水腫壓迫的關(guān)鍵[3]。本研究探討了B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2016年5月本院收治的高血壓性腦出血患者150例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》，且經(jīng)顱腦CT證實(shí)為高血壓性腦出血；(2)發(fā)病至入院時(shí)間均在72 h以?xún)?nèi)；(3)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分均在6分以上；(4)出血部位為基底節(jié)區(qū)；(5)出血量達(dá)30 mL以上[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血腫位置較深(如腦干出血、單純丘腦出血等)；(2)患者一般情況差，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；(3)患者及家屬拒絕手術(shù)；(4)發(fā)病后病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)達(dá)深昏迷[5]。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為研究組及對(duì)照組，每組75例。研究組中男40例，女35例；年齡41～70歲，平均(55.1±7.3)歲；出血量33～80 mL，平均(54.8±14.2)mL。對(duì)照組中男39例，女36例；年齡41～70歲，平均(55.3±6.8)歲；出血量33～80 mL，平均(56.2±10.8)mL。兩組患者年齡、性別、出血量及GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究組采用B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療：(1)根據(jù)出血部位采用血腫部位直切口，切口位于常規(guī)開(kāi)顱切口線(xiàn)上，切口長(zhǎng)4～5 cm；(2)鉆孔一枚，銑刀形成骨瓣，直徑約2.5 cm，暴露硬腦膜；(3)使用探頭定位血腫及觀察血腫淺部血管情況；(4)根據(jù)B超定位情況，決定骨窗是否合適；(5)剪開(kāi)硬腦膜并懸吊，避開(kāi)血管及重要功能區(qū)，選擇合適的腦溝或腦回進(jìn)入血腫腔；(6)神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫后再用術(shù)中B超探查、證實(shí)血腫清除程度，如殘留過(guò)多，可再次清除血腫；(7)鏡下血腫完全清除后，生理鹽水填充術(shù)腔，再次以B超確認(rèn)血腫無(wú)殘留后帖敷止血材料并修補(bǔ)硬膜、復(fù)位骨瓣。對(duì)照組則接受開(kāi)顱血腫清除治療： (1)選擇顯微鏡下小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)前常規(guī)體征檢查和頭顱CT檢查，避開(kāi)重要血管區(qū)和功能區(qū)行馬蹄形切口；(2)星狀切開(kāi)硬膜，顯微鏡下清除血腫；(3)徹底止血后觀察有無(wú)滲血點(diǎn)，確認(rèn)無(wú)誤后留置引流管，常規(guī)關(guān)顱；(4)術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組格拉斯哥預(yù)后(GOS)優(yōu)良率、有效率、病死率、血腫清除率及并發(fā)癥發(fā)生率，并分析兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)安全性等的差異。(2)比較兩組的顱內(nèi)壓、GCS評(píng)分。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕型為GCS評(píng)分>12～15分，昏迷20 min以?xún)?nèi)；(2)中型為GCS評(píng)分>9～12分，昏迷20 min至6 h；(3)重型為GCS評(píng)分3～9分，昏迷在6 h以上[6]。GCS最高分為15分，最低分為3分，8分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越低表示病情越重，反之表示傷情好轉(zhuǎn)。GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ級(jí)為死亡；Ⅱ級(jí)(植物生存)為僅有最小反應(yīng)；Ⅲ級(jí)(重度殘疾)為清醒，日常生活需料理；Ⅳ級(jí)(輕度殘疾)為殘疾，可獨(dú)立生活；Ⅴ級(jí)(恢復(fù)良好)為輕度缺陷，可正常生活、工作。優(yōu)良率=(Ⅳ級(jí)例數(shù)+Ⅴ級(jí)例數(shù))/每組例數(shù)×100%。療效評(píng)定：文獻(xiàn)[8]將之分為顯效、有效、無(wú)效3個(gè)等級(jí)。(1)顯效為經(jīng)過(guò)治療后，患者的血腫全部清除干凈，顱內(nèi)壓恢復(fù)到正常狀態(tài)；(2)有效為經(jīng)過(guò)治療后，患者的腦血腫體積減小，癥狀在很大程度上得到緩解，顱內(nèi)壓有所減少；(3)無(wú)效為經(jīng)過(guò)治療后，患者的顱內(nèi)壓與腦水腫均沒(méi)有得到緩解，還有部分患者的癥狀在很大程度上加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后的GOS優(yōu)良率及血腫清除率比較 治療后研究組患者的GOS優(yōu)良率及血腫清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.328、7.505，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后的GOS優(yōu)良率及血腫清除率比較

2.2兩組術(shù)中失血量、顱內(nèi)壓變化及GCS評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，研究組術(shù)中失血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者的顱內(nèi)壓明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且研究組患者治療后的顱內(nèi)壓顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者的GCS評(píng)分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且研究組患者治療后的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中失血量、顱內(nèi)壓變化及GCS評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療后，研究組患者發(fā)生顱內(nèi)感染1例，肺部感染0例，腦積水0例，其他4例；研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的14.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.511，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

高血壓性腦出血是指顱內(nèi)小血管破裂發(fā)生出血并滲入腦實(shí)質(zhì)中所引起的神經(jīng)外科疾病[9]，其發(fā)病原因是血壓升高引起腦實(shí)質(zhì)出血,具有高致殘率和病死率,積極對(duì)癥治療是提高患者生存率的關(guān)鍵，手術(shù)治療可有效清除血腫[10]。

隨著醫(yī)療水平不斷提升，許多高血壓性腦出血的治療方法應(yīng)運(yùn)而生，如神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、微創(chuàng)穿刺術(shù)及開(kāi)顱手術(shù)等[11]。LI等[12]認(rèn)為開(kāi)顱血腫清除術(shù)在提高患者生存質(zhì)量以及降低患者致殘率等方面尚存不足，而徐萌等[13]認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療效果最佳，建議將其作為高血壓性腦出血外科治療的首選方案。神經(jīng)內(nèi)鏡具有以下5個(gè)特點(diǎn)[14]：(1)皮層切口小，對(duì)正常腦組織的損傷程度輕；(2)通過(guò)內(nèi)鏡直達(dá)血腫中心，利用內(nèi)鏡及B超引導(dǎo)進(jìn)行直視操作，能清楚地觀察顱內(nèi)血腫的位置及大小，可最大限度地清除血腫；(3)內(nèi)鏡光源充足、視角大，對(duì)死角處血腫清除更徹底，避免或減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)；(4)術(shù)中嚴(yán)格血腫腔內(nèi)操作，降低了其他炎癥介質(zhì)和毒性物質(zhì)對(duì)周?chē)X組織的損傷；(5)術(shù)中對(duì)正常腦組織和血管的牽拉程度明顯降低。李劍等[15]研究證實(shí)了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率，以及提高患者日常生活能力等，是一種值得推廣的手術(shù)方法。浦奔放[16]研究并比較了神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效，結(jié)果表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血均有效，對(duì)于出血量較大的患者應(yīng)積極清除血腫，若血腫位置較深者則應(yīng)采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。本研究對(duì)兩組患者血腫清除率及術(shù)中失血量進(jìn)行了比較，治療后兩組患者的血腫清除率明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且研究組血腫清除率更高，術(shù)中失血量少于對(duì)照組(P<0.05)。

李學(xué)[17]報(bào)道，使用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的情況較少，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能夠明顯降低患者手術(shù)的痛苦，而且操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，也不會(huì)因蛛網(wǎng)膜下腔閉鎖導(dǎo)致手術(shù)失敗。余松祚等[18]通過(guò)比較神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療早期高血壓性腦室內(nèi)出血的有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能夠顯著降低術(shù)中對(duì)腦組織的損傷，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性。賀亞龍等[6]探討了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在高血壓性腦出血治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血可有效降低顱內(nèi)壓，改善患者神經(jīng)功能及其昏迷癥狀，并且安全性較高。李楠[7]探討了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)顱血腫清除術(shù)在高血壓性腦出血患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，得出應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血患者，血腫清除率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者預(yù)后良好的結(jié)論。本研究對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了比較，治療后研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床安全性更高，并發(fā)癥更少，手術(shù)效果更好。

綜上所述，B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)均能有效地治療高血壓性腦出血，但對(duì)兩組患者的GOS優(yōu)良率、血腫清除率、術(shù)中失血量、顱內(nèi)壓變化及GCS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

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