王靜 李菊 李智 藺莉

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指初次發(fā)生于妊娠過程中的糖耐量異常，是妊娠期間最常見的代謝異常疾病[1]，伴有明顯的機體代謝變化[2]。目前，國內(nèi)報道GDM發(fā)病率為14.7%～20.9%[3]，GDM的發(fā)生不僅對母體造成影響，包括妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)、分娩巨大兒、產(chǎn)后2型糖尿病、代謝綜合征的發(fā)生率升高[4]；而且還會對胎兒及嬰幼兒產(chǎn)生近期和遠期影響，分娩后新生兒發(fā)生低血糖及未來發(fā)生肥胖、糖耐量降低甚至死亡的風險升高[5]。

脂質(zhì)代謝與胎兒發(fā)育、妊娠維持關系密切，妊娠狀態(tài)能夠影響人體正常的脂質(zhì)代謝，妊娠期婦女可以出現(xiàn)生理性的血脂升高。妊娠期生理性胰島素抵抗和高脂血癥是為了滿足胎兒營養(yǎng)需求的必要變化，但GDM孕婦胰島素抵抗和血脂代謝的變化會被擴大，從而出現(xiàn)妊娠期的代謝功能異常，導致病理妊娠的發(fā)生[6]。既往國內(nèi)外學者對GDM孕婦血脂的研究多為某一特定孕期的橫斷面觀察，不能涵蓋整個孕期縱向的變化趨勢，目前尚缺乏統(tǒng)一的結(jié)論[7-8]。為進一步探討GDM孕婦和正常孕婦孕期血脂的縱向變化情況，本文回顧性分析了2017年1月至2017年6月于北京大學國際醫(yī)院分娩的單胎GDM孕婦和正常孕婦的臨床資料，分析比較GDM孕婦及正常孕婦的孕期各階段血脂的差異情況，探討GDM的高危因素。

資料與方法

1.資料來源：選取2017年1月—2017年6月在北京大學國際醫(yī)院分娩的單胎GDM孕婦并且資料完整者94例作為病例組(GDM組)，患者均符合相關的臨床診斷標準[9]，即妊娠24～28 周行口服75 g葡萄糖耐量試驗，空腹、服糖后1 h、服糖后2 h血糖水平中任何一項異常者可診斷為GDM，即空腹血糖≥5.1 mmol /L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol /L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol /L。診斷GDM后，給予患者醫(yī)學營養(yǎng)治療(控制總能量、建立合理的飲食結(jié)構(gòu)；分餐并進行規(guī)律適量的運動；監(jiān)測血糖、必要時應用胰島素治療等)，此后監(jiān)測血糖大致滿意(空腹血糖均≤5.3～5.6 mmol /L，餐后2 h血糖均≤6.7～7 mmol /L，尿酮體陰性)；孕37周GDM組孕婦常規(guī)檢測糖化血紅蛋白，平均值為(5.3±0.14)%。GDM組排除標準為(1)孕前糖尿??；(2)合并妊娠期高血壓疾??；(3)合并嚴重心、肝、腎等內(nèi)科疾病。

另隨機抽取同期在本院進行分娩的正常單胎孕婦114例作為對照組，納入標準為(1)無孕前及孕期糖尿病或葡萄糖耐量異常；(2)無孕前及孕期高血壓相關疾??；(3)無心、肝、腎等內(nèi)科疾病。

兩組患者的孕次、產(chǎn)次等比較差異無統(tǒng)計學意義，年齡、孕前BMI比較差異有統(tǒng)計學意義，一般資料見表1。

表1 GDM 組和對照組孕婦一般資料

注：兩組比較，*P<0.05

2.方法：本研究208例孕婦均于孕早期(孕6～8周)、孕中期(孕24～28周行OGTT時)、孕晚期(孕32～34周)空腹12 h后清晨抽取靜脈血，分離膠促凝靜脈血4 ml，采用酶法，使用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀測定靜脈血中總膽固醇(TC) 、甘油三酯(TG) 、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 的含量。

結(jié)果

1.兩組孕婦不同孕期血脂指標的縱向變化趨勢：GDM組孕婦和對照組的正常孕婦在孕早、中、晚期的TC、TG、HDL-C、LDL-C、TG/HDL-C差異均有統(tǒng)計學意義；隨著孕周增加，兩組TC、TG、LDL-C、TG/HDL-C呈逐漸升高的趨勢；而HDL-C隨孕周增加，先逐漸升高，而后到孕晚期下降至略低于孕中期水平。見表2。

2.兩組孕婦各孕期血脂狀況比較：GDM組孕婦在孕早、中、晚期的TG、TG/HDL-C均明顯高于同孕期對照組中的正常孕婦，組間差異有統(tǒng)計學意義；HDL-C均明顯低于同孕期正常孕婦，組間差異有統(tǒng)計學意義。GDM組孕早期LDL-C明顯高于正常孕婦，組間差異有統(tǒng)計學意義；而孕中晚期LDL-C水平與正常孕婦比較，組間差異無統(tǒng)計學意義。兩組孕早、中、晚期TC水平，組間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 GDM 孕婦與正常妊娠者各孕期血脂狀況比較

注：與對照組同孕期比較，*P<0.05；同組內(nèi)3個孕期比較，△P<0.05

3.孕前BMI及孕期血脂狀況與GDM發(fā)病的相關性：Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕前BMI、孕中期TG/HDL-C是GDM發(fā)病的危險因素，見表3。

表3 GDM 發(fā)病風險的Logistic回歸分析

討論

1.妊娠婦女血脂的生理性變化：妊娠期婦女隨著營養(yǎng)的需要和激素的變化，體內(nèi)血脂發(fā)生一系列的生理變化，與非孕狀態(tài)差異較大[10]。正常妊娠期婦女血脂水平逐漸升高是妊娠生理必需的正常反應。妊娠期的高血脂狀態(tài)是一個自始至終漸進變化的生理過程，正常妊娠血脂水平從孕9～13周開始升高，隨妊娠進展逐漸上升，孕31～36周時達到高峰，維持高水平至分娩；產(chǎn)后4～6周，母體內(nèi)的各項血脂降至正常。妊娠晚期胎兒的生長和對必需脂肪酸的需求大量增加，脂肪分解造成的母體高脂血癥可以滿足這種需求，胰島素抵抗狀態(tài)和類固醇類激素的增加是妊娠中晚期脂質(zhì)代謝主要的調(diào)節(jié)器[11]。孕婦血脂譜的改變表現(xiàn)為TC、TG、HDL-C和LDL-C水平均高于未懷孕婦女，在妊娠晚期孕婦會呈現(xiàn)TC和TG均升高、以TG升高為主的高脂血癥狀態(tài)，整個孕期TG增加2～4倍，TC水平增加25%～50%[12]。

但對于妊娠婦女孕早期的血脂與非妊娠婦女的差異及孕期血脂的動態(tài)變化情況，結(jié)論尚不統(tǒng)一。王宏等[13]的研究發(fā)現(xiàn)與正常非妊娠婦女相比，妊娠各期TG均升高，并隨孕期呈正比例增加；孕早、中期HDL-C升高，到孕晚期下降；TC、LDL-C孕早期降低，孕中期開始增加，到晚孕期顯著增加。而宋云端等[14]分析了3 040例健康孕婦的血脂數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與正常對照組相比，孕早期TG明顯升高，而TC、HDL-C、LDL-C兩組相比差異無統(tǒng)計學意義。

2.妊娠孕婦孕期縱向的血脂變化：國內(nèi)不少研究在分析孕期血脂變化時，大多采用橫斷面數(shù)據(jù)進行比較，各時點橫斷面受試者不同，基線情況不一致，影響其可比性。宋云端等[14]對3 040例健康孕婦孕早、中、晚期的血脂進行縱向研究，發(fā)現(xiàn)孕中、晚期血脂TG、TC、LDL-C、HDL-C水平均明顯高于早孕組；孕晚期與孕中期相比TG、TC、LDL-C明顯升高，而HDL-C明顯降低；提示孕婦血脂水平在孕期隨妊娠進展出現(xiàn)不同程度的生理性升高，各孕期之間存在明顯差異。張銘等[15]通過對孕24～28周、孕29～32周、孕33～36周、孕37～41周4組正常妊娠孕婦的血脂指標進行檢測，發(fā)現(xiàn)血清TG在妊娠中晚期隨孕周增加而上升，分娩前達到高峰；血清TC水平隨孕周增加呈先上升后下降的趨勢，在孕37周前達到高峰，分娩前下降至與孕中期水平相當。本研究中，對同一組正常孕婦及GDM孕婦各孕期血脂的縱向比較，發(fā)現(xiàn)孕早、中、晚期兩兩相比，TG、TC、LDL-C、HDL-C水平差異均有統(tǒng)計學意義，表現(xiàn)為隨孕周增加，TC、TG、LDL-C為逐漸升高的趨勢，而HDL-C隨孕周增加，先逐漸升高，而后到孕晚期下降至略低于孕中期水平。提示孕期血脂為一動態(tài)變化的過程，鑒于目前臨床上尚無具體衡量正常妊娠期婦女血脂水平的評價標準和參考值，故孕婦高脂血癥的診斷需慎重，還需將來多中心、大樣本、多地區(qū)的研究來評價孕期孕婦血脂的動態(tài)變化情況。

TG升高及HDL-C降低是與胰島素抵抗相關的代謝性疾病的兩個重要的異常生化指標[16]，近年來的研究表明，TG/HDL-C比值升高是預測胰島素抵抗的敏感指標[17]，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠孕周的增加，兩組TG/HDL-C均逐漸升高，兩組各孕期間差異有統(tǒng)計學意義，提示正常孕婦及GDM孕婦隨著孕周增加，胰島素抵抗均逐漸明顯，考慮與胎盤分泌胰島素抵抗的激素逐漸增加有關。

3.GDM孕婦的血脂變化特點：GDM孕婦的胰島素抵抗特征受胎盤分泌激素的影響較大，在糖代謝紊亂的同時常伴有血脂代謝紊亂[18]，GDM孕婦對胰島素抵抗性的增加或敏感性的不足比正常妊娠期孕婦更為顯著。胰島素抵抗和血脂異常關系密切，胰島素抵抗促使脂代謝異常，脂代謝紊亂可以引起胰島素分泌下降，但兩者之間確切的作用機制尚不十分清楚。Makgoba等[8]發(fā)現(xiàn)GDM孕婦孕早期TG水平升高、HDL-C水平下降，Zhou等[19]發(fā)現(xiàn)孕20周血清HDL-C下降與GDM的發(fā)生密切相關。Ryckman等[7]的Meta分析表明，GDM孕婦血漿中TG水平明顯高于非GDM孕婦，并且此狀態(tài)存在于整個孕期，HDL-C水平明顯降低，但外周血中TC和LDL-C水平無明顯差異。這與本研究結(jié)果相似，本研究也發(fā)現(xiàn)GDM組各孕期TG、TG/HDL-C均明顯高于正常孕婦組，HDL-C均明顯低于正常孕婦組，差異具有統(tǒng)計學意義。GDM組孕早期LDL-C水平明顯高于正常孕婦組，而孕中、晚期LDL-C水平較正常組無明顯變化；兩組各孕期TC水平差異無統(tǒng)計學意義。這提示，GDM患者胰島素抵抗增加、相對胰島素分泌不足以及氧化應激水平比正常妊娠更為突出，TG降解能力減弱，游離的脂肪酸相應增加，這是導致GDM孕婦的TG、LDL-C升高及HDL-C下降的主要原因[20]。

本研究中，為探討GDM發(fā)病的高危因素以盡可能早期預測GDM的發(fā)生，將孕婦年齡、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次，孕早期及孕中期TC、TG、LDL-C、HDL-C、TG/HDL-C一起進入Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)孕前BMI、孕中期TG/HDL-C是GDM發(fā)病的相關因素。與本結(jié)論相似，Wang等[20]發(fā)現(xiàn)，TG/HDL-C比值結(jié)合糖化血紅蛋白、孕前BMI可預測GDM的發(fā)病風險及分娩大于孕齡兒的風險。

綜上所述，本研究探討了正常孕婦及GDM孕婦TC、TG、HDL-C、LDL-C、TG/HDL-C在3個孕期間的變化情況，并通過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)孕前BMI、孕中期TG/HDL-C是GDM發(fā)病的危險因素。提示孕前需合理控制體重，加強孕期飲食管理、營養(yǎng)指導及孕期血脂的監(jiān)測，以期使血脂控制在合理的范圍，盡可能降低GDM的發(fā)病風險，并減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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