劉力榕，呂廣輝

（1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

種植修復(fù)體與基臺之間在修復(fù)體制作過程中形成微間隙，此微間隙大小與邊緣適合性息息相關(guān).種植修復(fù)過程中的種植印模技術(shù)、修復(fù)體材質(zhì)以及加工方式等因素通過影響微間隙大小，影響修復(fù)體的邊緣適合性，從而對種植體周的微生態(tài)環(huán)境、軟硬組織健康等產(chǎn)生影響.現(xiàn)對種植修復(fù)體邊緣適合性相關(guān)的研究進展進行綜述，為種植臨床提供參考.

1 邊緣適合性與種植修復(fù)遠期并發(fā)癥的關(guān)系

種植修復(fù)體的邊緣適合性直接影響種植體的長期穩(wěn)定性，修復(fù)體與基臺間的間隙可增加菌斑滯留并改變微生物群落的分布，從而打破微生物平衡、影響生物學(xué)寬度，降低種植修復(fù)體的使用壽命.某些共生或致病微生物可能是牙周組織炎癥的潛在來源，導(dǎo)致種植體周圍骨吸收，從而導(dǎo)致種植失敗.

在粘接固位方式中，基臺-修復(fù)體間隙通過粘接劑代償封閉，但粘接劑在復(fù)雜口腔環(huán)境中逐漸變性溶解，且多余粘接劑不易清理干凈，殘留的粘接劑易成為細菌附著的媒介.Korsch等[1]認為多余的粘接劑與種植體周圍炎相關(guān).CHAAR等[2]研究發(fā)現(xiàn)，殘余粘結(jié)劑常導(dǎo)致種植體周圍超過2mm的骨吸收；Wilson等[3]指出81%的粘結(jié)固位種植體周圍炎患者與粘結(jié)劑殘留有關(guān)，當(dāng)去除后，種植體周圍骨喪失隨之停止.

在螺絲固位方式中，種植全冠最常見的機械并發(fā)癥是基臺螺絲松動（4.6%）[4]，種植體支持的全口固定義齒最常見的機械并發(fā)癥是基臺螺絲折斷[5].螺絲松動、折斷的一個重要原因是界面的適合性差，植體內(nèi)部各部件被動緊密接觸在一起時，修復(fù)體的螺絲孔隙與基臺的螺絲孔隙在一條直線上，整體才能均勻傳導(dǎo)力.邊緣適合性差導(dǎo)致兩個界面間不能通過預(yù)載荷實現(xiàn)接觸，螺絲承受全部負荷而疲勞.Jemt T等人[6]的動物實驗證明，500μm甚至1000μm大小的間隙并沒有對骨結(jié)合和骨改建產(chǎn)生負面影響，在施加功能負載后，應(yīng)力會顯著上升，導(dǎo)致進一步骨吸收.只有實現(xiàn)良好的邊緣適合性，出現(xiàn)長期機械或生物并發(fā)癥的可能性才越小.

2 邊緣適合性的標準及測量方法

2.1 邊緣適合性的標準

研究發(fā)現(xiàn)冠修復(fù)體邊緣越精密，微間隙越小，細菌積聚機率越小，對修復(fù)體周圍軟硬組織的健康及修復(fù)體的長期使用效果都有正面影響.Br?nemark等[7]提出在種植體骨結(jié)合的早期階段較為寬泛的邊緣間隙是10-150μm，而MacLeanye[8]認為120μm的微間隙可作為修復(fù)體臨床能接受的邊緣精度水平，這也是目前國內(nèi)外普遍接受的標準.Molin等[9]通過研究探討冠修復(fù)體與基臺不同邊緣適合性下粘結(jié)劑的粘結(jié)強度，結(jié)果表明要達到理想的粘結(jié)強度，邊緣間隙需控制在50-100μm之間.

2.2 邊緣適合性的測量方法

臨床評估邊緣適合性主要通過肉眼觀察和探針探查，Kallus T[10]的研究使用近似估計法，根據(jù)有無視覺差異、差異大小進行目測評估，由于主觀因素的影響，這種判斷方法并不準確.

實驗室的定量測量包括間接測量和直接測量.間接測量方法包括片切法[11]和硅橡膠印模復(fù)制法[12].前者沿縱軸切割觀察剖面微間隙大小，但切割過程產(chǎn)生的熱量以及樣本移動對樣本形態(tài)造成不可逆的改變，并且對片切工具的質(zhì)量要求較高，否則會引起修復(fù)體的變形.后者通過硅橡膠輕體復(fù)制修復(fù)體-基臺間隙并固定在塑料底座上進行顯微CT掃描，由于硅橡膠輕體變形誤差較大，故不能十分精確地獲得冠邊緣適合性的真實數(shù)值.直接測量將修復(fù)體完全就位于基臺，在顯微鏡下測量或者拍攝X線片后測量邊緣浮升量.掃描電鏡是常用的測量工具，利用二次電子信號成像來觀察樣品的表面形態(tài)，分辨率達3-5nm[13].另一種常用工具是工具顯微鏡，是一種高精度的二次元坐標測量儀，X軸和Y軸的分辨率可達1μm，圖像的分辨率可達8μm.此外還有顯微CT、計算機化顯微攝影技術(shù)、3D攝影技術(shù)、應(yīng)變儀等無損傷方法[14-16]，可從不同位置和方向評估邊緣和內(nèi)部的適合性，但都有各自的缺點.相對于間接測量，直接測量可通過對不同粘結(jié)系統(tǒng)和不同操作方法形成的粘結(jié)界面進行比較，從而分析各種情況對粘接界面的影響.

3 種植修復(fù)體邊緣適合性的影響因素

實現(xiàn)種植修復(fù)體尤其是聯(lián)冠和固定橋良好邊緣適合性的前提是準確地將種植體三維位置關(guān)系轉(zhuǎn)移到印模，即獲得精密的種植印模，影響印模精確性的因素有很多，以印模技術(shù)的影響最大.研究顯示，印模技術(shù)同修復(fù)體的材質(zhì)、加工方式等因素均可影響修復(fù)體-基臺微間隙的大小，進而影響種植修復(fù)體邊緣適合性，影響修復(fù)效果.

3.1 種植印模技術(shù)

根據(jù)轉(zhuǎn)移目的，種植印模分為基臺轉(zhuǎn)移印模和種植體轉(zhuǎn)移印模，后者又分為封閉式（間接）印模和開窗式（直接）印模以及在此基礎(chǔ)上演變形成的卡扣式（snap-on）印模和夾板印模.Gaetano Calesini[17]的研究認為基臺轉(zhuǎn)移印模能夠減少失真和變異，優(yōu)于植體轉(zhuǎn)移印模；部分學(xué)者[18]認為開窗印模減少了取出托盤后印模材復(fù)原時的彈性變形及印模帽在各自空間復(fù)位的誤差，部分學(xué)者[19]更支持封閉式印模，認為替代體與開窗印模帽的旋緊過程中印模帽會發(fā)生旋轉(zhuǎn)，還有學(xué)者[20]認為封閉式和開窗式印模技術(shù)之間沒有差異.Br?nemark教授提出夾板印模后逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，D ?ngül[21]的研究表明，對多個種植體的取模，使用丙烯酸樹脂夾板比無夾板和光固化樹脂夾板更準確.但丙烯酸樹脂聚合時存在收縮變形，且收縮量與樹脂的體積成正比，在各開窗式印模帽之間形成應(yīng)力，擰松印模螺絲釋放的應(yīng)力引起印模帽之間相對位置變化，進而影響印模精確性.應(yīng)用合金夾板可避免樹脂收縮的問題并簡化操作流程，Hyeok-Jae等[22]也認為應(yīng)用基臺和合金夾板的印模精密性優(yōu)于開窗印模帽和樹脂夾板.

目前，口內(nèi)掃描獲取數(shù)字圖像的數(shù)字化印模技術(shù)越來越廣泛地用于種植修復(fù).與傳統(tǒng)印模技術(shù)相比，它可避免取模的不適感，無需灌制和修整石膏模型，更易存儲.目前應(yīng)用于臨床的口掃系統(tǒng)獲取印模的原理、方式和軟件不盡相同，各具優(yōu)勢[23]，但受口腔軟組織及唾液影響和系統(tǒng)本身的識別誤差，其掃描精度也備受質(zhì)疑.Eliasson等[24]通過比較傳統(tǒng)和數(shù)字化印模制作的終模型的準確性，認為無夾板開窗印模比數(shù)字化印模更精密，數(shù)字化印模技術(shù)仍有待進一步提高.

3.2 修復(fù)體材質(zhì)及加工方式

臨床及體外實驗均顯示，種植修復(fù)體的材質(zhì)及加工方式影響其邊緣適合性.較于傳統(tǒng)加工方式，計算機輔助設(shè)計/輔助制造（CAD/CAM）技術(shù)程序更簡單、耗時更少且精度更高；另一方面，牙科陶瓷的使用提高了修復(fù)體在強度、邊緣適合性和美學(xué)方面的一致性和可預(yù)測性.Toshiyuki[25]的體外實驗測得CAD/CAM技術(shù)制作的Procera系統(tǒng)氧化鋯種植修復(fù)體的平均邊緣間隙大小是26.9μm，遠低于該系統(tǒng)制作的金合金種植修復(fù)體（46.8μm）.Drago等[2]認為CAD/CAM技術(shù)制作的種植修復(fù)體邊緣適合性優(yōu)于失蠟技術(shù)制作的鑄造種植修復(fù)體，但Hanaa[27]等在比較種植氧化鋯固定橋的邊緣適合性時發(fā)現(xiàn)，氧化鋯Cerec 3系統(tǒng)CAD/CAM組（80.58μm）顯示出比氧化鋯Zirkonzahn系統(tǒng)銑削組（50.33μm）和鎳鉻合金金屬框架對照組（42.27μm）更高的邊緣間隙平均值，但在統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著差異.

4 減小或消除種植修復(fù)體-基臺微間隙的研究進展

除進一步提高印模精度和選擇合適的修復(fù)體材質(zhì)及加工方式外，學(xué)者們正試圖從不同方向入手，降低種植修復(fù)體-基臺微間隙帶來的潛在機械和生物并發(fā)癥的風(fēng)險.

4.1 應(yīng)用基臺一體冠

基臺一體冠理論上能解決種植修復(fù)體-基臺微間隙的問題，目前主要應(yīng)用于磨牙區(qū)頜間距離不足的病例，常使用的基臺包括成品螺絲固位基臺，可鑄造基臺和CAD/CAM基臺.根據(jù)種植體直徑及穿齦輪廓選擇合適袖口的基臺，調(diào)改上部塑料筒外形，同下部高熔點的金基底一同包埋、鑄造，制作的金箔烤瓷一體冠和金合金一體冠取得了良好的臨床效果.

4.2 采用改良粘接固位方式

種植修復(fù)體傳統(tǒng)的固位方式包括粘接固位和螺絲固位，前者舒適美觀、操作簡便，但粘接劑清除困難、修復(fù)體拆卸不便；后者取戴便利，但加工費用高、制作工藝繁瑣，固位螺絲易松動、折斷.Uludag[28]提出改良粘接固位的方法，即應(yīng)用二者聯(lián)合固位的方式.口外粘接種植修復(fù)體與基臺，清除多余的粘接劑，再將其正確就位于種植體并用中央螺絲固定.由于粘接后邊緣間隙均有增大，因此，選擇更合適的修復(fù)體材質(zhì)和粘接劑種類仍是一個需要深入研究的問題.

種植修復(fù)體-基臺微間隙在遠期可影響種植體周圍軟硬組織健康以及種植修復(fù)的成功率，目前尚無成熟的方法徹底解決此微間隙帶來的機械、生物學(xué)問題，此微間隙影響周圍炎癥細胞浸潤、骨吸收的機制尚待研究.臨床推薦使用夾板印模技術(shù)及改良粘接固位方式以最大程度減少種修復(fù)植體-基臺微間隙相關(guān)的不良影響.