于天水

（中國政法大學證據(jù)科學教育部重點實驗室，北京 100088）

1 案例

1.1 病史摘要

某女，51歲，身高165 cm，以“腰部不適20余年伴右下肢疼痛、間歇跛行8月，加重2月”為主訴于某年4月12日入北京市某三甲醫(yī)院。腰部CT和MRI平掃示：腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病，L4椎體Ⅰ度真性滑脫，L2椎體假性Ⅰ度后滑脫，L2-L3及L4-S1椎間盤膨出。

4月15日在全身麻醉下行腰椎后路減壓融合固定術(shù)，術(shù)中見L5椎體左側(cè)椎弓根和L4椎體右側(cè)椎弓根缺如。切除L4左側(cè)下關(guān)節(jié)突部分，定位L4左側(cè)椎弓根及L5右側(cè)椎弓根，擰入椎弓根螺釘。L4右側(cè)及L5左側(cè)直接擰入螺釘，螺釘近側(cè)螺紋以骨水泥覆蓋。床旁正位和側(cè)位透視見各椎弓根螺釘?shù)拈L度和位置合適滿意。分別顯露雙側(cè)L5神經(jīng)根并切除部分小關(guān)節(jié)突和側(cè)方黃韌帶，減壓神經(jīng)根管；探查見雙側(cè)神經(jīng)根已經(jīng)松弛，L4、L5椎體后緣存在臺階，椎間盤突出不明顯，切除椎間盤，處理上下終板，此時發(fā)現(xiàn)患者血壓下降。即將預彎棒與各椎弓根螺釘連接，沖洗傷口，放置引流，迅速關(guān)閉傷口。翻身后患者血壓有下降趨勢。超聲檢查見腹膜后血腫。血管外科即刻股動脈內(nèi)置入擴張球囊壓迫止血。血壓穩(wěn)定后，于介入血管科進行介入治療，行腹主動脈、雙髂總動脈造影，左髂總動脈造影劑外溢，支架置入后未見好轉(zhuǎn)。再分別置入8.0mm×6.0cm球囊及10.0mm×4.0cm球囊貼附，造影復查未見左髂總動脈造影劑外溢。但患者腹部膨隆，張力高，下肢溫度低，床旁超聲檢查示腹腔大量積血?；颊咭话闱闆r差，全身麻醉氣管插管狀態(tài)。

4月16日早晨7：58，患者腹部膨隆，張力仍很高。雙下肢出血點較前密集，雙下肢腫脹較前明顯，雙側(cè)足背動脈搏動微弱，雙足皮溫低。血常規(guī)提示血色素進行性下降，血壓下降，考慮存在活動性出血。12：25在全麻下行開腹探查，探查腹膜后、腹主動脈末段、髂動脈見腹膜后血管結(jié)扎止血，左髂總動脈裂口修補，盆腔引流術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)涌出大量血性液體，總量約4 500mL，吸凈；腸管自切口涌出，小腸顏色灰暗，腸系膜根部腹膜后間隙見積血，腹膜后腔充盈、壓力大。為了保護腸管，將其移出腹腔，并暴露L5對應后腹膜，顯露腹主動脈末端及左右髂總動脈，分別置帶備用。左髂總動脈周圍見數(shù)支小血管活動出血，予結(jié)扎。左髂總動脈內(nèi)可及支架，左髂總動脈距其開口遠心端約2.0cm見裂口，局部可見支架暴露，裂口處時有動脈血滲出。左髂總動脈破裂處近、遠心端阻斷，Prolene線縫合裂口，重新開放后觀察局部再無活動性出血。探查雙側(cè)髂外動脈搏動有力，檢查腸系膜上動脈主干及其分支搏動清晰。腹腔四個象限積液吸凈，檢查肝、腸管顏色灰暗，腸管積氣明顯，腹膜后間隙水腫明顯，腹腔無法常規(guī)關(guān)閉，借無菌薄膜保護腸管，薄膜邊緣與腹膜及腹白線縫合固定，暫時關(guān)腹。

4月17日0：00時急查血常規(guī)見白細胞、紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板及血小板壓積均降低。2：00查凝血功能見凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間比值、國際標準化比值、凝血酶時間及凝血酶時間比值均升高，凝血酶原活動度降低。5：30腦鈉肽和全血肌鈣蛋白I升高，快速谷丙轉(zhuǎn)氨酶、快速膽紅素、快速鈉、快速鈣及快速尿酸均升高。經(jīng)心外按壓等搶救無效，于9：16宣布臨床死亡。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：顏面部、前胸部、雙肩部及四肢皮膚廣泛性散在出血點。腹部正中從劍突下4.0cm至恥骨聯(lián)合處皮膚可見一縱形切口，部分大網(wǎng)膜、胃、小腸及結(jié)腸置于腹腔外觀察，呈污穢狀、暗紫黑色，其外有無菌薄膜包裹，薄膜邊緣與腹膜及腹白線縫合固定。

尸體解剖：頭枕部硬腦膜下薄層血腫形成。腹腔內(nèi)脾區(qū)、右腎區(qū)后腹膜分別可見血腫形成，其內(nèi)可見縫線。左髂總動脈背外側(cè)管壁距腹主動脈末端分叉2.0cm處可見兩處縫線，剪開縫合線，管壁可見一近橫形破裂口，長1.7cm。該處管腔內(nèi)可見一圓柱形空心支架（圖1），長6.0cm，其內(nèi)少量凝血附著。該支架頂端對應處血管內(nèi)膜可見一橫形裂口，長0.5cm，該裂口右下方0.6cm處亦可見一內(nèi)膜橫形裂口，長0.6cm。L4向前輕度滑脫，L4和L5左側(cè)椎弓根水平處分別可見一枚螺釘，螺釘固定牢靠。平L4-L5椎間盤水平，左側(cè)前縱韌帶可見一破口，大小為0.6 cm×0.4 cm，該破口直通L4-L5椎間隙，其內(nèi)少量出血，未見椎間盤殘留。腰部可見一長方形敷料覆蓋，揭開敷料，腰部正中見一手術(shù)縫合切口，長9.2 cm，間斷縫合12針，切緣對合整齊。剪開縫線，可見皮下組織出血，L4、L5兩側(cè)椎弓根處分別可見螺釘，固定牢靠。L5左側(cè)、L4右側(cè)部分椎弓根缺失。部分L4、L5椎板切除，凝血明膠附著。

組織病理學檢驗：左心室及室間隔散在片狀心肌纖維收縮帶形成，局部心肌纖維嗜伊紅染色增強，胞質(zhì)崩解，呈凝固性壞死改變，伴局部心肌間質(zhì)炎癥細胞浸潤和出血；大量腎小球毛細血管叢可見均質(zhì)紅染的纖維素性透明血栓；胃腸黏膜層、黏膜下層、肌層及外膜彌漫性大片狀出血，黏膜層結(jié)構(gòu)不清，細胞崩解，伴炎癥細胞浸潤，黏膜下層疏松水腫；左髂總動脈內(nèi)膜及中膜缺損、出血，局灶性外膜附著血液；馬尾硬脊膜外附著大量血液。

法醫(yī)病理學診斷：（1）腰椎后路減壓融合固定術(shù)后，左側(cè)前縱韌帶及左髂總動脈破裂，腹腔內(nèi)大出血和局部后腹膜血腫形成；（2）腹主動脈和雙髂總動脈造影，左髂動脈支架置入，右股靜脈置管術(shù)后；（3）開腹探查、腹膜后血管結(jié)扎止血、左髂動脈裂口修補、盆腔引流術(shù)后；（4）急性心肌梗死；（5）彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；（6）彌漫性胃腸出血、壞死。

鑒定意見：本例符合在腰椎后路減壓融合固定術(shù)中造成左髂總動脈破裂，引起大出血，并繼發(fā)DIC，彌漫性胃腸出血、壞死和急性心肌梗死，終因多器官功能障礙而死亡。

2 討 論

本例在術(shù)中切除椎間盤，處理上下終板時發(fā)現(xiàn)患者血壓下降，翻身后患者血壓有下降趨勢，超聲檢查右腹膜后血腫，動脈造影見左髂總動脈造影劑外溢。由此可知，本例是在腰椎后路摘除椎間盤時造成了左髂總動脈損傷，導致腹腔大出血。腹部血管損傷是后路椎間盤摘除手術(shù)的一個嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率較低，為0.016%～0.060%[1]。但是一旦出現(xiàn)便會導致大失血、循環(huán)衰竭而危及生命[2]，因此盡早診斷和治療十分關(guān)鍵。

2.1 腹部血管損傷的原因

腰椎后路手術(shù)常規(guī)采用的體位是俯臥位，腹部的壓力將腹腔器官推向脊柱，導致腹膜后的血管位置相對固定。其中，左右髂總動脈的分叉處位于L4-L5椎間盤前方，兩者之間僅有前縱韌帶相隔。所以，當摘除殘余椎間盤時，髓核鉗突破前縱韌帶可導致左、右髂總動脈的損傷。椎間盤退行性病變使得前縱韌帶變薄，腹部手術(shù)使得局部粘連或引起前縱韌帶和血管解剖位置改變，這些情況都會增大損傷的可能性。因此，術(shù)者在進行椎間操作時要格外小心。對椎間盤未破部分不應過多切除，不宜徹底清除深部的髓核組織，深度不宜超過3.0 cm，以免增加大血管損傷的發(fā)生率。而在清除深部的髓核組織時，可將髓核鉗的尖端抵在椎體的上終板或下終板，以確保髓核鉗不離開椎體范圍[3]。本例尸體檢驗發(fā)現(xiàn)：L4-L5椎間盤水平的左側(cè)前縱韌帶可見一破口，該破口向后與L4-L5椎間隙相通，椎間隙內(nèi)見少量出血，未見椎間盤殘留；該破口前方的左側(cè)髂總動脈背外側(cè)管壁可見一近橫形破裂口。綜上，本例患者大血管損傷主要系對深部椎間盤組織的過度清除造成的。

2.2 腹部血管損傷的處置

研究[4-5]顯示，如果術(shù)野出現(xiàn)不能解釋的出血，尤其是搏動性出血或者心動過速，血壓進行性或者突然下降，都應該考慮腹部血管損傷，引起足夠警惕。然而，腹部血管破裂后大量的血液積聚在腹膜后或者腹膜腔內(nèi)，所以術(shù)者很難早期發(fā)現(xiàn)，從而掩蓋了真實的病情，延誤了搶救的最佳時機。臨床表現(xiàn)、多普勒超聲血流探測儀、CT和血管造影對早期診斷血管損傷是非常重要的。其中，血管造影是診斷醫(yī)源性血管損傷的金標準[6-7]。本例在切除椎間盤、處理上下終板時患者突然血壓下降，翻身后血壓有繼續(xù)下降趨勢，雖然后路術(shù)野內(nèi)未見搏動性出血，但也應該考慮為腹部大血管損傷。而且超聲檢查顯示腹膜后血腫，后經(jīng)血管造影明確定為左髂總動脈破裂出血。一旦發(fā)現(xiàn)有血管損傷，應立即關(guān)閉切口，根據(jù)病情選擇合適的輔助檢查甚至剖腹探查以明確診斷。同時，積極輸血、輸液，保持血流動力學穩(wěn)定。本例患者術(shù)中血壓下降時，術(shù)者迅速關(guān)閉傷口行腹主動脈、雙髂總動脈造影，左髂總動脈支架置入，右股靜脈置管。復查造影，左髂總動脈仍可見造影劑外溢，不得不再置入兩個球囊貼附。復查造影雖然未見左髂總動脈造影劑外溢，但是此后患者癥狀一直未好轉(zhuǎn)，一般情況差，存在活動性出血。術(shù)后第2天行開腹探查，發(fā)現(xiàn)支架暴露，裂口處時有動脈血滲出，其周圍還可見數(shù)支活動出血的小血管，腹膜后間隙水腫明顯，腹腔無法常規(guī)關(guān)閉，腸管顏色灰暗，管腔積氣明顯。術(shù)后第3天繼發(fā)DIC，彌漫性胃腸出血、壞死和急性心肌梗死，終因多器官功能障礙而死亡。綜上，在遭遇類似情況時應立即剖腹探查，找出破裂血管。如果血管沒有明顯缺損，可直接縫合，觀察遠端血流情況；而對有明顯缺損的血管壁損傷可行補片血管成形術(shù)或血管移植術(shù)[8]。

總之，臨床上進行椎間操作時，不宜過度鉗夾深部椎間盤組織。當患者出現(xiàn)血壓下降等表現(xiàn)時，應考慮腹腔大血管破裂出血可能。術(shù)者應熟知不同治療方法的優(yōu)缺點，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學特點等情況，立即做出具體的治療方案。

2.3 法醫(yī)學檢驗注意事項

尸體檢驗可以確證生前血管影像學等相關(guān)檢查的診斷，找出已知破裂血管，有時會發(fā)現(xiàn)其他細小分支破裂出血；當生前未做血管影像學等相關(guān)檢查，尚不知破裂血管，那么尸體檢驗是確定破裂血管的唯一途徑。法醫(yī)應將肝、脾、雙腎及所有腸管等腹腔器官取出，完全暴露腹膜后血腫；清除腹膜后血腫時應小心分離腹腔內(nèi)各動靜脈分支，如腹主動靜脈、左右髂總動靜脈及髂內(nèi)外動靜脈等，查找破裂的血管，切忌暴力牽拉血管，勿人為致血管破裂。在破裂血管后方查找前縱韌帶破裂口，并確定其與椎間隙相通，以及椎間隙內(nèi)情況。

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