李 秦，佘曉欣

（1.北京恒旭華創(chuàng)司法鑒定所，北京 102600；2.北京市公安局法醫(yī)中心，北京 100092）

1 案例

1.1 案例1

馬某，男，17歲，某年11月16日體育課時(shí)突發(fā)下腹痛及睪丸痛，后癥狀稍減輕。18日疼痛無明顯緩解，以“左側(cè)睪丸疼痛2日”就醫(yī)于某社區(qū)醫(yī)院，由值班內(nèi)科醫(yī)師接診。查體：左側(cè)睪丸乒乓球大小，光滑，觸痛（++）。診斷為左側(cè)睪丸炎，予以抗感染治療，囑其不適隨診。11月20日又至其他醫(yī)院就醫(yī)，診斷為“左睪丸扭轉(zhuǎn)”，入院后急行“左睪丸探查術(shù)”，術(shù)中見左側(cè)睪丸在鞘膜外扭轉(zhuǎn)180°，鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)360°，睪丸壞死，遂行睪丸切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：（左睪丸）睪丸組織結(jié)構(gòu)破壞均為出血壞死改變伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

患者認(rèn)為某社區(qū)醫(yī)院誤診，貽誤了治病時(shí)機(jī)，將醫(yī)方起訴至法院，法院委托本鑒定中心就社區(qū)醫(yī)院診療過程進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

鑒定意見：某社區(qū)醫(yī)院在對(duì)馬某的診療過程中存在誤診，增加患者痛苦，延誤治療，但與馬某病變睪丸切除無因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)起輕微作用。

1.2 案例2

王某，男，15歲，某年11月14日凌晨睡眠中突發(fā)下腹及睪丸劇痛，暈厥，以“腹痛3h”就醫(yī)于甲醫(yī)院（二級(jí)甲等）。查體：左下腹壓痛，腹透（-）。臨床診斷：腸痙攣。予以東莨菪堿1支后疼痛緩解，囑其不適隨診。15日參加學(xué)?？荚嚒?6日就醫(yī)于乙醫(yī)院（三級(jí)甲等），超聲顯像檢查示：雙側(cè)睪丸形態(tài)大小尚可，左側(cè)睪丸內(nèi)回聲欠均勻，可探及2.3cm×1.0cm低回聲區(qū)；右側(cè)睪丸形態(tài)大小如常，內(nèi)回聲均勻，包膜完整；血流信號(hào)未見明顯異常。診斷為左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死，予以輸液抗感染治療（具體不詳）。25日就醫(yī)于丙醫(yī)院，診斷為“左睪丸扭轉(zhuǎn)”，入院后急行“左睪丸探查術(shù)”，術(shù)中見左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)360°，睪丸壞死，遂行左側(cè)睪丸及附睪切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：符合（左）“睪丸扭轉(zhuǎn)”伴出血變性壞死。

患者認(rèn)為甲、乙兩醫(yī)院在對(duì)王某的診療過程中均存在醫(yī)療過錯(cuò)，遂起訴甲、乙兩家醫(yī)院，法院委托本鑒定中心對(duì)甲、乙醫(yī)院診療過程進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

鑒定意見：患者目前損害結(jié)果主要由自身疾病導(dǎo)致，甲醫(yī)院的誤診導(dǎo)致患者喪失了治愈的機(jī)會(huì)，醫(yī)療過錯(cuò)起次要作用；乙醫(yī)院誤診導(dǎo)致患者喪失了及時(shí)接受治療機(jī)會(huì)，增加了患者痛苦，醫(yī)療過錯(cuò)起輕微作用。

2 討 論

精索扭轉(zhuǎn)為泌尿外科急癥，多見于青少年[1]。近年來，該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床首診誤診率高達(dá)63.6%～84.3%[2-5]，發(fā)病后睪丸切除率為 34.0%～79.6%[1，5-6]。鑒于該病以上流行病學(xué)特點(diǎn)，在臨床醫(yī)療過程中容易引發(fā)醫(yī)療損害。

2.1 醫(yī)療損害行為分析

本文兩個(gè)案例分別將精索扭轉(zhuǎn)誤診為睪丸炎及腸痙攣。需要與精索扭轉(zhuǎn)進(jìn)行鑒別診斷的主要疾病有急性附睪炎、急性睪丸炎、鞘膜積液和急腹癥，其他易誤診的疾病包括泌尿結(jié)石、腎絞痛、腹股溝疝、睪丸腫瘤、附睪結(jié)核等[4-5]。臨床誤診主要存在于非?？崎T診及基層醫(yī)院的首診，誤診率為61%[7]，本報(bào)道中兩例均為內(nèi)科醫(yī)生首診，其中1例發(fā)生在基層醫(yī)院。

誤診原因分析：（1）缺乏對(duì)本病的足夠認(rèn)識(shí)是本病誤診的根本原因。如案例2中甲醫(yī)院首診時(shí)僅進(jìn)行了腹部查體，未考慮到睪丸疾病的可能，乙醫(yī)院雖然進(jìn)行了睪丸超聲多普勒檢測(cè)，且結(jié)果提示已出現(xiàn)睪丸壞死，但臨床醫(yī)生亦未能明確診斷。（2）未進(jìn)行詳細(xì)全面查體是誤診主要原因。本文兩案例中均僅對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的詢問及查體，即作出診斷。

2.2 損害后果

（1）單側(cè)睪丸壞死、缺失為此類疾病較明確的損害后果，在本報(bào)道兩個(gè)案例中，均造成被鑒定人單側(cè)睪丸壞死、缺失，導(dǎo)致患者身心創(chuàng)傷，并造成生理功能障礙。（2）單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致對(duì)側(cè)睪丸生精功能損傷。生理情況下，由于血睪屏障的保護(hù)，睪丸為免疫豁免器官，但睪丸較長(zhǎng)時(shí)間（12h以上[8]）扭轉(zhuǎn)可能造成血睪屏障的嚴(yán)重破壞，引起自身免疫反應(yīng)，形成抗精子抗體，抗精子抗體可對(duì)對(duì)側(cè)睪丸生精細(xì)胞造成損傷。傅廣波等[9-11]的研究均證實(shí)，單側(cè)精索扭轉(zhuǎn)會(huì)引起對(duì)側(cè)睪丸生精細(xì)胞凋亡，造成對(duì)側(cè)睪丸生精功能損傷，且隨睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)而加重，患側(cè)睪丸切除后，健側(cè)睪丸則經(jīng)歷損傷-修復(fù)過程，并可部分代償。本文兩案例均未進(jìn)行對(duì)側(cè)生精功能檢查，無法判斷是否對(duì)對(duì)側(cè)生精功能造成損傷。但法醫(yī)鑒定其損害程度仍存在困難。（3）目前一般認(rèn)為[12-13]，睪丸鐘擺形畸形是引起精索扭轉(zhuǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，而此種畸形同時(shí)存在于雙側(cè)睪丸，但是否在患側(cè)睪丸切除同時(shí)行健側(cè)睪丸固定則存在不同觀點(diǎn)，一側(cè)精索扭轉(zhuǎn)后對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行探查，對(duì)側(cè)睪丸鐘擺形畸形率僅占20.0%～30.2%。故在此類案件的醫(yī)療損害鑒定中是否考慮對(duì)側(cè)睪丸同期探查固定有待進(jìn)一步研究。（4）其損害后果還應(yīng)包括延誤診治增加患者的痛苦。

2.3 因果關(guān)系分析

精索扭轉(zhuǎn)的時(shí)間以及扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)決定睪丸缺血壞死程度。精索可扭轉(zhuǎn)180°～720°，扭轉(zhuǎn)度數(shù)越大睪丸缺血壞死越快[2-4]。文中兩例扭轉(zhuǎn)度數(shù)均為360°，但不行外科手術(shù)很難確定精索扭轉(zhuǎn)度數(shù)及壞死程度。故而就診、確診時(shí)間為臨床上搶救睪丸的關(guān)鍵因素，亦為此類案件醫(yī)療損害鑒定中分析因果關(guān)系判定責(zé)任程度的關(guān)鍵點(diǎn)。RINGDAHL等[14]研究顯示，精索扭轉(zhuǎn)癥狀發(fā)生6 h之內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，搶救成功率達(dá)90%，12 h內(nèi)搶救成功率50%，24h之內(nèi)復(fù)位搶救成功率則不到10%。案例2中患者在精索扭轉(zhuǎn)癥狀發(fā)生3h即就診，醫(yī)方的誤診導(dǎo)致患者錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間，致使患者喪失了治愈的機(jī)會(huì)，增加了患者的痛苦。

對(duì)本病缺乏了解及足夠重視，是導(dǎo)致精索扭轉(zhuǎn)后治療延遲并最終導(dǎo)致睪丸缺血壞死、切除的主要原因之一，有報(bào)道[15]稱，因延遲就診導(dǎo)致睪丸喪失的發(fā)生率高達(dá)60.9%。案例1馬某發(fā)病2d至醫(yī)院就診，屬患者延遲就診導(dǎo)致睪丸壞死。

醫(yī)療行為之后患者發(fā)生的損害后果，往往不是單一的致害因素造成的，而是多種因素造成的[16]。根據(jù)醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果的關(guān)聯(lián)程度不同，將醫(yī)療過錯(cuò)原因力分為5個(gè)等級(jí)[17]：完全作用（損害結(jié)果完全由醫(yī)療過錯(cuò)行為造成）、主要作用（損害結(jié)果主要由醫(yī)療過錯(cuò)行為造成，其他因素起次要作用）、同等作用（損害結(jié)果由醫(yī)療過錯(cuò)行為和其他因素共同造成，二者作用大致相等）、次要作用（損害結(jié)果主要由其他因素造成，醫(yī)療過錯(cuò)行為起次要作用）、輕微作用（損害結(jié)果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過錯(cuò)行為起輕微作用）。案例1中患者損害結(jié)果主要由自身疾病導(dǎo)致，醫(yī)方的誤診導(dǎo)致患者喪失了及時(shí)接受治療的機(jī)會(huì)，增加了患者痛苦，醫(yī)療過錯(cuò)起輕微作用。案例2中患者損害結(jié)果主要由自身疾病導(dǎo)致，甲醫(yī)院的誤診導(dǎo)致患者喪失了治愈的機(jī)會(huì)，醫(yī)療過錯(cuò)起次要作用；乙醫(yī)院誤診導(dǎo)致患者喪失了及時(shí)接受治療的機(jī)會(huì)，增加了患者的痛苦，醫(yī)療過錯(cuò)起輕微作用。

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