高玉潔 ，劉 會

（1.江西南昌司法鑒定中心，江西 南昌 330008；2.南昌大學(xué)司法醫(yī)學(xué)鑒定研究所，江西 南昌 330006；3.南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌 330006）

1 案 例

1.1 簡要案情

宋某，女，28歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后3年，孕39+2周，下腹墜脹5h”入住某市第二人民醫(yī)院，陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫、子宮破裂，后行“剖宮取胎+子宮修補(bǔ)+腹腔引流術(shù)”，娩出一男嬰，男嬰經(jīng)搶救無效死亡。尸體檢驗(yàn)結(jié)果顯示，宋某之子符合因宋某瘢痕子宮破裂引起宮內(nèi)窘迫、羊水吸入而窒息死亡。宋某及家屬認(rèn)為醫(yī)方存在醫(yī)療過錯行為并因此引發(fā)不良后果，遂訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ海筚r償。

1.2 病史摘要

宋某于某年10月23日晚因“剖宮產(chǎn)術(shù)后3年，孕39+2周，下腹墜脹5h”入住某市第二人民醫(yī)院。初步診斷：孕4產(chǎn)1，孕39+2周，單胎，左枕前位，瘢痕子宮。診療計(jì)劃：（1）完善相關(guān)檢查；（2）予以產(chǎn)科嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（2h測胎心音1次），并囑自數(shù)胎動，嚴(yán)密監(jiān)測胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展；（3）與產(chǎn)婦家屬談話，溝通病情，簽訂醫(yī)患溝通書；（4）必要時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。10月24日04：00，產(chǎn)婦訴持續(xù)性腹痛、難以忍受，宮縮30～35s/1～2min，測胎心音 80～110 次/min、不規(guī)則，給予吸氧，建立靜脈通道，測血壓 14.7/9.3kPa（110/70mmHg），備血，交叉配血。B超檢查提示子宮破裂、胎心音60～80次/min。急行“剖宮取胎+子宮修補(bǔ)+腹腔引流術(shù)”。術(shù)中見腹腔內(nèi)有暗紅色血水（羊水和血）約700 mL，胎兒位于腹腔，子宮下段原縱形手術(shù)瘢痕裂開，胎兒經(jīng)搶救無效后死亡。

新生兒尸體檢驗(yàn)見大部分肺泡腔內(nèi)有條片狀紅染角化物質(zhì)及金黃色胎糞，少部分肺泡擴(kuò)張。法醫(yī)病理學(xué)診斷：肺羊水吸入，心肌間質(zhì)水腫，肝、脾、腎淤血，腦水腫。

1.3 鑒定意見

某市第二人民醫(yī)院在對宋某的診療過程中存在陰道分娩方式風(fēng)險評估不足、監(jiān)護(hù)不完善、出現(xiàn)子宮破裂后處置不及時等醫(yī)療過錯行為，上述醫(yī)療過錯行為與宋某之子的死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，考慮醫(yī)療過錯行為起主要作用。

2 討 論

本例產(chǎn)婦宋某有剖宮產(chǎn)史，瘢痕子宮診斷明確，再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗并發(fā)子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。本案爭議的焦點(diǎn)在于分娩方式的選擇是否正確以及子宮破裂的發(fā)現(xiàn)、處置是否及時等問題。

2.1 關(guān)于剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)

在剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升及我國計(jì)劃生育政策調(diào)整（全面二胎政策）的背景下，既往曾行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮婦女將面臨再次妊娠和分娩方式選擇的問題，需要引起重視和關(guān)注[1-3]。目前，瘢痕子宮婦女再次妊娠主要選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)，其中子宮破裂的風(fēng)險是限制剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的主要原因。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)子宮破裂的危險因素包括妊娠間隔時間、既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)、子宮切口類型、誘導(dǎo)分娩、雙胎妊娠等[4]。目前一般認(rèn)為，剖宮產(chǎn)后再次妊娠可考慮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證包括既往僅有1次剖宮產(chǎn)史、單胎妊娠、頭先露，禁忌證包括子宮破裂高風(fēng)險者（前次是古典式或“T”形切口、既往發(fā)生過子宮破裂、既往有面積廣而深的子宮手術(shù)史）、陰道分娩其他禁忌證（如前置胎盤等）[5]。

計(jì)劃剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在孕婦孕期即給予專業(yè)的指導(dǎo)，在產(chǎn)程中應(yīng)對產(chǎn)婦與胎兒加以密切監(jiān)測，同時應(yīng)做好緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的預(yù)案[6-7]。開展剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的醫(yī)院需具備產(chǎn)程持續(xù)胎心中央監(jiān)護(hù)、即刻剖宮產(chǎn)術(shù)、新生兒急救及監(jiān)護(hù)的綜合醫(yī)療條件，需要產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科以及輸血科的密切配合。一旦懷疑或診斷子宮破裂，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)[4]。據(jù)國外的急診剖宮產(chǎn)分類指南，子宮破裂屬于第一類急診剖宮產(chǎn)術(shù)范疇，從決定手術(shù)至胎兒娩出時間應(yīng)≤30min[8]。

2.2 醫(yī)療過錯行為及因果關(guān)系分析

2.2.1 關(guān)于陰道分娩風(fēng)險評估

本例宋某3年前曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其瘢痕子宮診斷明確，但未見醫(yī)方詳細(xì)了解前次剖宮產(chǎn)相關(guān)信息的記錄，尤其是前次剖宮產(chǎn)子宮切口的情況。同時，病歷資料中亦未見就既往子宮切口方式對分娩方式方面影響的詢證記錄。

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩非常重要的條件是前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，因?yàn)樽訉m下段橫切口利于切口縫合及后期愈合。醫(yī)方在未明確前次剖宮產(chǎn)子宮切口的情況下即為產(chǎn)婦實(shí)施陰道分娩，增加了發(fā)生分娩并發(fā)癥的風(fēng)險，說明醫(yī)方對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩方式的風(fēng)險評估不足。

2.2.2 關(guān)于分娩過程中的監(jiān)護(hù)及處置

子宮破裂的早期識別有賴于嚴(yán)密的產(chǎn)程監(jiān)測，胎心音異常是子宮破裂最早和最常見的臨床征象。本例長期醫(yī)囑顯示2h測胎心音1次，但醫(yī)方并未做到持續(xù)監(jiān)護(hù)，不符合上述規(guī)范要求，可能導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)子宮破裂的延誤。

醫(yī)方在 10月24日 04：00發(fā)現(xiàn)胎心音減慢為80～110次/min、不規(guī)則，產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛，應(yīng)考慮子宮破裂的可能，采取緊急剖宮產(chǎn)以搶救母子生命，而不應(yīng)再行B超檢查診斷，以致延誤實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的時間。緊急情況下手術(shù)準(zhǔn)備時間過長，最終導(dǎo)致胎兒娩出過晚、缺氧時間過長的不良結(jié)局。對此類產(chǎn)婦，應(yīng)在進(jìn)入產(chǎn)程時就做好急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備（包括備皮、備血、皮試、留置導(dǎo)尿等），麻醉方式應(yīng)為局部麻醉加強(qiáng)化，以爭取盡早娩出胎兒。

2.2.3 因果關(guān)系分析

產(chǎn)婦宋某陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂，手術(shù)證實(shí)系從原縱形手術(shù)瘢痕處裂開，即前次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口為縱切口而非橫切口。結(jié)合尸體檢驗(yàn)，宋某之子系因宋某瘢痕子宮破裂引起宮內(nèi)窘迫、羊水吸入而窒息死亡。

如前所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的主要風(fēng)險是子宮破裂，而前次剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口是陰道分娩非常重要的條件。盡管在醫(yī)患溝通記錄中，醫(yī)方對此風(fēng)險尤其子宮壁厚薄導(dǎo)致子宮破裂的因素給予了關(guān)注，但也應(yīng)關(guān)注子宮切口方向亦是評估陰道分娩風(fēng)險的重要因素，而醫(yī)方在對其既往剖宮產(chǎn)子宮切口不明的情況下選擇陰道分娩方式，提示醫(yī)方未盡到高度注意義務(wù)，應(yīng)屬醫(yī)療過錯。同時，進(jìn)入產(chǎn)程后未做剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備、未能持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、病情發(fā)生變化后處置不夠及時，也應(yīng)屬于醫(yī)療過錯。上述均說明醫(yī)方對剖宮產(chǎn)陰道試產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險認(rèn)識不足，與產(chǎn)婦陰道分娩過程中子宮破裂后胎兒宮內(nèi)窘迫死亡存在因果關(guān)系。產(chǎn)婦自身存在的子宮瘢痕是子宮破裂的高危因素，并且產(chǎn)婦既往剖宮產(chǎn)術(shù)系在外院實(shí)施，獲得詳細(xì)資料需要產(chǎn)婦本人的配合，上述因素客觀上影響了醫(yī)方的判斷，系宋某之子死亡的自身不利因素。

綜上，醫(yī)方存在陰道分娩方式風(fēng)險評估不足、監(jiān)護(hù)不完善、子宮破裂后處置不及時的醫(yī)療過錯行為，與宋某之子的死亡存在因果關(guān)系，分析醫(yī)療過錯行為為損害后果的主要因素。

在醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)鑒定中，需分析判斷醫(yī)方是否盡到應(yīng)有的注意義務(wù)，而注意標(biāo)準(zhǔn)主要是判斷醫(yī)方是否違反醫(yī)療常規(guī)、醫(yī)方的專業(yè)水平及認(rèn)識是否與“醫(yī)療水平”相適應(yīng)[9]。本案中，醫(yī)方對陰道分娩的風(fēng)險有一定認(rèn)識，關(guān)注到瘢痕子宮宮壁厚薄的影響因素，但沒有考慮首次剖宮產(chǎn)子宮切口因素。剖宮產(chǎn)陰道試產(chǎn)中未能持續(xù)監(jiān)護(hù)、未能完善剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，不符合相應(yīng)規(guī)范的要求，延誤了子宮破裂的早期識別及早期處置，說明醫(yī)方對陰道試產(chǎn)的風(fēng)險認(rèn)識不充分，未盡到應(yīng)有的注意義務(wù)，這是判斷本案醫(yī)方過錯行為與不良后果存在因果關(guān)系的基礎(chǔ)。

本期文章中可直接使用的縮略詞

呼吸（respiration，R）

脈搏（pulse，P）

血壓（blood pressure，BP）

酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）

無特定病原（specific pathogen free，SPF）

十二烷基硫酸鈉（sodium dodecylsulfate，SDS）

聚偏二氟乙烯（polyvinylidene difluoride，PVDF）

增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光（enhanced chemiluminescence，ECL）

核因子（nuclear factor，NF）

放射免疫沉淀法（radioimmunoprecipitation assay，RIPA）

前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）

蘇木素-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）

鏈霉抗生物素蛋白-生物素-過氧化物酶復(fù)合物（streptavidin-biotin-peroxidase complex，SABC）

丙型肝炎病毒（hepatitis c virus，HCV）

免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）

計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）

短串聯(lián)重復(fù)（short tandem repeat，STR）

單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）

限制性片段長度多態(tài)性（restriction fragment length polymorphism，RFLP）

線粒體 DNA（mitochondrial DNA，mtDNA）

聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）

毛細(xì)管電泳（capillary electrophoresis，CE）

單核苷酸多態(tài)性數(shù)據(jù)庫（database of SNP，dbSNP）

相對熒光單位（relative fluorescence unit，RFU）

基因多樣性（gene diversity，GD）

單倍型多樣性（haplotype diversity，HD）

識別能力（discrimination capacity，DC）

雜合度（heterozygosity，H）

期望雜合度（expected heterozygosity，He）

觀察雜合度（observed heterozygosity，Ho）

個體識別率（discrimination power，DP）

累積個體識別率（cumulative discrimination power，CDP）

多態(tài)信息含量（polymorphic information content，PIC）

非父排除率（probability of paternity exclusion，PE）

累積非父排除率（cumulative probability of exclusion，CPE）

三聯(lián)體非父排除率（probability of exclusion of trios-testing，PEtrio）

二聯(lián)體非父排除率（probability of exclusion of duo-testing，PEduo）

父權(quán)指數(shù)（paternity index，PI）

累積父權(quán)指數(shù)（combined paternity index，CPI）

匹配概率（probability of match，Pm）

固相萃?。╯olid phase extraction，SPE）

氣相色譜（gas chromatography，GC）

液相色譜（liquid chromatography，LC）

質(zhì)譜（mass spectrometry，MS）

氣相色譜-負(fù)化學(xué)離子源質(zhì)譜（gas chromatography-negative chemical ionization mass spectrometry，GC-MS/NCI）

電子捕獲檢測器（electron capture detector，ECD）

凝膠滲透色譜（gel permeation chromatography，GPC）

多反應(yīng)監(jiān)測（multiple reaction monitoring，MRM）

相對標(biāo)準(zhǔn)偏差（relative standard deviation，RSD）

方差分析（analysis of variance，ANOVA）

置信區(qū)間（confidence interval，CI）