穆　靚，劉　莉，南淑良，韋愛華，管湘平，李　玢, 胡　盈

女性壓力性尿失禁(stress urinary incon￣tinence，SUI)是老齡化疾患常見的臨床表現(xiàn)之一，隨年齡增長SUI發(fā)病率呈上升趨勢，孕期和產(chǎn)后早期亦多見。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，妊娠和分娩是盆底發(fā)生損傷及缺陷的第一位獨立危險因素，可能與妊娠分娩時盆底肌肉、神經(jīng)、韌帶等受到損傷有關(guān)[1]。本研究借助盆底三維超聲檢查，旨在研究SUI初產(chǎn)婦盆底解剖結(jié)構(gòu)與功能的變化。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2015年7月至2017年6月在陜西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診行產(chǎn)后42天常規(guī)檢查的單胎妊娠初產(chǎn)婦108例(產(chǎn)后組)，所有入選產(chǎn)婦均無妊娠前盆腔臟器脫垂史，無急性婦科炎癥，無盆底手術(shù)、盆底外傷，無妊娠前慢性咳嗽或漏尿便秘史，無妊娠并發(fā)癥及嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病。同期選擇未孕的無漏尿及便秘的健康婦女60例為對照組。記錄產(chǎn)后組與對照組婦女年齡、身高、體重等一般情況。所有研究對象均知情同意。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備

經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查采用美國GE公司Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍分別為5～9MHz、4～8MHz，探頭二維發(fā)射角度分別為146°、70°，擺動角度分別為135°、85°、步進角度均為5°。

1.2.2經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查

檢查前囑受試者排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，適度加壓探頭以能夠清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面，并以此為基礎(chǔ)平面，調(diào)節(jié)增益等參數(shù)獲得滿意的二維圖像，然后行容積掃描，調(diào)整選擇框合適大小，包括恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道、遠(yuǎn)端直腸及近端肛管，啟動三維采集系統(tǒng)進行三維圖像采集，動態(tài)觀察產(chǎn)婦及對照組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動作及Valsalva動作時盆膈裂孔的三維重建改變。每位受檢者的三種狀態(tài)均掃查兩次。

1.2.3測量指標(biāo)

分別測量各組婦女3種狀態(tài)下的盆膈裂孔周長、面積及恥骨直腸肌厚度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料先使用k-s檢驗進行正態(tài)性檢驗，對于正態(tài)分布的資料以(χ±S)表示，兩樣本間的比較采用t檢驗，多個樣本間的比較采用方差分析，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組婦女一般資料結(jié)果

108例產(chǎn)后組婦女與60例對照組婦女的年齡、身高、體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。產(chǎn)后組婦女中，有SUI者42例(SUI產(chǎn)后婦女)，無SUI者66例(非SUI產(chǎn)后婦女)，兩者的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表1產(chǎn)后組婦女(孕前)與對照組婦女的一般情況比較(χ±S)

Table 1Comparison of general data between postpartum group and control group(χ±S)

組別例數(shù)(n)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)產(chǎn)后組10827．10±5．30160．40±5．2055．30±6．70對照組6026．40±4．20158．80±3．9054．40±6．10t0．851．030．68P0．400．300．50

表2SUI產(chǎn)后婦女與非SUI產(chǎn)后婦女的一般情況比較(χ±S)

Table 2Comparison of general data between postpartum women with SUI and those without SUI (χ±S)

項目SUI產(chǎn)后婦女(n=42)非SUI產(chǎn)后婦女(n=66)tP孕次(次)1．50±1．301．70±1．800．810．42年齡(歲)27．10±3．1028．30±6．800．950．34身高(cm)158．40±6．30160．9±3．801．070．29孕前體重(kg)56．20±5．3054．30±6．700．760．45孕前體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)20．20±1．4019．00±2．100．880．38分娩時體重(kg)74．10±6．7073．40±5．400．680．50分娩時體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)28．30±2．1027．90±3．401．100．27新生兒出生體重(g)3343．40±476．303407．80±420．700．910．36

2.2兩組婦女盆底超聲圖像特點

對照組婦女盆膈裂孔結(jié)構(gòu)完整緊湊，盆膈裂孔內(nèi)尿道、陰道、直腸呈直線依次排列，兩側(cè)恥骨直腸肌對稱且連續(xù)性好。產(chǎn)后組婦女盆底組織結(jié)構(gòu)疏松，間隙增寬，其中13例(約12.04%)產(chǎn)婦可以觀察到雙側(cè)恥骨直腸肌不對稱，該13例全部為SUI產(chǎn)婦。

2.3兩組婦女經(jīng)會陰盆底三維超聲盆膈裂孔各項指標(biāo)差異

兩組婦女3種狀態(tài)下盆膈裂孔各項指標(biāo)結(jié)果均符合正態(tài)分布，采用t檢驗，產(chǎn)后組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態(tài)下測得的盆底盆膈裂孔大小及恥骨直腸肌厚度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4產(chǎn)后組婦女SUI產(chǎn)婦與非SUI產(chǎn)婦經(jīng)會陰盆底三維超聲盆膈裂孔各項指標(biāo)差異

產(chǎn)后組SUI產(chǎn)婦與非SUI產(chǎn)婦3種狀態(tài)下盆膈裂孔各項指標(biāo)結(jié)果均符合正態(tài)分布，采用t檢驗，產(chǎn)后組SUI產(chǎn)婦在3種狀態(tài)下的盆膈裂孔大小各項指標(biāo)均大于非SUI產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在縮肛動作時，SUI產(chǎn)婦的恥骨直腸肌厚度小于非SUI產(chǎn)婦，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在靜息狀態(tài)和Valsalva動作時，SUI產(chǎn)后婦女與非SUI產(chǎn)后婦女的恥骨直腸肌厚度的測值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3兩組婦女在3種狀態(tài)下經(jīng)會陰盆底三維超聲測量的盆底結(jié)構(gòu)各項指標(biāo)比較(χ±S)

Table 3Comparison of measured values of pelvic floor hiatus between two groups at three maneuvers(χ±S)

項目產(chǎn)后組(n=108)對照組(n=60)tP盆膈裂孔周長(cm)　靜息狀態(tài)15．90±1．5013．40±1．702．610．01　縮肛動作14．10±1．2012．00±1．902．700．01　Valsalva動作19．90±2．0014．10±1．903．880．00盆膈裂孔面積(cm2)　靜息狀態(tài)15．70±1．6012．80±2．102．750．01　縮肛動作15．30±1．8012．20±2．002．910．00　Valsalva動作19．80±2．7014．60±2．204．020．00恥骨直腸肌厚度(mm)　靜息狀態(tài)7．30±1．506．90±1．303．010．00　縮肛動作7．80±1．807．20±1．503．520．00　Valsalva動作7．10±1．906．80±1．502．860．00

表4SUI產(chǎn)婦與非SUI產(chǎn)婦在3種狀態(tài)下三維超聲測量的盆底結(jié)構(gòu)各指標(biāo)比較(χ±S)

Table 4Comparison of measured values of pelvic floor hiatus between postpartum women with SUI and without SUI at three maneuvers(χ±S)

項目SUI產(chǎn)后婦女(n=42)非SUI產(chǎn)后婦女(n=66)tP盆膈裂孔周長(cm)　靜息狀態(tài)16．80±1．3014．00±1．602．690．01　縮肛動作16．70±1．7013．90±2．103．210．00　Valsalva動作20．90±1．9017．80±1．404．010．00盆膈裂孔面積(cm2)　靜息狀態(tài)17．00±1．3014．60±1．102．910．00　縮肛動作15．90±1．8012．90±1．402．880．00　Valsalva動作20．70±2．2017．70±1．903．440．00恥骨直腸肌厚度(mm)　靜息狀態(tài)7．40±1．507．30±1．401．030．31　縮肛動作7．50±1．307．90±1．404．020．00　Valsalva動作7．00±1．007．10±1．300．980．33

3討論

3.1妊娠分娩與SUI的關(guān)系

妊娠和分娩對于盆膈裂孔及其周圍的支持組織產(chǎn)生了巨大的壓力，盆底組織發(fā)生了一系列重塑過程以維持盆底結(jié)構(gòu)的整體性和功能的完善性，圍產(chǎn)期盆底組織的重塑過程包括結(jié)構(gòu)和功能的重塑，貫穿于整個圍產(chǎn)期，一旦這種穩(wěn)定狀態(tài)失去平衡，就表現(xiàn)為盆底功能障礙性疾病，出現(xiàn)SUI、便秘等癥狀。首次分娩女性產(chǎn)后6～8周盆底超聲檢查分析顯示，盆底損傷可持續(xù)至產(chǎn)后[2-3]。國際尿控協(xié)會將SUI定義為“在咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓突然增加的情況下出現(xiàn)非意愿性漏尿”，2001年又重新定義為“任何不自主的漏尿狀態(tài)”。SUI嚴(yán)重危及廣大婦女身心健康和生活質(zhì)量。因此，認(rèn)識圍產(chǎn)期尤其產(chǎn)后的盆底結(jié)構(gòu)和功能的重塑變化，有助于臨床醫(yī)生盡早對SUI進行預(yù)防、診斷和治療。盆底組織的解剖，尤其是盆膈裂孔的形態(tài)和面積，是盆膈裂孔順應(yīng)性和彈性的重要指標(biāo)之一，它對盆底損傷、盆腔器官脫垂以及脫垂手術(shù)后的療效評估均有較大的影響。

3.2盆底三維超聲對產(chǎn)婦盆膈裂孔檢查的優(yōu)勢

以往的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后盆底功能障礙與肛提肌變化有關(guān)，支持組織損傷的婦女有可能發(fā)展為尿失禁、子宮脫垂、便秘。對于產(chǎn)后SUI女性，僅根據(jù)癥狀、體征及臨床檢查的結(jié)果，很難了解盆底結(jié)構(gòu)或功能哪一部分發(fā)生異常，且盆底組織和器官相對較為封閉和隱匿，物理檢查和生物學(xué)試驗往往不能全面地發(fā)現(xiàn)和診斷損傷區(qū)域，盆底超聲彌補了這一缺陷，運用三維超聲技術(shù)觀察女性盆底結(jié)構(gòu)，對盆膈裂孔進行成像方面的臨床價值已得到肯定[4]，已有文獻表明，三維超聲在觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性，以及圖像重建和測量結(jié)果的精準(zhǔn)性方面具有明顯的優(yōu)勢[5]，并能客觀評估產(chǎn)后康復(fù)效果[6-7]。三維超聲與磁共振檢查比較，靜息狀態(tài)的盆底檢查二者臨床價值相似，而三維超聲可以動態(tài)觀察盆底解剖變化，為臨床提供更多信息[8]。超聲以其無創(chuàng)、可重復(fù)性、經(jīng)濟以及無放射性等優(yōu)點，更易于被孕產(chǎn)婦接受。

3.3 產(chǎn)后婦女盆膈裂孔形態(tài)學(xué)改變

本研究中13例(約12.04%)產(chǎn)后婦女可觀察到雙側(cè)恥骨直腸肌不對稱，單側(cè)或雙側(cè)恥骨直腸肌撕裂，靜息狀態(tài)發(fā)現(xiàn)肌肉形態(tài)異常，縮肛動作時均確定撕裂，該13例產(chǎn)后婦女均為SUI產(chǎn)后婦女，提示產(chǎn)后SUI女性已經(jīng)存在盆底組織結(jié)構(gòu)的損傷。Chantarasorn等[9]、Garcia-Mejido[10]認(rèn)為肛提肌尿道間距可作為臨床診斷肛提肌斷裂的指標(biāo)，通常在肛提肌收縮的時候，缺損會更容易被發(fā)現(xiàn)，盆膈裂孔出現(xiàn)扭曲，在Valsalva動作時，缺損會進一步擴大。劉菲菲等[11]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后尿道膀胱連接部和宮頸外口的位置均低于對照組，產(chǎn)后早期盆底支持組織存在薄弱，以前、中盆腔明顯，但是該研究并沒有分析盆膈裂孔的改變。另有研究表明，與選擇性剖腹產(chǎn)婦女比較，陰道分娩婦女盆膈裂孔面積增大明顯，不同的分娩方式對盆底結(jié)構(gòu)造成的影響程度不同，但是研究中并未涉及SUI初產(chǎn)婦的盆膈裂孔大小特征[12-13]。也有研究提出，產(chǎn)后42天部分產(chǎn)婦盆底組織尚未完全恢復(fù)，可能會使盆底功能障礙性疾病的檢出率偏高，有待延長檢查時間后進一步觀察[14]。

3.4產(chǎn)后婦女三種不同狀態(tài)盆膈裂孔的比較

本研究中，產(chǎn)后組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態(tài)下，盆膈裂孔的周長和面積以及恥骨直腸肌厚度均明顯大于對照組婦女，在Valsalva動作時，盆膈裂孔的周長及面積最大，而縮肛動作時相應(yīng)的測量值最小，提示經(jīng)歷妊娠和分娩，女性的盆底解剖發(fā)生了結(jié)構(gòu)重塑。產(chǎn)后組SUI婦女在靜息狀態(tài)、Valsalva動作及縮肛動作時的盆膈裂孔周長和面積測值均顯著大于非SUI產(chǎn)后婦女，提示產(chǎn)后盆膈裂孔增大與SUI的發(fā)生有相關(guān)性。雖然靜息狀態(tài)及Valsalva動作時二者的恥骨直腸肌厚度無統(tǒng)計學(xué)差異，但縮肛狀態(tài)下SUI產(chǎn)婦的恥骨直腸肌厚度薄于非SUI產(chǎn)婦。妊娠與分娩造成的腹腔壓力增高，超過肛提肌的生理極限，肛提肌損傷或萎縮，裂孔擴大，盆底支持組織變薄弱，肌張力下降，收縮功能降低，因此，產(chǎn)后盆膈裂孔擴大、盆底肌肉收縮功能的損傷與SUI癥狀相關(guān)，這也為盆底肌肉訓(xùn)練防治SUI提供了理論依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)會陰三維超聲能夠顯示產(chǎn)后女性盆底的解剖結(jié)構(gòu)及功能變化，產(chǎn)后SUI婦女盆底肌肉收縮及舒張功能均下降，肛提肌裂孔面積及周長增大，部分產(chǎn)婦伴有盆底肌肉的撕裂，這些結(jié)構(gòu)改變與SUI密切相關(guān)。

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