龔知城，左 翼，鐘義洋，，趙善超南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 5055；廣州番禺第六人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 54

勃起功能障礙（ED）是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。其他類型的性功能障礙，如早泄和低性欲有時(shí)會(huì)發(fā)生，然而，男性中最常見和最具破壞性的問題是ED。馬薩諸塞州男性衰老研究發(fā)現(xiàn)，40～70歲的男性中有52%報(bào)告有某種形式的ED[1]。大于40歲的中國男性，ED的患病率估計(jì)為40.56%[2]。ED患病率隨年齡增加而升高。許多因素可能導(dǎo)致男性性功能障礙，包括身體和心理狀況，合并癥和使用的藥物。生活方式和行為以及雄激素缺乏癥（通常是睪丸激素水平下降）也可能影響性功能。一項(xiàng)對(duì)30～79歲男性的研究顯示，24%的男性睪酮水平低于300 ng/dL[3]。高血壓、糖尿病和心血管疾病等疾病以及抑郁和焦慮等心理疾病也導(dǎo)致中老年男性性功能障礙。心血管疾病和高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄和硬化，導(dǎo)致陰莖血流量減少，影響勃起功能。糖尿病是性功能障礙的常見病因，因?yàn)樗梢杂绊戧幥o的血管和神經(jīng)。男性糖尿病患者出現(xiàn)ED的可能性比未患糖尿病人群高4倍，患病時(shí)間平均提前15年[4]。肥胖也與幾種性功能障礙的發(fā)展相關(guān)，包括性欲減少和ED發(fā)作增加[5]。有數(shù)百種藥物有ED的副作用[6]。采用根治性前列腺切除術(shù)、放射療法或使用性激素療法等治療方法治療前列腺癌的男性，可能會(huì)伴隨出現(xiàn)ED[7]。吸煙、過度飲酒和違法藥物也與ED有關(guān)[8]。

口服磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制劑通常被認(rèn)為是治療ED的有效療法。睪酮水平較低的ED患者，雄激素治療能改善對(duì)PDE5 抑制劑無反應(yīng)患者的勃起功能，與PDE5抑制劑合用可能有協(xié)同效應(yīng)[9]。但是糖尿病合并ED或根治性前列腺切除術(shù)的ED患者對(duì)這些藥物反應(yīng)不佳[10]。因此，需要尋找克服當(dāng)前可用的口服藥物缺陷的新治療策略。許多研究人員試圖開發(fā)靶向中樞和外周不同分子途徑的新藥。對(duì)靶向多巴胺和黑皮質(zhì)素受體的中樞作用模式的治療劑，在其臨床前模型中對(duì)陰莖勃起的有效性進(jìn)行了深入研究。同時(shí)，還研究了多種具有外周作用模式的藥物，靶向可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，Rho激酶途徑等。生物療法通過恢復(fù)或再生海綿狀血管內(nèi)皮細(xì)胞，海綿體神經(jīng)或抑制繼發(fā)于神經(jīng)血管功能障礙的組織缺氧的組織纖維化來恢復(fù)NO生物利用度，對(duì)ED來說是一種有希望的治療方法。已經(jīng)報(bào)道了血管生成、神經(jīng)再生以及抗纖維化的各種臨床前試驗(yàn)。本文回顧了PDE5抑制劑治療、雄激素治療，介紹了臨床或臨床前研究中ED的治療方法，包括靶向藥物療法，蛋白質(zhì)療法和基因療法。

1 PDE5抑制劑治療

陰莖海綿體中的PDE5能水解環(huán)磷酸鳥苷（cGMP），使其濃度降低，抑制陰莖海綿體平滑肌松弛。PDE5抑制劑可減少cGMP的降解而提高其濃度，促使海綿體平滑肌舒張從而增加陰莖動(dòng)脈血流，陰莖海綿竇充血、膨脹，促進(jìn)陰莖勃起[11]。目前，口服PDE5抑制劑已成為ED治療的首選方式，并且因其使用方便、安全、有效，也易被多數(shù)患者接受。目前國內(nèi)常用的PDE5抑制劑包括西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非，這3種PDE5抑制劑的藥理作用機(jī)制相似，口服后在性刺激狀態(tài)下能誘發(fā)有效勃起，對(duì)ED患者總體有效率80%左右。

服用PDE5抑制劑的方法包括按需治療和規(guī)律治療?？梢愿鶕?jù)需要使用，在性接觸前1 h左右服用。西地那非按需治療的推薦劑量分別是50、100 mg，其對(duì)一般ED人群的治療有效率分別為77%和84%[12]，他達(dá)拉非按需治療的推薦劑量為10、20 mg，其對(duì)一般ED人群的治療有效率分別為67%和81%[13]，伐地那非治療的推薦劑量為10、20 mg，其對(duì)一般ED人群的治療有效率分別為76%和80%[14]，治療過程中可根據(jù)療效與不良反應(yīng)調(diào)整劑量。規(guī)律治療是另一種可供選擇的方式。小樣本的臨床研究顯示每日連續(xù)服用西地那非50 mg，4周可改善海綿體動(dòng)脈血流及血管內(nèi)皮功能，且停藥后血管內(nèi)皮功能仍有改善[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的ED患者隔天1次服用20 mg他達(dá)拉非，4周后血管內(nèi)皮功能有顯著改善，且停藥2周后效果仍持續(xù)[17]。也有研究發(fā)現(xiàn)2次/d服用伐地那非10 mg，連續(xù)6月后，可改善糖尿病ED患者的勃起功能及血管內(nèi)皮功能[18]。西地那非與伐地那非兩種藥物半衰期較短，規(guī)律治療是否較按需治療更有優(yōu)勢(shì)，仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。他達(dá)拉非具有半衰期長（17.5 h）及有效濃度可維持36 h的特點(diǎn)，小劑量每日服用已廣泛應(yīng)用于臨床。他達(dá)拉非每日劑量為2.5～5 mg /d，也已被FDA批準(zhǔn)用于治療BPH癥狀[19]。

迄今為止，還沒有多中心雙盲或三盲的研究比較上述3種PDE5抑制劑的療效。治療時(shí)應(yīng)讓患者了解各種PDE5抑制劑的藥物特點(diǎn)和可能出現(xiàn)的副作用，特別是它們不會(huì)立即引起勃起，需要在性刺激的情況下才會(huì)引起勃起的事實(shí)。部分患者，特別是糖尿病合并ED或根治性前列腺切除術(shù)的ED患者對(duì)這些藥物反應(yīng)不佳。嚴(yán)重的內(nèi)皮功能障礙和海綿體神經(jīng)損傷是主要原因[20-21]。由于PDE5抑制劑的作用依賴于內(nèi)源性NO形成，如果內(nèi)源性生物可利用的NO由于嚴(yán)重的內(nèi)皮功能障礙或神經(jīng)損傷而不足，則PDE5抑制劑可能不足以將cGMP的水平提高到必要閾值以上。此外，PDE5抑制劑不能逆轉(zhuǎn)與ED相關(guān)的潛在血管或神經(jīng)功能障礙。由于全身性血管舒張和嚴(yán)重低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，PDE5抑制劑禁止與硝酸鹽聯(lián)用[22]。

2 雄激素治療

如同人體中大多數(shù)其他器官系統(tǒng)一樣，功能的改變和減退是衰老過程的正常結(jié)果。內(nèi)分泌系統(tǒng)也是如此，特別是睪丸產(chǎn)生睪酮的水平。睪酮的減少會(huì)伴隨而來陰莖勃起功能障礙，也會(huì)導(dǎo)致陰莖血流供應(yīng)的減少。除此之外，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加、肌肉萎縮、骨密度和性欲降低，所有這些因素都與睪酮代謝相互作用[9]。雄激素通過四種主要機(jī)制在維持勃起功能方面發(fā)揮關(guān)鍵作用：NO合酶釋放受損；PDE5表達(dá)和活性改變；海綿體神經(jīng)功能受損；陰莖靜脈閉塞性疾病[23]。雄激素對(duì)海綿體中平滑肌組織的功能具有顯著影響[24]。研究表明睪酮和ED之間有密切的關(guān)系，并且表明睪酮治療對(duì)于越來越多的受影響的男性而言可能是有價(jià)值的選擇。

睪酮水平較低的ED患者，雄激素治療，也稱睪酮替代療法能改善對(duì)PDE5 抑制劑無反應(yīng)患者的勃起功能，與PDE5抑制劑合用可能有協(xié)同效應(yīng)[9]。雄激素補(bǔ)充治療睪酮水平低下的ED患者是安全的，但對(duì)于前列腺癌或前列腺癌轉(zhuǎn)移患者，補(bǔ)充雄激素可能會(huì)刺激癌癥進(jìn)展[25]，可以視為禁忌癥。對(duì)于睪酮水平正常的ED患者，睪酮補(bǔ)充治療是否能改善勃起功能則缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前用于ED治療的口服雄激素主要是十一酸睪酮膠囊。

3 靶向藥物療法

雖然口服PDE5抑制劑在大多數(shù)患者中有效，但對(duì)于所有患有ED的男性來說，它們并不令人滿意。因此，隨著阿撲嗎啡批準(zhǔn)上市用于治療ED,許多研究人員試圖開發(fā)靶向中樞和外周不同分子途徑的新藥。靶向中樞的包括黑皮質(zhì)素受體激動(dòng)劑、多巴胺能激動(dòng)劑、克拉維酸（紫杉醇）。靶向外周的包括可溶性鳥苷酸環(huán)化酶活化劑和Rho激酶抑制劑。

黑皮質(zhì)素受體激動(dòng)劑，例如黑素Ⅱ和布美諾肽，其有效性和安全性已經(jīng)在ED患者中得到了評(píng)估。20名男性心理性或器質(zhì)性性ED患者中。在沒有性刺激的情況下，黑素Ⅱ?qū)е缕渲?7人陰莖勃起。然而，相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心和打哈欠等不良事件[26]。布美諾肽鼻內(nèi)給藥可顯著改善糖尿病ED患者或PDE5抑制劑治療無效患者的勃起功能[27-28]。常見的副作用包括惡心和高血壓。此外，完成了兩項(xiàng)針對(duì)女性性功能障礙的布美諾肽III期臨床試驗(yàn)[29]。

ABT-724是一種選擇性多巴胺D4受體激動(dòng)劑，它在大鼠模型中成功誘導(dǎo)陰莖勃起，且沒有如惡心和嘔吐的副作用[30]。ABT-670相較于ABT-724具有相似的功效，而且有更好的口服生物利用度[31]。但是目前仍沒有進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)?？死S酸通過血清素和多巴胺的上調(diào)而在大鼠模型中誘導(dǎo)陰莖勃起，刺激雄性大鼠的性行為[32]。在一項(xiàng)IIb期臨床試驗(yàn)中，克拉維酸改善了39例ED患者的勃起功能[33]?？扇苄曾B苷酸環(huán)化酶活化劑和Rho激酶抑制劑已在部分臨床試驗(yàn)中被證明可以改善勃起功能[34]。但是，由于沒有顯示出優(yōu)于目前可用的口服PDE5抑制劑，所以停止了進(jìn)一步的研發(fā)。

4 蛋白質(zhì)療法和基因療法

在ED患者的陰莖組織中的蛋白質(zhì)可能無法正常起作用，替換這些蛋白質(zhì)可能會(huì)改善勃起功能。蛋白質(zhì)療法和基因療法旨在提供正確的蛋白質(zhì)或生成蛋白質(zhì)及相關(guān)產(chǎn)物的基因。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型證明勃起功能有所改善。人體研究也部分證實(shí)了這種療法的成功。

4.1 血管生成

陰莖是血管豐富的器官，血管內(nèi)皮在調(diào)節(jié)血管張力和血流中起重要作用。ED通常與內(nèi)皮功能障礙直接相關(guān)。內(nèi)皮細(xì)胞可以通過各種機(jī)制受損，其中大多數(shù)機(jī)制會(huì)導(dǎo)致組織的氧化應(yīng)激。導(dǎo)致氧化應(yīng)激的許多原因與導(dǎo)致高血壓、糖尿病和血脂異常的生活方式有關(guān)。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張的減少以及白細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮的粘附增加。內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致各種后遺癥，包括ED，其他類型的血管收縮，動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成[35]。因此，重新建立陰莖組織的微血管系統(tǒng)，恢復(fù)內(nèi)皮功能，可能可以治療ED的潛在病癥并克服口服PDE5抑制劑的局限性。

許多研究者報(bào)道了血管生長因子治療的臨床前期結(jié)果，如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），血管生成素和堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）。在這些生長因子中，VEGF和血管生成素是最廣泛研究的。在去勢(shì)、糖尿病、血脂異常誘發(fā)的ED的大鼠模型中，VEGF基因或蛋白質(zhì)在海綿體內(nèi)的作用可以誘導(dǎo)恢復(fù)勃起功能[36-38]。然而，據(jù)報(bào)道VEGF的不受調(diào)節(jié)的連續(xù)表達(dá)會(huì)促進(jìn)形成滲漏、不穩(wěn)定的血管，與內(nèi)皮細(xì)胞衍生的壁血管腫瘤的形成有關(guān)[39]。這限制了VEGF的治療效用。相比之下，血管生成素-1在可以促進(jìn)生成無滲漏、穩(wěn)定、成熟的血管。血管生成素-1和血管內(nèi)皮生長因子的共同作用增強(qiáng)了側(cè)支血管形成[40]。在糖尿病性ED和血脂異常ED的小鼠模型中，單次注射腺病毒介導(dǎo)的合成血管生成素-1基因，或兩次注射海綿體內(nèi)合成的血管生成素-1蛋白，都可以顯著增加海綿體內(nèi)皮細(xì)胞增殖，內(nèi)皮型一氧化氮合酶磷酸化和cGMP表達(dá)，并降低活性氧的產(chǎn)生[41-42]。盡管前景值得關(guān)注，大規(guī)模生產(chǎn)重組蛋白的困難限制了該療法的臨床應(yīng)用。

血管生成素-4也在血管生成中起關(guān)鍵作用。血管生成素-4蛋白的局部遞送通過海綿狀血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生和活性氧生成的抑制來恢復(fù)內(nèi)源性Akt-NO途徑，誘導(dǎo)糖尿病小鼠勃起功能的恢復(fù)。然而，血管生成素-4蛋白對(duì)糖尿病引起的ED的作用有限，勃起功能恢復(fù)的持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短[43]。apelin是G蛋白偶聯(lián)的APJ受體的內(nèi)源性配體，apelin及其受體在許多組織中表達(dá)，特別是在心臟和血管的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中。在將apelin蛋白注射入高膽固醇血癥小鼠的陰莖1 d后觀察到勃起功能顯著恢復(fù)，此后勃起功能返回到基線值。apelin對(duì)勃起功能的有益作用主要是通過內(nèi)皮型一氧化氮合酶的活化和減少活性氧介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。需要進(jìn)一步的研究來開發(fā)APJ的有效激動(dòng)劑并確定apelin重復(fù)給藥對(duì)勃起功能長期恢復(fù)的作用[44]。

bFGF是一種血管生長因子，皮下注射水凝膠介導(dǎo)的bFGF蛋白可以預(yù)防平滑肌萎縮，增加海綿體內(nèi)壓力，并改善海綿體神經(jīng)損傷小鼠的勃起功能[45]。腎上腺髓質(zhì)素是一種具有血管舒張和促血管生成活性的血管活性肽。腺病毒介導(dǎo)的腎上腺髓質(zhì)素的過度表達(dá)顯著改善了糖尿病大鼠的勃起功能。其過度表達(dá)與血管內(nèi)皮細(xì)胞鈣粘蛋白和內(nèi)皮型一氧化氮合酶的表達(dá)增加有關(guān)[46]。

4.2 神經(jīng)再生

海綿體神經(jīng)是陰莖主要的自主神經(jīng)支配。海綿體神經(jīng)損傷（CNI）是根治性前列腺切除術(shù)后ED的主要原因，即使采取雙側(cè)保留神經(jīng)的方法和微創(chuàng)方法治療，一定程度的CNI是不可避免的。海綿體神經(jīng)功能的恢復(fù)是神經(jīng)保護(hù)或再生策略的最終目標(biāo)。神經(jīng)營養(yǎng)因子是誘導(dǎo)神經(jīng)元存活，發(fā)育和功能的蛋白質(zhì)家族。神經(jīng)營養(yǎng)因子包括腦源性神經(jīng)生長因子，神經(jīng)營養(yǎng)因子-3，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞系源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和生長分化因子-5在ED動(dòng)物模型中通過海綿體神經(jīng)的保護(hù)或神經(jīng)再生部分恢復(fù)了勃起功能[47-49]。SHH在神經(jīng)損傷后在成熟細(xì)胞中上調(diào)，因此被認(rèn)為在神經(jīng)再生中起作用。人研究將SHH應(yīng)用于具有ED的CNI動(dòng)物模型，并證實(shí)了海綿體神經(jīng)再生，抑制了陰莖凋亡并改善了勃起功能[50]。隨訪研究證實(shí)了這些結(jié)果，并采用了納米纖維水凝膠遞送等技術(shù)延長海綿體神經(jīng)中SHH的存活時(shí)間[51]。

神經(jīng)損傷誘導(dǎo)蛋白1與胚胎發(fā)育期間的血管退化有關(guān)，具有炎癥特性，已被作為與CNI有關(guān)的ED的治療靶點(diǎn)被研究。用單克隆中和抗體局部治療可增加陰莖nNOS，減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)海綿體內(nèi)皮細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)陰莖內(nèi)內(nèi)皮型一氧化氮合酶和PKB的磷酸化。與對(duì)照組相比，高劑量單克隆中和抗體治療的CNI大鼠模型的勃起功能恢復(fù)率高于90%[52]。在糖尿病大鼠ED模型中，神經(jīng)損傷誘導(dǎo)蛋白1阻斷促進(jìn)陰莖血管生成和神經(jīng)再生，最終導(dǎo)致勃起功能恢復(fù)。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞生長因子-2是神經(jīng)生長因子家族成員之一，具有神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)修復(fù)特性。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞生長因子-2在海綿體神經(jīng)損傷引起的勃起功能障礙的大鼠模型中具有神經(jīng)保護(hù)作用，同時(shí)保留無髓鞘的海綿體神經(jīng)纖維[53]。免疫因子FK506對(duì)陰莖神經(jīng)具有神經(jīng)保護(hù)作用。在廣泛海綿體神經(jīng)損傷后可保留海綿狀組織結(jié)構(gòu)并促進(jìn)大鼠勃起功能恢復(fù)[54]。

4.3 抗纖維化

促纖維化因子增加、海綿體纖維化是ED的重要原因之一。在各種促纖維化因子中，轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）被認(rèn)為是最相關(guān)的成纖維細(xì)胞因子。TGF-β1在STZ誘導(dǎo)的糖尿病大鼠的陰莖海綿體組織和CNI小鼠中表達(dá)上調(diào)。TGF-β1通過激活受體相關(guān)的Smads（包括Smad2和Smad3）來介導(dǎo)其纖維化作用[55]。TGF-β-Smad2 / 3信號(hào)通路介導(dǎo)平滑肌細(xì)胞凋亡并抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖[56]。血管緊張素II活化可能通過Smad和非Smad途徑參與海綿體細(xì)胞凋亡和纖維化從而導(dǎo)致ED。單獨(dú)使用血管緊張素II拮抗劑能改善組織學(xué)和分子變化，但其對(duì)勃起反應(yīng)的影響較小[57]。抑制TGF-β信號(hào)傳導(dǎo)途徑可能對(duì)ED的治療更有效。

Smad7是一種抑制性Smad蛋白，通過負(fù)反饋環(huán)路阻斷TGF-β1信號(hào)傳導(dǎo)。最近報(bào)道，將編碼Smad7基因的腺病毒單次注射到CNI小鼠的陰莖海綿體中顯著降低了細(xì)胞外基質(zhì)蛋白（包括PAI-1，纖連蛋白，I型膠原和IV型膠原）的產(chǎn)生并誘導(dǎo)內(nèi)皮一氧化氮合酶磷酸化，通過增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞功能和抗纖維化作用成功地恢復(fù)了勃起功能[58]。P144是一種TGF-β1拮抗劑肽，與西地那非協(xié)同作用，可以通過改善糖尿病大鼠的海綿體纖維化來增強(qiáng)勃起反應(yīng)[59]。

5 結(jié)論

PDE5抑制劑和雄激素治療ED是目前臨床上常見的藥物治療方法，但是部分患者對(duì)這些藥物反應(yīng)不佳。因此，需要克服當(dāng)前可用的口服藥物缺陷的新治療策略。許多靶向中樞通路（黑皮質(zhì)素或多巴胺受體激動(dòng)劑）或外周途徑（可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激活劑，Rho激酶抑制劑）的臨床試驗(yàn)顯示，其功效、副作用相對(duì)于PDE5抑制劑缺乏明顯優(yōu)勢(shì)，未得到進(jìn)一步的臨床應(yīng)用。

各種以蛋白質(zhì)療法、基因療法為主的臨床前研究已經(jīng)表明通過再生海綿狀血管內(nèi)皮細(xì)胞和海綿體神經(jīng)、抑制海綿體纖維化有希望恢復(fù)勃起功能。但因?yàn)榈鞍踪|(zhì)工程和基因工程的復(fù)雜性，目前還沒有進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。ED具有多種致病機(jī)制，多種藥物治療策略的聯(lián)合應(yīng)用可能可以獲得更好的結(jié)果。目前的臨床前數(shù)據(jù)也為將來更有效的藥物療法打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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