陳成文

（江西財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)稅與公共管理學(xué)院，江西 南昌 330013）

“弱有所扶”是黨的十九大報(bào)告提出的一個(gè)全新的民生建設(shè)目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)“弱有所扶”，讓弱勢(shì)群體同全國(guó)人民一道進(jìn)入全面小康社會(huì)，既是中國(guó)共產(chǎn)黨在新時(shí)代對(duì)踐行“以人民為中心”發(fā)展思想的莊嚴(yán)承諾，也是中國(guó)共產(chǎn)黨對(duì)補(bǔ)齊民生“短板”問(wèn)題的戰(zhàn)略決斷。要實(shí)現(xiàn)“弱有所扶”，就必須建立多層次的社會(huì)保障體系，特別是要加強(qiáng)針對(duì)弱勢(shì)群體的社會(huì)托底保障體系建設(shè)。作為社會(huì)托底保障體系的一個(gè)重要制度安排，大病醫(yī)療救助具有降低城市低收入家庭、農(nóng)村建檔立卡貧困戶等城鄉(xiāng)弱勢(shì)群體因大病治療而引致的巨大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)功能，因而有利于從制度層面上實(shí)現(xiàn)新時(shí)代“弱有所扶”的民生目標(biāo)。

一、大病醫(yī)療救助：實(shí)現(xiàn)新時(shí)代“弱有所扶”的助推器

從社會(huì)學(xué)視角來(lái)看，弱勢(shì)群體是一個(gè)在社會(huì)性資源分配上具有經(jīng)濟(jì)利益的貧困性、生活質(zhì)量的低層次性和承受力的脆弱性的特殊社會(huì)群體。脆弱性是弱勢(shì)群體在承受力上的共同特征。[1]有些家庭可能暫時(shí)生活得還可以，然而一旦有家庭成員患上重特大疾病就會(huì)變得極度脆弱。世界衛(wèi)生組織（WHO）將災(zāi)難性醫(yī)療支出定義為“一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%”。[2]如果某個(gè)家庭出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療支出，那么這個(gè)家庭就有極大的可能陷入貧困。這是因?yàn)橹靥卮蠹膊〔粌H會(huì)給家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)嚴(yán)重影響家庭成員的勞動(dòng)和就業(yè)能力，導(dǎo)致家庭生活狀況不斷惡化。也就是說(shuō)，疾?。ㄌ貏e是重特大疾?。┩侨鮿?shì)群體形成的一個(gè)重要原因。

從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，因病致貧和因病返貧是我國(guó)脫貧攻堅(jiān)中最難拔掉的“窮根子”，是困擾我國(guó)弱勢(shì)群體的主要難題。隨著精準(zhǔn)扶貧這一弱勢(shì)群體扶持政策的逐步開(kāi)展，2013年至2016年4年間，我國(guó)每年農(nóng)村貧困人口減少都超過(guò)1000萬(wàn)人，累計(jì)脫貧5564萬(wàn)人；貧困發(fā)生率從2012年底的10．2%下降到2016年底的4．5%，下降5．7個(gè)百分點(diǎn)。但是，根據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦于2016年底所進(jìn)行的“回頭看”數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，因病致貧、因病返貧戶的占比不僅沒(méi)有下降，反而上升到44．1%。與2013年的42．4%相比，增加了近兩個(gè)百分點(diǎn)。[3]可見(jiàn)，疾病是阻礙“弱有所扶”這一民生建設(shè)目標(biāo)的最大“攔路虎”。從這個(gè)意義上說(shuō)，如果解決了弱勢(shì)群體“病有所醫(yī)”的難題，也就解決了“弱有所扶”的最大難題。

大病醫(yī)療救助是指依托城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算平臺(tái)，為困難群眾治療大病提供大病服務(wù)保障、化解醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的一種醫(yī)療補(bǔ)助制度。①參見(jiàn) http：//www．cignacmb．com/zhuanti/dabingjiuzhu．html。從功能上看，大病醫(yī)療救助不僅能轉(zhuǎn)移疾病型農(nóng)村貧困人口的疾病支出性風(fēng)險(xiǎn)、拓展疾病型農(nóng)村貧困人口的脫貧稟賦性能力，還能增加疾病型農(nóng)村貧困人口的政策轉(zhuǎn)移性收入。[4]對(duì)大病患者來(lái)說(shuō)，目前的封頂線使得基本醫(yī)療保障制度仍缺乏保障力度，部分群眾因患大病，治療費(fèi)往往高達(dá)十幾萬(wàn)甚至數(shù)十萬(wàn)元，家庭條件一般的家庭往往會(huì)因此陷入絕境，因此，大病醫(yī)療救助制度是目前能夠使廣大人民群眾（特別是弱勢(shì)群體）避免因大病重病致貧、返貧的有效措施。[5]從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，大病醫(yī)療救助是實(shí)現(xiàn)新時(shí)代“弱有所扶”民生目標(biāo)的助推器。

二、契合度偏差：當(dāng)前我國(guó)大病醫(yī)療救助的實(shí)踐困境

2012年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，提出要在已取得保障人群廣覆蓋的基礎(chǔ)上，加大了保障內(nèi)容的深度和重度，并要求全面推開(kāi)尿毒癥、兒童白血病等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。至此，我國(guó)開(kāi)始不斷探索建立大病醫(yī)療保障機(jī)制。2015年4月21日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了民政部等五部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），《意見(jiàn)》中明確指出，要“進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度、全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作”，并在總體要求中將“保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益”作為目標(biāo)，提出要“最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)”。這表明，國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始將大病醫(yī)療救助作為幫助弱勢(shì)群體化解醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)重大制度安排。為了進(jìn)一步發(fā)揮我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系對(duì)弱勢(shì)群體的兜底保障功能，2017年2月民政部等六部委又發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），《通知》再一次明確了大病醫(yī)療救助在發(fā)揮保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)性作用。應(yīng)該說(shuō)，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和完善，我國(guó)大病醫(yī)療救助制度在解決大病患者經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、減少城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性支出問(wèn)題上來(lái)已經(jīng)取得了諸多階段性成果。但從助力“弱有所扶”來(lái)看，還存在著諸多問(wèn)題。這些問(wèn)題歸根結(jié)底是大病醫(yī)療救助的政策供給還未能很好地契合弱勢(shì)群體的現(xiàn)實(shí)需求，兩者之間存在契合度偏差[6]。

1．救助效能不高

從實(shí)踐情況來(lái)看，當(dāng)前我國(guó)大病醫(yī)療救助制度在“弱有所扶”過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的效率和效果并不高。相關(guān)調(diào)查顯示，只有42．27%的城市困難樣本和31．65%農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助作用很大，甚至還有13．92%的農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助毫無(wú)作用；此外，有49．48%的城市困難樣本和44．22%的農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)太低，有50．86%的城市困難樣本和46．94%的農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助病種太少。[7]總體來(lái)看，大病醫(yī)療救助的低效能主要表現(xiàn)在對(duì)象識(shí)別問(wèn)題、病種目錄問(wèn)題和基金使用問(wèn)題三個(gè)方面。一是對(duì)象識(shí)別問(wèn)題。符合大病醫(yī)療救助條件的患者幾乎都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，也幾乎都是大病保險(xiǎn)的參保人，但并不是所有大病保險(xiǎn)參保人都符合大病醫(yī)療救助的條件。[8]由于當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助三者的銜接性還不夠，因此，有相當(dāng)一部分弱勢(shì)群體仍然被排斥在大病醫(yī)療救助對(duì)象之外。二是病種目錄問(wèn)題?？傮w來(lái)看，不少地區(qū)的大病醫(yī)療救助政策設(shè)計(jì)較為保守，存在病種范圍窄、救助限額低等問(wèn)題。這就使得救助對(duì)象依然要承受嚴(yán)重的目錄外診療和用藥費(fèi)用。目前我國(guó)對(duì)重大疾病并沒(méi)有統(tǒng)一的界定，在大病保險(xiǎn)中通常是以列舉的方式將尿毒癥、兒童白血病、肺癌、胃癌等20種疾病納入大病保障范圍。[9]參照大病保險(xiǎn)，一些地方雖然對(duì)大病醫(yī)療救助的病種有所擴(kuò)展，但一般也就是23種左右①通常為尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐藥性結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、惡性腫瘤放化療、腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥等。，其他常見(jiàn)的給患者帶來(lái)巨大或者長(zhǎng)期身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大疾病并沒(méi)有包括在內(nèi)。此外，不少地區(qū)對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用救助的規(guī)定較為籠統(tǒng)或救助標(biāo)準(zhǔn)較低，使需要長(zhǎng)期接受門診治療的大病患者得不到合理保障。三是基金使用問(wèn)題。當(dāng)前，有相當(dāng)一部分醫(yī)療救助基金被用來(lái)資助低保、特困供養(yǎng)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2014年，醫(yī)療救助基金資助參保（合）資金達(dá)48．4億元，占醫(yī)療救助資金的19%。[10]這就出現(xiàn)了醫(yī)療救助基金的使用偏差問(wèn)題，真正用于“二次補(bǔ)償”的大病醫(yī)療救助資金并沒(méi)有起到解決困難群體的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。

2．部門銜接不足

當(dāng)前，我國(guó)大病醫(yī)療救助的具體管理部門涉及到民政部門、衛(wèi)生部門、社會(huì)保障部門、扶貧部門、財(cái)政部門等。這些主管部門均出臺(tái)了各自的醫(yī)療救助政策，但彼此之間銜接不足，從而使醫(yī)療救助的實(shí)施長(zhǎng)期處于一種“各自為政”的狀態(tài)。[8]具體表現(xiàn)為條塊分割、多頭管理。條塊之間缺乏統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)和管理辦法，導(dǎo)致政策執(zhí)行時(shí)各部門無(wú)法協(xié)調(diào)一致。這種條塊分割、多頭管理、各自為政的管理方式不僅大大增加了大病醫(yī)療救助的管理成本，而且導(dǎo)致弱勢(shì)群體不能及時(shí)有效的獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，影響了大病醫(yī)療救助的可及性。具體表現(xiàn)為申請(qǐng)審核手續(xù)復(fù)雜，費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)、不方便。一是申請(qǐng)審核手續(xù)復(fù)雜。相對(duì)比其他醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療救助申請(qǐng)其實(shí)是一個(gè)很煩瑣的過(guò)程，而且在提出申請(qǐng)后會(huì)有許多機(jī)構(gòu)來(lái)審核。②辦理流程通常分為六步：第一步，救助對(duì)象向戶籍所在地村（居）民委員會(huì)提出書(shū)面申請(qǐng)；第二步，村（居）民委員會(huì)接到申請(qǐng)后，應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人提交申請(qǐng)材料的真實(shí)性和申請(qǐng)人家庭收入的情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將調(diào)查核實(shí)意見(jiàn)提交村（居）民代表會(huì)議進(jìn)行民主評(píng)議；第三步，經(jīng)村（居）民代表會(huì)議民主評(píng)議后，由村（居）民代表會(huì)議提出民主評(píng)議意見(jiàn)，并對(duì)符合條件的申請(qǐng)人在村（居）務(wù)公開(kāi)欄內(nèi)予以公示，公示期不少于3日；第四步，對(duì)公示無(wú)異議的，由村（居）民委員會(huì)提出初審意見(jiàn)，并將其他材料一并報(bào)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處審核；第五步，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處對(duì)村（居）民委員會(huì)報(bào)送的材料進(jìn)行審核，并將審核意見(jiàn)和其他材料報(bào)縣（市、區(qū)）民政部門審批；第六步，縣（市、區(qū)）民政部門對(duì)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處報(bào)送的材料進(jìn)行審查。對(duì)符合條件的，填寫批準(zhǔn)意見(jiàn)和救助金額，發(fā)放由市民政局、衛(wèi)生局統(tǒng)一印制的《城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助證》，并送同級(jí)財(cái)政部門復(fù)核（參見(jiàn)http：//news．vobao．com/zhuanti/871558705540439082．shtml）。從實(shí)際情況看，低保等重點(diǎn)對(duì)象可享有大病醫(yī)療救助“免審權(quán)”，而其他大病患者則必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的申請(qǐng)審批程序。[11]相關(guān)調(diào)查顯示，有33．68%的城市困難樣本和40．82%的農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助的申請(qǐng)審核手續(xù)復(fù)雜。[12]二是費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)、不方便。費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)、不方便本質(zhì)上屬于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序的規(guī)范性問(wèn)題和醫(yī)療保障信息的共享問(wèn)題。能否及時(shí)申請(qǐng)到大病醫(yī)療救助金，是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)、很關(guān)鍵的問(wèn)題。從大病醫(yī)療救助的實(shí)踐情況來(lái)看，事后補(bǔ)償式的救助可及性差，一些人可能因無(wú)法提前墊付資金而錯(cuò)失救治機(jī)會(huì)。[11]而在醫(yī)療保障信息的共享問(wèn)題方面，由于民政、衛(wèi)計(jì)委、人社局和扶貧辦等部門都建立了各自的信息管理系統(tǒng)，因此推進(jìn)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助‘一站式’費(fèi)用結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步”難度較大。③2017年2月民政部等六部委又發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》中明確指出：“各地要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺(tái)管理服務(wù)水平，為困難群眾跨地域看病就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算提供便利?！毕嚓P(guān)調(diào)查顯示，有31．27%的城市困難樣本和30．35%的農(nóng)村困難樣本認(rèn)為大病醫(yī)療救助的費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)、不方便。[13]

3．統(tǒng)籌層次較低

當(dāng)前，我國(guó)大多數(shù)地方大病醫(yī)療救助的基金統(tǒng)籌層次是縣級(jí)統(tǒng)籌，多數(shù)地區(qū)的政策僅規(guī)定在縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的救助標(biāo)準(zhǔn)，然而，統(tǒng)計(jì)顯示，高達(dá)九成的大病患者會(huì)選擇在市級(jí)或省級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。[14]這就造成相當(dāng)數(shù)量因病情需要到更高級(jí)別醫(yī)院治療的大病患者只能獲得低水平的救助，使得大病醫(yī)療救助不能真正起到緩解災(zāi)難性醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的作用。[7]大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次過(guò)低還會(huì)帶來(lái)制度銜接問(wèn)題和資源配置問(wèn)題。制度銜接問(wèn)題集中表現(xiàn)為大病醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的銜接問(wèn)題。目前，大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌。然而，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助主要是以縣為統(tǒng)籌單位。[15]三種制度的統(tǒng)籌層次不一給制度銜接帶來(lái)了諸多困難，造成相關(guān)信息共享不暢。[8]基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療救助兩種制度統(tǒng)籌層次不一，不僅會(huì)增加醫(yī)療救助跨區(qū)域就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的復(fù)雜程度，也意味著不同層級(jí)的基金池資金量會(huì)有差異，醫(yī)療救助基金管理的潛在風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)增大。[16]大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次過(guò)低帶來(lái)的資源配置問(wèn)題則集中表現(xiàn)為大病醫(yī)療救助資源配置的公平性問(wèn)題。從當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際情況來(lái)看，在大病醫(yī)療救助的資源配置中，財(cái)政資源配置起著決定性的作用。大病醫(yī)療救助的財(cái)政資源配置地區(qū)差異明顯，各地區(qū)大病醫(yī)療救助財(cái)政支出占全國(guó)大病醫(yī)療救助財(cái)政支出的比重與當(dāng)?shù)厝丝谡既珖?guó)人口的比重不相匹配。因此，統(tǒng)籌層次低還會(huì)帶來(lái)大病醫(yī)療救助資源配置的不均衡，例如，東部發(fā)達(dá)省份會(huì)因地區(qū)分割統(tǒng)籌出現(xiàn)大病醫(yī)療救助基金大量結(jié)余，而中西部欠發(fā)達(dá)省份則可能處于收不抵支的困境，部分地區(qū)還可能因地區(qū)分割統(tǒng)籌出現(xiàn)資源浪費(fèi)和制度運(yùn)行癱瘓。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在農(nóng)村社會(huì)保障各項(xiàng)目中，各地區(qū)的醫(yī)療救助支出所體現(xiàn)出來(lái)的負(fù)擔(dān)差異最明顯，其中最大值（貴州）是最小值（上海）的81．392倍。[12]

4．責(zé)權(quán)劃分不均

當(dāng)前我國(guó)大病醫(yī)療救助存在責(zé)權(quán)劃分不清的困境，在制度執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生了各種各樣的矛盾和沖突。中央政府、地方政府、社會(huì)責(zé)權(quán)關(guān)系不明確，權(quán)責(zé)不均衡問(wèn)題突出。這些問(wèn)題主要表現(xiàn)為社會(huì)責(zé)任不足、監(jiān)管主體單一以及國(guó)家支出不足。（1）社會(huì)責(zé)任不足。大病醫(yī)療救助應(yīng)該注重社會(huì)力量的參與，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)社會(huì)責(zé)任，充分發(fā)揮社會(huì)力量（尤其是第三部門）在大病醫(yī)療救助供給中的補(bǔ)充作用。與政府和市場(chǎng)相比，非政府、非營(yíng)利組織強(qiáng)調(diào)志愿性和公益性，在提供社會(huì)救助和社會(huì)服務(wù)方面擁有先天優(yōu)勢(shì)，可以廣泛參與到扶貧濟(jì)困中來(lái)。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的不斷發(fā)展，非政府、非營(yíng)利組織在我國(guó)城市迅速成長(zhǎng)起來(lái)，它們?cè)诔鞘猩鐣?huì)救助和社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域扮演著重要的角色。但是，由于缺乏非政府、非營(yíng)利組織的支持，我國(guó)農(nóng)村社會(huì)救助的社會(huì)化水平仍然不足，繼而帶來(lái)農(nóng)村大病醫(yī)療救助中的社會(huì)責(zé)任不足。資料顯示，在大病醫(yī)療救助的籌資結(jié)構(gòu)里，中央財(cái)政投入占63%，地方財(cái)政投入占32%，社會(huì)捐贈(zèng)不到5%，地方投入與社會(huì)捐贈(zèng)相對(duì)較弱。[17]（2）監(jiān)管主體單一。當(dāng)前，在我國(guó)很多地區(qū)，政府作為單一監(jiān)管主體，既是大病醫(yī)療救助的監(jiān)管者，同時(shí)又是相關(guān)服務(wù)的提供者。這種“政府既是服務(wù)的提供者，又是服務(wù)的監(jiān)管者”的單一主體格局，一方面會(huì)導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)叢生，出現(xiàn)權(quán)力尋租現(xiàn)象，另一方面，單一參與主體因缺乏合作方會(huì)處于信息弱勢(shì)地位，致使大病醫(yī)療救助服務(wù)的提供者與獲得者之間出現(xiàn)信息不對(duì)稱，例如大病醫(yī)療救助中，服務(wù)對(duì)象通過(guò)故意低報(bào)或隱瞞實(shí)際收入而獲得醫(yī)療救助款。（3）國(guó)家支出不足。統(tǒng)計(jì)顯示，2014年我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支出254億元①參見(jiàn) 《民政部：2014 年實(shí)施醫(yī)療救助 1．02 億人次支出 254 億元》，人民網(wǎng)，http：//society．people．com．cn/n/2015/0521/c1008－27035325．html．，占全國(guó)社會(huì)保障性支出（20643億元[9]）的比例僅為1．2%。另?yè)?jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年中央財(cái)政預(yù)算安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金為160億元②參見(jiàn)《中央財(cái)政 160 億補(bǔ)助支持醫(yī)療救助》，人民網(wǎng)，http：//politics．people．com．cn/n1/2016/0807/c1001－28616541．html．，與開(kāi)展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的資金需求差距較大。

三、擴(kuò)展大病醫(yī)療救助的制度空間：實(shí)現(xiàn)新時(shí)代“弱有所扶”的治本之舉

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保障體系雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，但保障層次和保障水平還較低，從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)往往只能保障小病，大病還需要大病保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助的有效銜接。然而，當(dāng)前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)尚未能完全化解弱勢(shì)群體的高額醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。只有積極擴(kuò)展大病醫(yī)療救助的制度空間，才能從根本上降低弱勢(shì)群體的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)他們的獲得感和幸福感。

1．加強(qiáng)大病醫(yī)療救助對(duì)象的科學(xué)核定

2015年出臺(tái)的《意見(jiàn)》提出要“合理界定醫(yī)療救助對(duì)象”，并指出：“最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員是醫(yī)療救助的重點(diǎn)救助對(duì)象。要逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾，以及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。適當(dāng)拓展重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍，積極探索對(duì)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者實(shí)施救助?！?017年出臺(tái)的《通知》進(jìn)一步提出要“拓展重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍”，明確指出：“對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助?！毕啾?015年出臺(tái)的《意見(jiàn)》，2017年出臺(tái)的《通知》中所確定的大病醫(yī)療救助對(duì)象已實(shí)現(xiàn)了較大的拓展。當(dāng)務(wù)之急是切實(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助之間的對(duì)象銜接，完善弱勢(shì)群體重病患者的認(rèn)定辦法，健全大病醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)機(jī)制，提高大病醫(yī)療救助的對(duì)象瞄準(zhǔn)率。只有這樣，才能避免大病醫(yī)療救助對(duì)象的識(shí)別偏差，從而確保弱勢(shì)群體人人共享。

2．?dāng)U大大病醫(yī)療救助的疾病目錄

大病醫(yī)療救助病種目錄決定了救助范圍的廣度。由于弱勢(shì)群體所患大病只有在救助病種目錄內(nèi)，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用才能獲得醫(yī)療救助，因此，如果病種限制過(guò)嚴(yán)，則意味著一些罹患某些大病但病種又在救助病種目錄之外的弱勢(shì)群體被排除在外。[18]目前各地在大病醫(yī)療救助實(shí)踐中通常以列舉的方式將尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、肺癌、食道癌、胃癌等20余種疾病納入到大病醫(yī)療救助范圍之中，其他給患者帶來(lái)巨大或者長(zhǎng)期身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大疾病并沒(méi)有包括在內(nèi)。2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院扶貧辦與人力資源社會(huì)保障部組織80多萬(wàn)基層工作人員對(duì)農(nóng)村貧困人口的因病致貧與因病返貧情況進(jìn)行了核實(shí)核查。核查顯示，在農(nóng)村貧困人口中，發(fā)病率高、治療費(fèi)用高、嚴(yán)重影響生產(chǎn)生活能力的重點(diǎn)疾病多達(dá)45種，次重點(diǎn)疾病多達(dá)48種。[3]因此，各地應(yīng)該因地制宜，把那些對(duì)人體危害較大、費(fèi)用較高的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病和罕見(jiàn)病納入到大病醫(yī)療救助目錄之中，拓寬大病醫(yī)療救助的病種范圍。[19]此外，可借鑒我國(guó)香港藥物安全網(wǎng)在提高高值藥品可及性、減輕患者疾病負(fù)擔(dān)方面的成功經(jīng)驗(yàn)[20]，通過(guò)實(shí)施大病醫(yī)療救助特藥談判制度，制定高值藥品目錄，構(gòu)建大病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、提高高值藥品的可及性。

3．注重大病醫(yī)療救助的服務(wù)銜接

大病醫(yī)療救助不光要看設(shè)計(jì)藍(lán)本，也不是“冷冰冰”的救助申請(qǐng)，而是要讓救助對(duì)象在救助的各個(gè)環(huán)節(jié)體驗(yàn)到貼心，感受到服務(wù)的溫暖。這就要求加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)銜接，優(yōu)化服務(wù)程序。一是要提高大病醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次。大病醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次過(guò)低不僅難以實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)之間的醫(yī)療救助信息互聯(lián)互通，影響“資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步”，而且容易造成基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)等問(wèn)題。因此，大病醫(yī)療救助應(yīng)進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌。這不僅對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享、促進(jìn)不同醫(yī)療保障環(huán)節(jié)的有效銜接具有重大作用，同時(shí)也有助于提高大病醫(yī)療救助基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和籌資能力。[7]二是要優(yōu)化經(jīng)辦程序。要規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，對(duì)于年度內(nèi)單次或多次就醫(yī)，費(fèi)用均未達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，按次及時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用。要建立市級(jí)和省級(jí)行政區(qū)域內(nèi)困難群眾按規(guī)定分級(jí)轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制。要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)。

4．優(yōu)化大病醫(yī)療救助的資金配置

大病醫(yī)療救助的展開(kāi)是以財(cái)力投入為基礎(chǔ)的，因此，要實(shí)現(xiàn)“弱有所扶”的民生建設(shè)目標(biāo)，就必須優(yōu)化大病醫(yī)療救助的資金配置，夯實(shí)“弱有所扶”的財(cái)力基礎(chǔ)。一是要優(yōu)化財(cái)政資金配置。就我國(guó)當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)情況而言，大病醫(yī)療救助的財(cái)政補(bǔ)助水平與城鄉(xiāng)貧困人口的實(shí)際需求還存在較大缺口。據(jù)民政部門測(cè)算，到2020年，僅農(nóng)村建檔立卡貧困人口累計(jì)需要投入的醫(yī)療救助資金就高達(dá)2566億元。[4]因此，必須進(jìn)一步加大針對(duì)弱勢(shì)群體的專項(xiàng)醫(yī)療資金投入，發(fā)揮政府投入在大病醫(yī)療救助中的主體和主導(dǎo)作用，在這個(gè)過(guò)程中要不斷優(yōu)化財(cái)政資金配置，通過(guò)轉(zhuǎn)移支付縮小東西部地區(qū)之間、發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間的大病醫(yī)療救助財(cái)政支出負(fù)擔(dān)差距。二是要優(yōu)化社會(huì)資金配置。要鼓勵(lì)和支持社會(huì)組織、企業(yè)組織等通過(guò)多種渠道、多種手段為大病醫(yī)療救助募集資金，充實(shí)醫(yī)療救助的財(cái)力基礎(chǔ)。[21]要通過(guò)激勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)和發(fā)行福利彩票等籌集更多的大病醫(yī)療救助資金。在大病醫(yī)療救助資金的監(jiān)督管理上，要注重市場(chǎng)配置、社會(huì)協(xié)同。市場(chǎng)配置包括大病醫(yī)療救助基金管理和運(yùn)行的市場(chǎng)化；社會(huì)協(xié)同包括完善大病醫(yī)療救助基金的社會(huì)監(jiān)督體系。

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