呂萍 陳永祥 柴寧

【摘要】目的 探討經(jīng)橈動脈行冠脈介入術(shù)后并發(fā)前臂血腫的中藥敷貼治療方法。方法 選擇我院2013年11月至2015年11月經(jīng)橈動脈行冠脈介入術(shù)并發(fā)前臂血腫患者90例為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，以冰敷組、硫酸鎂濕敷組為對照，四黃散外敷配合TDP神燈照射為觀察組，各30例，比較干預(yù)后患者前臂腫脹程度、出血時間、疼痛及骨筋膜室綜合癥等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的臨床總有效率明顯高于冰敷組和硫酸鎂濕敷組（96.7% vs 73.3%；96.7% vs 80.0%），組間比較顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組改善患者前臂血腫情況明顯，血腫消散患者比例達(dá)到86.7%，與冰敷組與硫酸鎂濕敷組相比均有顯著性差異（P<0.05），沒有骨筋膜室綜合癥發(fā)生，患者尺動脈SpO2均大于95%。護(hù)理干預(yù)3 d后，觀察組患者前臂腫脹程度與干預(yù)前相比有顯著性差異（P<0.05）；護(hù)理干預(yù)6 d后，各組患者前臂腫脹程度與干預(yù)前相比均有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 四黃散外敷配合TDP照射能夠有效防治患者前臂血腫惡化，對骨筋膜室綜合癥的發(fā)生有積極的預(yù)防作用，該方法可明顯減輕患者痛苦，有利于患者預(yù)后康復(fù)；迅速消腫，止痛效果滿意，無毒副作用，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】橈動脈；前臂血腫；四黃散；TDP照射

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.36..04

【Abstract】Objective To explore the chinese medicine sticking nursing methods of transradial coronary intervention concurrent forearm hematoma.Metheods In our hospital from november 2013 to november 2015 ，transradial coronary intervention concurrent forearm hematoma in 90 cases，acccording to the different nvrsing program，divided into the control group （ice compress group and magnesium sulfate wet compress group） and observation group （sihuang powder combined with TDP irradiation），effect of prevention and treatment effect observation of the bone compartment syndrome， degree of swelling，bleeding time，and degree of pain.Results The clinical total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the ice compress group and magnesium sulfate wet compress group （96.7% vs 73.3%， 96.7% vs 80.0%，P<0.05）.The observation group was significantly improved with forearm hematoma and the dissipation of hematoma patients with the ratio is 86.7%.Compared with the ice compress group and magnesium sulfate wet compress group， there was no significant difference between the two groups （P<0.05），There were no patients with compartment syndrome， and the ulnar artery SpO2 was greater than 95%. 3 days after nursing intervention， There was significant difference between the before intervention and after for the forearm swelling （P<0.05）；6 days after nursing intervention， there were significant differences in the degree of forearm swelling in each group before and after intervention （P<0.05）.Conclusion Based on the chinese medicine sticking combined with TDP irradiation nursing can effectively prevent the deterioration of the forearm hematoma，prevent osteofascial compartment syndrome occurred，to alleviate the suffering of patients，rehabilitation of favorable prognosis.The method was relieving pain repidly and non-side effects and is worthy of clinical promotion.

【Key words】Radial vein；froearm hematoma；Sihuang powder；TDP irradiation

橈動脈穿刺是目前冠心病患者介入（trans-radial intervention，TRI）診療最常用的血管徑路，其主要優(yōu)點在于并發(fā)癥少、術(shù)后可立即拔除鞘管、無體位限制、住院時間短、不影響抗凝藥物連續(xù)使用等，因此臨床經(jīng)橈動脈路徑行介入手術(shù)的應(yīng)用越來越普及[1，2，3]。橈動脈血管相對細(xì)小，在受到刺激后容易出現(xiàn)血管痙攣，并且橈動脈血管走行多變異、曲折、多分枝，其解剖學(xué)特點決定了經(jīng)橈動脈介入時可能會出現(xiàn)一些特有并發(fā)癥，如前臂血腫等[4]，輕者可導(dǎo)致患者劇痛，前臂長期功能受損，血腫持續(xù)惡化可誘導(dǎo)骨筋膜室綜合癥等重大并發(fā)癥發(fā)生，傳統(tǒng)護(hù)理通常采用彈性繃帶加壓包扎、止血閥雙重加壓、外用藥物護(hù)理等方法，但容易引起手背部腫脹、靜脈回流障礙、皮膚硬結(jié)瘀斑等癥狀，同時增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5，6]?；诖?，課題組采用中藥敷貼配合TDP照射對發(fā)生前臂血腫患者進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)，在前期臨床研究中取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市中醫(yī)院心病科2013年11月～2015年11月經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)前臂血腫的患者90例為研究對象，患者介入術(shù)后發(fā)生前臂血腫，男58例，女32例，平均年齡（64.51±8.37）歲，血腫發(fā)生為術(shù)后10 min～6 h，平均時間（1.26±1.06）h；采取隨機(jī)數(shù)字分組法分為對照組（冰敷組、硫酸鎂濕敷組）、觀察組（四黃散敷貼加TDP照射），每組30例，連續(xù)治療2個療程，每療程3天。所有患者在年齡、學(xué)歷、性別、治療方法、發(fā)生血腫時間、臂圍增粗范圍等基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。通過對比、評估各組患者在治療前后臨床體征的變化，評價在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下運用中藥貼敷加TDP照射方法護(hù)理前臂血腫的療效。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

均經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(shù)，圍穿刺處前臂或上臂局部皮膚片狀出血并皮膚腫脹程度超過20%，術(shù)前按壓尺動脈時，拇指經(jīng)皮血樣飽和度（SpO2，深圳邁瑞公司SpO2監(jiān)測儀）在95%以上，橈動脈搏動良好，年齡30～70歲，具有一定理解能力，意識清楚，能與醫(yī)護(hù)人員溝通并能自我表述主觀感受，能積極配合醫(yī)護(hù)人員，停用其他可能影響本方法療效評判的治療或藥物，在接受本研究方法期間未接受相似的臨床試驗者，所有納入研究的患者均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿加入本試驗、中途主動退出或未按規(guī)定接受治療者；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙及惡性腫瘤患者；有精神疾病患者。病例脫落及終止標(biāo)準(zhǔn)：患者自行終止臨床實驗或失訪的；治療期間合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；試驗期間對本藥過敏及死亡的患者。

1.3 治療干預(yù)方法[7]

1.3.1 冰敷組：局部加壓包扎（YM-RAO-1229型橈動脈壓迫止血器，天津怡美醫(yī)療器械公司）+局部冷敷，傷后48 h內(nèi)均給予冰袋冷敷，觀察腫脹消退及疼痛緩解情況。48 h后改用濕熱敷。按照前期研究護(hù)理要點進(jìn)行冰敷，具體要點：注意冰敷的溫度和時間，避免發(fā)生凍傷事件；中老年患者，可以間斷外敷，依據(jù)患者自我適應(yīng)調(diào)節(jié)能力適當(dāng)增加冰敷時間，冰敷期間認(rèn)真聽取患者主訴，并做詳細(xì)記錄，冰敷時間適當(dāng)控制在30 min左右。

1.3.2 硫酸鎂濕敷組：局部加壓包扎+局部濕敷。先將硫酸鎂配制成50%的硫酸鎂溶液，再將配制好的硫酸鎂溶液于棉墊上連續(xù)濕敷腫脹部位，采用冷敷、溫?zé)崴疂穹蠼惶?，保持棉墊的潮濕狀態(tài)，直至腫脹明顯減輕，2次/d，

30 min/次，期間注意患者的體征變化，及時傾聽患者主觀感受并做詳細(xì)記錄。

1.3.3 觀察組：局部加壓包扎+中藥貼敷+TDP照射。中藥敷貼處方按照四黃散組方比例配制，除冰片、薄荷腦之外其余藥材粉碎，過中國藥典標(biāo)準(zhǔn)篩100目，混合均勻，加入適量蜂蜜及冰片、薄荷腦共溶物調(diào)成稠膏樣，均勻放入一次性無紡布膠貼空隙處厚約3 mm，敷貼并覆蓋于腫脹部位；敷貼同時開啟TDP（WS-101C型）照射30 min左右，照射部位以敷藥處為主，燈距距離敷貼藥物以25～30 cm為佳，以患者感覺溫度舒適、不燙為宜，1次/d，及時與患者溝通，了解患者主觀感受，仔細(xì)觀察患者臨床指征變化，并做詳細(xì)記錄。

1.3.4 心理護(hù)理[8]：前臂血腫患者通常會出現(xiàn)前臂高度腫脹、疼痛難忍，患者容易產(chǎn)生焦慮及恐懼心理，對疾病的發(fā)展及住院時間擔(dān)憂，護(hù)理人員應(yīng)告知患者積極配合治療和護(hù)理，加快痊愈，縮短病程，詳細(xì)講解冠心病選擇介入治療的優(yōu)點及目的，及時采取護(hù)理干預(yù)及治療不會遺留后遺癥，關(guān)心體貼患者，重視他們對疼痛的主訴，詳細(xì)記錄疼痛的變化；同時增加巡視次數(shù)，有好轉(zhuǎn)時及時告知患者及家屬，以盡可能減輕患者及家屬思想負(fù)擔(dān)。

1.4 觀察指標(biāo)

腫脹程度以百分比表示（腫脹程度=（術(shù)肢臂圍-非術(shù)側(cè)術(shù)臂圍）/非術(shù)側(cè)術(shù)臂圍╳100%）、臨床體征（出血時間、疼痛、骨筋膜室綜合癥發(fā)生情況、血氧飽和度監(jiān)測等）、療效判定（治愈：皮下腫脹及疼痛癥狀消失；顯效：疼痛癥狀明顯減輕，腫脹消退面積大于80%；有效：疼痛癥狀有所緩解，腫脹面積小于80%；無效：患者體征無明顯改善）等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料用“x±s”表示，采用

t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者護(hù)理干預(yù)后療效判定

觀察組的臨床總有效率明顯高于冰敷組和硫酸鎂濕敷組（96.7%vs73.3%；96.7%vs80.0%），組間比較顯示，差異均有顯著性（P<0.05）。

2.2 各組患者護(hù)理后前臂血腫情況比較

從各組護(hù)理情況來看，三種護(hù)理方法均能不同程度的減輕患者前臂血腫情況，并能改善患者臨床體征；其中冰敷組和硫酸鎂濕敷組改善前臂血腫情況相當(dāng)，在護(hù)理后硫酸鎂濕敷組患者血腫消散患者比例較冰敷組稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組改善患者前臂血腫情況明顯，血腫消散患者比例達(dá)到86.7%，與冰敷組與硫酸鎂濕敷組相比均有顯著性差異（P<0.05），沒有骨筋膜室綜合癥發(fā)生情況，患者尺動脈SpO2均大于95%。

2.3 各組患者護(hù)理干預(yù)前后前臂腫脹程度比較

從研究數(shù)據(jù)來看，三組患者經(jīng)過不同護(hù)理方法干預(yù)以后，患者前臂腫脹情況均有不同程度的改善；在護(hù)理干預(yù)3d后，觀察組患者前臂腫脹程度明顯緩解（P<0.05），而冰敷組和硫酸鎂濕敷組比干預(yù)前均有所改善，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在護(hù)理干預(yù)6 d后，各組患者與干預(yù)前相比均有明顯差異（P<0.05），其中觀察組更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

在2016年2月發(fā)布的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》中提出，以突出辨證論治特色的中醫(yī)藥臨床診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究為重點，研究建立中醫(yī)疾病和證候分類標(biāo)準(zhǔn)、臨床診斷和療效評價標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)診療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、診療儀器研制標(biāo)準(zhǔn)等。中醫(yī)藥已成為十分重要的治病手段之一，以簡、便、廉、驗，無明顯毒副作用而獲得越來越多的重視?；诖吮尘?，課題組選取《中醫(yī)外科學(xué)》經(jīng)典方劑——四黃散作為臨方敷貼，組方以大黃、蒲黃共為君藥，大黃為酒制，善清上焦火邪，苦寒之性銳減，蒲黃涼血止血，長于散瘀止痛，活血通經(jīng)，兩藥共為君藥以協(xié)同清火祛瘀止痛；黃芩、黃連、黃柏協(xié)同乳沒共為臣藥，以協(xié)助君藥泄熱逐瘀，消腫止痛；冰片、薄荷腦清熱通竅，引藥入經(jīng)，共為使藥；諸藥合用使消腫散結(jié)、瀉火解毒能力倍增。主治功效為：活血化瘀、消腫止痛、消炎解毒、祛瘀散結(jié)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實[9，10]，該組方局部外用可增加血流量，改善腫脹的軟組織，止血，降低局部受傷部位組織細(xì)胞耗氧量，減少減輕局部組織炎癥水腫，抑制病變組織發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷性惡性循環(huán)；冰片、薄荷腦共溶物可增加藥物的透皮吸收，發(fā)揮促透劑作用，降低末梢神經(jīng)興奮性，解除肌肉痙攣，有明顯的鎮(zhèn)痛作用，以減輕患者痛苦。TDP（特定電磁波治療儀）是通過發(fā)射遠(yuǎn)、中、近三種不同頻率的紅外電磁波作用于人體組織，其能量被組織吸收后，引起分子動能增加，產(chǎn)生生理熱效應(yīng)，使組織溫度升高，血管擴(kuò)張，血流加快，微循環(huán)明顯改善。研究證實[11，12]，TDP局部照射能促使腦啡吩呔分泌，發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，高能射線照射產(chǎn)生的熱力能穿透皮膚深處組織，加速局部血流量，改善微循環(huán)。中藥敷貼配合TDP照射能起到協(xié)同增效作用，進(jìn)一步加強(qiáng)局部血液循環(huán)，提高藥物的透皮吸收，更大程度的改善局部血腫，對局部治療有積極作用[13]。

從結(jié)果來看，觀察組（四黃散外敷配合TDP照射）能明顯改善前臂血腫患者的臨床癥狀，總有效率達(dá)96.7%，為三個治療組中總有效率最高且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。從三種治療方法對前臂血腫的改善情況來看，觀察組可明顯控制前臂血腫病情的發(fā)展，沒有骨筋膜室綜合癥發(fā)生，提示四黃散敷貼聯(lián)合TDP照射能明顯控制前臂血腫病情的惡化；該組患者尺動脈SpO2監(jiān)測結(jié)果均在95%以上，提示該治療方法可改善患者局部血腫情況，并能預(yù)防橈動脈閉塞，對患者的后期肢體功能恢復(fù)有積極作用。從患者前臂腫脹程度來看，觀察組在干預(yù)護(hù)理3 d后患者腫脹情況就得到明顯改善（P<0.05），而冰敷組和硫酸鎂濕敷組護(hù)理干預(yù)3 d效果還不明顯（P>0.05）；在干預(yù)6 d后，三組患者前臂腫脹程度均明顯改善（P<0.05），其中觀察組效果更為明顯，提示四黃散敷貼聯(lián)合TDP照射在改善患者局部腫脹情況中有積極作用，并且患者局部敷貼后皮膚并發(fā)癥也最少，從患者臨床體征角度說明觀察組治療方法效果更為明顯。

綜上所述，本研究依據(jù)中醫(yī)藥辨證論治的理念，運用中藥貼敷配合紅外線照射治療經(jīng)橈動脈穿刺術(shù)后并發(fā)前臂血腫取得良好效果，但是該研究病例偏少，尚不足以全面衡量四黃散外敷配合TDP照射的臨床治療價值，在后期的研究中應(yīng)積極收集臨床研究病例，在臨床護(hù)理中驗證四黃散敷貼配合TDP照射的護(hù)理效果，敢于打破傳統(tǒng)護(hù)理療法，積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色方劑作用，不但能大大提高患者的依從性，減輕患者痛苦，同時也降低了醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理負(fù)擔(dān)，對改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、積極發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢有積極深遠(yuǎn)的意義[14]。

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本文編輯：吳宏艷