圖爾蓀江·納曼 李國(guó)慶 程慧

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為冠心病的重要治療方法之一［1-2］。冠心病的診療方法特別是介入治療得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，其中手術(shù)入徑經(jīng)歷了從股動(dòng)脈入徑到橈動(dòng)脈入徑的過(guò)程。股動(dòng)脈內(nèi)徑大，定位明顯，穿刺容易，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，因此成為早期冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的常規(guī)入徑［3］，但股動(dòng)脈入徑有重要的血管神經(jīng)伴行且解剖部位較深，有出血等并發(fā)癥，讓大多數(shù)術(shù)者逐漸認(rèn)識(shí)到經(jīng)股動(dòng)脈入徑的不足之處。與股動(dòng)脈入徑相比，橈動(dòng)脈入徑具有一些優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)橈動(dòng)脈入徑在年輕或者老年患者均可降低并發(fā)癥發(fā)生率及提高臨床治療效果［4-5］，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑穿刺部位出血及血腫的危險(xiǎn)性低［6-7］，可早期下床活動(dòng)［8］，可縮短住院時(shí)間［9］，可減少住院費(fèi)用［10-11］。與股動(dòng)脈入徑相比，橈動(dòng)脈入徑具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是由于橈動(dòng)脈變異的存在容易發(fā)生痙攣，并有可能造成插管困難，甚至影響手術(shù)成功率，故對(duì)術(shù)者操作熟練程度的要求較高［12］。本研究目的是研究與介入手術(shù)操作成功率相關(guān)的橈動(dòng)脈變異的發(fā)生率及其相關(guān)預(yù)測(cè)因素，從而給介入醫(yī)師提供相關(guān)預(yù)測(cè)信息，以便于介入醫(yī)師術(shù)前選擇合適的器械和手術(shù)入徑。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

入選2016年1月1日至6月30日在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院首次完成經(jīng)橈動(dòng)脈入徑冠心病介入診療的1731例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Allen試驗(yàn)陽(yáng)性［13］（同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，做六七次掌指曲伸運(yùn)動(dòng)，手掌顏色變白時(shí)解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)壓迫橈動(dòng)脈，若10 s內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則Allen試驗(yàn)陽(yáng)性）；（2）首次經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈介入治療，并且完成了橈動(dòng)脈入徑造影 ；（3）患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Allen試驗(yàn)陰性；（2）橈動(dòng)脈脈搏微弱或無(wú)脈搏；（3）橈動(dòng)脈穿刺失敗及需要更換動(dòng)脈入徑方能完成造影；（4）既往經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行介入診療者；（5）外周血管疾病患者。

1. 2 研究方法

所有患者先行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后，置入6 F橈動(dòng)脈鞘管，經(jīng)動(dòng)脈側(cè)鞘管注入10 ml生理鹽水混合液（內(nèi)含硝酸甘油200 μg和肝素3000 U）。均經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行造影術(shù)，記錄血管解剖變異情況，再行下一步的操作，如果出現(xiàn)不能送入導(dǎo)絲、通過(guò)反復(fù)給予抗痙攣藥物，待數(shù)分鐘，原導(dǎo)絲換成超滑導(dǎo)絲等方法還是無(wú)法繼續(xù)操作則改成對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈入徑或者股動(dòng)脈入徑，再行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈介入治療。在后續(xù)的冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈介入診療操作過(guò)程中分為橈動(dòng)脈入徑正常組及橈動(dòng)脈入徑變異組。

1. 3 觀察指標(biāo)

橈動(dòng)脈變異的定義［14］： 橈動(dòng)脈變異是指橈動(dòng)脈解剖異常，包括：高位橈動(dòng)脈、橈動(dòng)脈環(huán)和橈動(dòng)脈迂曲， 正常情況下橈動(dòng)脈起源于肱動(dòng)脈的肘窩水平，如果橈動(dòng)脈分叉部位在肘窩邊界線以上則叫高位橈動(dòng)脈。橈動(dòng)脈環(huán)是指肱動(dòng)脈分叉處以下的橈動(dòng)脈存在360°的環(huán)。橈動(dòng)脈迂曲是指橈動(dòng)脈存在＞90°的成角迂曲（圖1）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2. 1 1731例橈動(dòng)脈入徑血管解剖變異情況

圖1 橈動(dòng)脈變異示意圖 A. 高位橈動(dòng)脈 B. 橈動(dòng)脈環(huán) C. 橈動(dòng)脈迂曲

1731例患者中橈動(dòng)脈入徑血管解剖變異為4.97%（86/1731），其中男性47例，女性39例。漢族38例，維吾爾族41例，回族4例，哈薩克族3例，其他民族0例。橈動(dòng)脈血管解剖變異的類型：高位橈動(dòng)脈0.69%（12/1731）分別經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈7例，經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈2例，經(jīng)股動(dòng)脈3例；橈動(dòng)脈環(huán)0.29%（5/1731） 分別經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈0例，經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈1例，經(jīng)股動(dòng)脈4例；橈動(dòng)脈迂曲3.99%（69/1731）分別經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈56例，經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈6例，經(jīng)股動(dòng)脈7例。86例橈動(dòng)脈變異患者中有23例更換了手術(shù)入徑，9例更換為對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈入徑（包括2例高位橈動(dòng)脈，1例橈動(dòng)脈環(huán)，6例橈動(dòng)脈迂曲），14例更換為股動(dòng)脈入徑（包括3例高位橈動(dòng)脈，4例橈動(dòng)脈環(huán)，7例橈動(dòng)脈迂曲）。

2. 2 兩組患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈介入診療情況（表1）

橈動(dòng)脈入徑正常組有45例（2.74%，45/1645）發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，而橈動(dòng)脈變異組29例（33.72%，29/86），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。通過(guò)反復(fù)給予抗痙攣藥物，等待數(shù)分鐘，原導(dǎo)絲換成超滑導(dǎo)絲等方法，在橈動(dòng)脈正常組中有20例解除痙攣，成功進(jìn)行經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑冠狀動(dòng)脈介入診療，25例沒(méi)有解除痙攣而改入徑（其中9例改成對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈入徑，16例改成股動(dòng)脈入徑），其經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑介入治療操作失敗率為1.52%（25/1645）。橈動(dòng)脈解剖變異組中29例發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，通過(guò)上述方法有6例解除痙攣成功進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈入徑冠狀動(dòng)脈介入診療，而23例痙攣未緩解無(wú)法進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈介入診療改入徑（ 9例改成對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈入徑，14例改成股動(dòng)脈入徑），其操作失敗率為26.74%（23/86），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001） 。

2. 3 橈動(dòng)脈變異相關(guān)因素的單因素分析（表2）

根據(jù)橈動(dòng)脈變異的定義分為橈動(dòng)脈入徑變異組（86例）和橈動(dòng)脈入徑正常組（1645例）臨床基線資料比較結(jié)果顯示 ：年齡（P=0.005）、性別（P＜0.001）、身高（P＜0.001）、體重（P=0.045）、高脂血癥（P=0.037）、吸煙（P=0.023）、飲酒（P=0.003）、職業(yè)（P＜0.001）等方面兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而糖尿病、體重指數(shù)、高血壓病、民族等方面兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 4 對(duì)各因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析（表3）

對(duì)各因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、性別、高脂血癥、職業(yè)是農(nóng)民等與橈動(dòng)脈血管解剖變異有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。年齡每增加10歲，橈動(dòng)脈發(fā)生變異的風(fēng)險(xiǎn)增加0.264倍（OR 1.264，95%CI 1.006～1.587；P=0.044）。女性橈動(dòng)脈發(fā)生變異的風(fēng)險(xiǎn)是男性的3.999倍（OR 3.999，95%CI2.241～7.136；P=0.000）。有高脂血癥患者橈動(dòng)脈發(fā)生變異的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)高脂血癥患者的1.776倍（OR 1.776，95%CI 1.011～3.122；P=0.046）。職業(yè)是農(nóng)民的患者橈動(dòng)脈發(fā)生變異的風(fēng)險(xiǎn)是其他職業(yè)患者的2.188倍（OR 2.188，95%CI 1.238～3.867，P=0.007）。

表1 兩組患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈介入診療結(jié)果比較［例（%）］

表2 橈動(dòng)脈變異相關(guān)因素的單因素分析

3 討 論

3. 1 橈動(dòng)脈變異的發(fā)生率及手術(shù)成功率

關(guān)于橈動(dòng)脈變異的發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道存在著較大的差異，尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)上肢動(dòng)脈解剖變異發(fā)生率為4%～18.5%［15］，尸體解剖研究中橈動(dòng)脈入徑血管解剖變異正確度最高，因?yàn)槠渎┰\率、誤診率、偏差均低，它是根據(jù)上肢動(dòng)脈的走行及其與神經(jīng)肌肉的位置關(guān)系來(lái)判斷［16］。在經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠心病介入診療患者中，血管二維超聲及彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈入徑血管解剖變異的發(fā)生率為9.6%～15.4%［16］，而冠狀動(dòng)脈造影檢查其發(fā)生率則為 7.4%～22.8%［15，17-18］，中國(guó)南方人群橈動(dòng)脈入徑解剖變異發(fā)生率為15.6%［13］，既往有些研究結(jié)果提示［17，19］，亞洲和西方人群橈動(dòng)脈變異的發(fā)生率不一樣。

本研究發(fā)現(xiàn)1731例患者中橈動(dòng)脈變異發(fā)生率為4.97%（86/1731）。本研究的橈動(dòng)脈變異的發(fā)生率低于其他研究結(jié)果，因本研究范圍只限于橈動(dòng)脈血管解剖變異的發(fā)生率，研究范圍較小，而上述文獻(xiàn)［13-16］報(bào)道的是橈動(dòng)脈血管解剖變異或者上肢動(dòng)脈血管解剖變異（包括橈動(dòng)脈變異、肱動(dòng)脈變異、鎖骨下動(dòng)脈變異及頭臂干動(dòng)脈變異等）。

表3 橈動(dòng)脈變異相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

Numasawa等［14］研究報(bào)道：經(jīng)橈動(dòng)脈入徑操作失敗率3.5%，與橈動(dòng)脈正常組相比多見(jiàn)于橈動(dòng)脈變異組。有研究報(bào)道在橈動(dòng)脈入徑正常組中經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈介入手術(shù)失敗率為1.8%，而在橈動(dòng)脈入徑血管解剖變異患者中其失敗率達(dá)15.1%［13］。本研究中橈動(dòng)脈正常組中經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)失敗率約為1.51%，而在橈動(dòng)脈血管解剖變異患者中其失敗率為26.74%，因此可知橈動(dòng)脈變異是經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)失敗的主要原因之一，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑操作失敗的主要原因是導(dǎo)絲或者造影導(dǎo)管推送困難等，尤其是存在橈動(dòng)脈環(huán)的患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑操作失敗率最高。

不同的研究報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈入徑操作失敗率不一樣［13-14，15，20-22］。這些差距的原因可能與研究者對(duì)橈動(dòng)脈變異的定義不一樣，患者的臨床背景、民族、術(shù)者對(duì)完成經(jīng)橈動(dòng)脈入徑手術(shù)的熟練程度、技術(shù)水平及橈動(dòng)脈變異的存在有關(guān)。雖然經(jīng)橈動(dòng)脈入徑失敗率傾向于年齡＞75歲、低身高的患者，但是這些不是經(jīng)橈動(dòng)脈入徑操作失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且與年齡、身高相比，橈動(dòng)脈變異的存在與經(jīng)橈動(dòng)脈入徑操作失敗有明顯的相關(guān)性［14］。

3. 2 橈動(dòng)脈變異的預(yù)測(cè)因素

本研究探討了橈動(dòng)脈入徑血管解剖變異發(fā)生率及其預(yù)測(cè)因素，4.97%（86/1731）患者存在橈動(dòng)脈血管解剖變異，其中橈動(dòng)脈血管解剖變異的類型有如下幾種：高位橈動(dòng)脈、橈動(dòng)脈環(huán)、橈動(dòng)脈迂曲， 其發(fā)生率分別為0.69%（12/1731），0.29%（5/1 731），3.99%（69/1731）。橈動(dòng)脈入徑血管解剖變異以橈動(dòng)脈迂曲最為多見(jiàn)，盡管如此，大部分患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠心病介入診療仍獲得成功，總體成功率97.23%（1683/1731），此結(jié)果與其他研究結(jié)果［13］相似。采用多因素Logistic回歸分析示：高齡、女性、高脂血癥、職業(yè)是農(nóng)民患者是橈動(dòng)脈血管解剖變異的顯著相關(guān)預(yù)測(cè)因素。有研究報(bào)道［13］中國(guó)南方人群橈動(dòng)脈入徑血管解剖變異的相關(guān)預(yù)測(cè)因素是：年齡、女性、身高、體重指數(shù)、高血壓病、高脂血癥、吸煙。兩個(gè)研究結(jié)果有區(qū)別的可能原因是：（1）兩個(gè)研究的研究范圍不同，本研究只涉及橈動(dòng)脈血管解剖變異的相關(guān)因素，另外研究［13］是研究橈動(dòng)脈入徑血管解剖變異（包括橈動(dòng)脈變異、肱動(dòng)脈變異、鎖骨下動(dòng)脈變異及頭臂干變異等）；（2）兩個(gè)研究納入不同地區(qū)的人群，因血管解剖變異受到各地區(qū)人群的生長(zhǎng)特征、生活習(xí)慣等因素的影響。

年齡與橈動(dòng)脈變異的相關(guān)性。年齡每增加10歲，橈動(dòng)脈血管解剖變異發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加0.264倍。隨著年齡的增加橈動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)鈣化、彈性減低、萎縮、周圍組織松弛等，這些因素可能是隨著年齡的增加橈動(dòng)脈變異發(fā)生率增加的原因。性別與橈動(dòng)脈變異的相關(guān)性。女性橈動(dòng)脈發(fā)生變異的危險(xiǎn)性是男性的3.999倍。女性的橈動(dòng)脈較男性細(xì)，且女性容易緊張，緊張時(shí)交感神經(jīng)興奮性增高，分泌兒茶酚胺等激素，引起橈動(dòng)脈的緊張、痙攣而產(chǎn)生變異。高脂血癥與橈動(dòng)脈變異有相關(guān)性。高脂血癥患者橈動(dòng)脈發(fā)生變異的危險(xiǎn)性是無(wú)高脂血癥患者的1.776倍。有研究報(bào)道［22-23］，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病中， 高脂血癥損害內(nèi)皮細(xì)胞所造成的血管內(nèi)NO代謝異常受到了重視，這種異常的直接后果是升高動(dòng)脈血壓及動(dòng)脈阻力，誘發(fā)動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，長(zhǎng)期高脂血癥可能引起橈動(dòng)脈血管壁的損傷，而引起橈動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變而產(chǎn)生變異。職業(yè)與橈動(dòng)脈變異的相關(guān)性：農(nóng)民患者橈動(dòng)脈發(fā)生變異的風(fēng)險(xiǎn)是其他職業(yè)患者2.188倍，可能原因：農(nóng)民的生活以長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)為主，故在長(zhǎng)期重體力活動(dòng)中可出現(xiàn)橈動(dòng)脈的牽拉、緊張、痙攣等，最后可能是引起結(jié)構(gòu)的改變而引起橈動(dòng)脈變異的發(fā)生。本研究是根據(jù)患者入院時(shí)的基本信息來(lái)界定患者的職業(yè)，此研究為小樣本研究，農(nóng)民和其他職業(yè)患者每天具體活動(dòng)量、活動(dòng)強(qiáng)度及活動(dòng)時(shí)間沒(méi)有具體記錄、分析及對(duì)比，故本研究結(jié)果僅具有一定的參考價(jià)值，具體原因需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，高齡、女性、高脂血癥、職業(yè)是農(nóng)民對(duì)預(yù)測(cè)橈動(dòng)脈變異有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。橈動(dòng)脈變異是經(jīng)橈動(dòng)脈入徑介入診療失敗的主要原因之一。因此術(shù)前對(duì)患者的基本情況、尤其是對(duì)高齡、女性、高脂血癥、從事職業(yè)等橈動(dòng)脈變異的高危因素進(jìn)行綜合的評(píng)估非常重要的，其能給術(shù)者提供橈動(dòng)脈血管解剖異常的信息，便于術(shù)者考慮選擇合適的手術(shù)器械和操作方法，從而優(yōu)化手術(shù)操作過(guò)程、提高手術(shù)成功率、減少患者的痛苦。

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