王晶 劉博罕 穆洋 徐勇 智光 陳韻岱

在懷疑或確診為冠狀動脈疾病的患者中有15%～30%經(jīng)冠狀動脈血管造影術(shù)診斷為冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）［1］，表現(xiàn)為閉塞冠狀動脈前向TIMI血流0級，且閉塞時(shí)間≥3個(gè)月。因其病程長，起病隱匿，普通超聲心動圖常常無異常，介入治療術(shù)后的效果評價(jià)也存在局限性。藥物負(fù)荷超聲心動圖已由《穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識》［2］推薦為檢測心肌缺血的方法之一。應(yīng)用運(yùn)動或藥物負(fù)荷方式在靜息和峰值負(fù)荷狀態(tài)下對左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動、心腔大小和整體及局部收縮功能進(jìn)行評價(jià)具有較高的敏感性和特異性［3-4］。本研究即應(yīng)用多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖評估CTO患者接受介入治療的獲益情況。

1 對象和方法

1. 1 研究對象

連續(xù)入選2014年10月至2016年10月就診于解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科經(jīng)冠狀動脈CT或冠狀動脈造影證實(shí)為1支血管CTO病變并擬行擇期介入治療的患者。其中，介入治療成功開通病變血管，TIMI血流達(dá)Ⅱ～Ⅲ級，殘余狹窄＜50%患者23例；經(jīng)介入治療開通病變血管失敗患者23例。所有入組患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動脈CT或冠狀動脈造影提示2支及以上CTO病變 ；（2）患者經(jīng)臨床仔細(xì)評估后需行冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）或CABG術(shù)后；（3）對多巴酚丁胺過敏；（4）急性或亞急性心肌梗死，反復(fù)發(fā)作心絞痛癥狀及其他無創(chuàng)性檢查提示嚴(yán)重心肌缺血等不宜進(jìn)行藥物負(fù)荷超聲心動圖等情況。

1. 2 研究方法

患者均于介入治療前24 h內(nèi)行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖和三維低劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖，觀察靜息狀態(tài)下心臟整體收縮功能，靜息狀態(tài)下和藥物負(fù)荷狀態(tài)下的室壁運(yùn)動水平。所有患者均采用橈動脈或股動脈入徑，完成常規(guī)介入治療，術(shù)后評估即刻TIMI血流，并根據(jù)CTO病變血管TIMI血流情況分為開通組和未通組，術(shù)后均給予冠心病規(guī)范化藥物治療。介入治療術(shù)后6個(gè)月時(shí)再次行常規(guī)經(jīng)胸心臟超聲心動圖和實(shí)時(shí)三維低劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖。

1. 3 檢查方法

采用Siemens SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀（美國），配備4V1C心臟超聲探頭和4 Z1c三維容積探頭，頻率范圍分別為3～8 MHz和1～4 MHz；負(fù)荷藥物為鹽酸多巴酚丁胺注射液（山東方明，規(guī)格：2 ml/20 mg）。囑患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，于左臂外周靜脈建立靜脈輸液通路。將2 ml鹽酸多巴酚丁胺注射液另與18 ml生理鹽水配入20 ml注射器，并與三通連接口相連，應(yīng)用微量注射泵按劑量要求泵入藥物。初始劑量設(shè)定為5 μg/（kg·min），以3 min為時(shí)間間隔逐步增加藥物劑量至10 μg/（kg·min）、20 μg/（kg·min）。同步監(jiān)測肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。首先在常規(guī)二維圖像模式獲取多切面圖像，獲得較為清晰的心尖四腔切面圖像后，固定4Z1c容積探頭位置，切換至三維圖像模式，微調(diào)得到清晰的實(shí)時(shí)三維圖像后，分別在靜息狀態(tài)下、各劑量藥物負(fù)荷階段末期和負(fù)荷終止后3 min采集4個(gè)心動周期實(shí)時(shí)三維圖像，峰值狀態(tài)下應(yīng)用二維圖像模式再次獲取多切面圖像應(yīng)用Siemens SC2000圖像分析軟件完成機(jī)上分析。藥物負(fù)荷試驗(yàn)終止后繼續(xù)觀察患者一般情況、生命體征和心電圖等是否出現(xiàn)改變，待患者大體恢復(fù)至負(fù)荷試驗(yàn)前水平后結(jié)束試驗(yàn)。

1. 4 觀察指標(biāo)

（1）收集所有患者詳細(xì)的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥，并收集外周靜脈血以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括炎癥標(biāo)志物（C-反應(yīng)蛋白，CRP）、心肌酶（肌酸激酶，CK；肌酸激酶同工酶，CK-MB）、心肌壞死標(biāo)志物（肌鈣蛋白T，TnT）。記錄冠狀動脈造影結(jié)果，顯示血管病變。（2）室壁運(yùn)動積分指數(shù)（wall motion score index，WMSI）采用ASE 推薦的17節(jié)段分析方法［5］，采用目測半定量分析方法進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：1分，運(yùn)動正?；蛟鰪?qiáng)，心內(nèi)膜向內(nèi)運(yùn)動幅度正?；蛟鰪?qiáng)，室壁增厚率正常或增強(qiáng)；2分，運(yùn)動減弱，心內(nèi)膜向內(nèi)運(yùn)動幅度較正常減弱或明顯減弱，室壁增厚率＜50%；3分，無運(yùn)動，心內(nèi)膜向內(nèi)運(yùn)動幅度消失，室壁無增厚；4分，矛盾運(yùn)動或反向運(yùn)動，心內(nèi)膜向內(nèi)運(yùn)動幅度消失，室壁收縮期向外運(yùn)動。WMSI由觀察到的節(jié)段室壁運(yùn)動積分總和除以節(jié)段數(shù)得出。（3）心臟容積和心臟整體收縮功能：左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），均由三維獲得圖像自動描記內(nèi)膜獲得。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)性的參數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較及組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（率）表示，組間比較及組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者基線資料比較

本研究最初總共入選49例，其中2例失訪，1例患者及其家屬拒絕進(jìn)行介入治療，故將這3例排除。最終參與完成本研究的患者共46例，其中男性34例，占73.9%；平均年齡（61.37±11.00）歲。根據(jù)手術(shù)是否成功開通CTO病變血管將46例患者分為開通組和未通組，兩組患者的一般臨床資料中，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）和常見的心血管危險(xiǎn)因素（高血壓病、高脂血癥、糖尿病和吸煙等）以及CTO病變血管、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。介入治療術(shù)前兩組患者在心臟容積、整體收縮功能和室壁運(yùn)動水平上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2. 2 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)評估CTO介入治療效果

應(yīng)用多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢測負(fù)荷狀態(tài)下的節(jié)段運(yùn)動異常，以 20 μg/（kg·min） 峰值負(fù)荷為觀察指標(biāo)。CTO成功開通組和未通組的術(shù)前負(fù)荷狀態(tài)WMSI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.797），而術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)WMSI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），開通組的負(fù)荷狀態(tài)WMSI明顯低于未通組；開通組的術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)WMSI較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），術(shù)后較術(shù)前明顯減低，而未通組的術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)WMSI較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.200，圖1）。

表1 兩組患者基線資料比較

開通組和未通組患者的術(shù)前LVEF均在正常范圍且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.057），而在術(shù)后6個(gè)月時(shí)開通組的LVEF明顯高于未通組（P=0.001）；開通組的術(shù)后LVEF較術(shù)前有明顯提高（P=0.017），而未通組的術(shù)后LVEF較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.133，圖2）。開通組和未通組的術(shù)前及術(shù)后LVEDV亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；開通組和未通組術(shù)后LVEDV較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但開通組的術(shù)后LVESV較術(shù)前明顯減低（P=0.027），而未通組的術(shù)后LVESV較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.128），開通組的LVESV明顯低于未通組（P=0.015，圖3）。

3 討論

應(yīng)用多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖觀察節(jié)段室壁運(yùn)動障礙及檢測存活心肌均是各項(xiàng)指南和共識的優(yōu)先推薦，在檢出冠狀動脈狹窄方面，與核素心肌灌注顯像比較具有相似的敏感性，但負(fù)荷超聲心動圖具有更高的特異性［2，6］。與冠狀動脈CT或冠狀動脈造影不同，負(fù)荷超聲心動圖可對冠狀動脈進(jìn)行功能性檢測，檢出缺血負(fù)荷，對于CTO患者更具有臨床價(jià)值。本研究應(yīng)用的峰值劑量為20 μg/（kg·min），既可發(fā)現(xiàn)異常運(yùn)動節(jié)段心肌，也可檢測存活心肌。通過半定量方法可以對17節(jié)段的室壁運(yùn)動狀態(tài)進(jìn)行整體評估，從而觀察CTO血管開通對心肌運(yùn)動的影響。但由于多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)流程較復(fù)雜，需要有經(jīng)驗(yàn)心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助完成，故國內(nèi)能開展此項(xiàng)檢查的醫(yī)院較少，發(fā)表的相關(guān)文章有限。本文入選的CTO患者在術(shù)前負(fù)荷超聲心動圖的檢測下均發(fā)現(xiàn)運(yùn)動障礙節(jié)段，提示存在節(jié)段心肌缺血，6個(gè)月隨訪復(fù)查結(jié)果提示CTO病變血管開通組WMSI較術(shù)前顯著下降，提示該組患者通過血管開通改善了室壁收縮運(yùn)動。

圖1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)下室壁運(yùn)動積分指數(shù)（WMSI）的比較

圖2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)下左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的比較

圖3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后負(fù)荷狀態(tài)下左心室舒張末期容積（LVEDV）與左心室收縮末期容積（LVESV）的比較

冠狀動脈血管的慢性閉塞易導(dǎo)致冬眠心肌或頓抑心肌的出現(xiàn)，從而表現(xiàn)為異常節(jié)段運(yùn)動，血供恢復(fù)會有助于節(jié)段心肌恢復(fù)正常收縮功能。有研究認(rèn)為，存在心肌缺血的CTO患者即使無臨床癥狀也適合行冠狀動脈介入治療［7］，從而獲得缺血負(fù)荷的降低。開通CTO病變血管有逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)進(jìn)程的趨勢［8］?？赡艿靡嬗诙咝募』蛐募☆D抑血供的改善［9］，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后血管開通組的LVEF較術(shù)前升高，LVESV較術(shù)前降低，提示部分心肌的收縮幅度較術(shù)前增強(qiáng)，左心室腔收縮末形態(tài)改善，與未通組相比，開通組的LVESV降低及LVEF增加更為顯著（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。本研究應(yīng)用三維超聲心動圖進(jìn)行左心室容積及射血分?jǐn)?shù)的測定，該技術(shù)可以實(shí)時(shí)顯示心臟空間立體結(jié)構(gòu)，不局限于二維超聲心動圖雙平面的心功能測定，避免了對多個(gè)心動周期圖像的拼接，可獲得全容積同一心動周期的射血分?jǐn)?shù)， 準(zhǔn)確測量心臟容積改變。且國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明， 應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動圖測量患者LVEDV和LVESV與心臟磁共振（CMR）結(jié)果高度一致［10-11］。

目前各醫(yī)學(xué)中心成功完成穩(wěn)定狀態(tài)下CTO血管開通的比例不斷攀升［12-13］。但介入治療后的效果評估僅通過患者臨床癥狀的改善尚不精確，CTO患者中28%的比例存在側(cè)支循環(huán)進(jìn)行血液供應(yīng)的代償［14-15］，這可能會對病情及治療效果的判斷造成影響。本研究則應(yīng)用功能性診斷方法判斷是否有局部缺血發(fā)生，是否通過血運(yùn)重建獲得了缺血改善，效果更加直觀、準(zhǔn)確。有研究應(yīng)用負(fù)荷CMR觀察［16-17］，不僅可以觀察缺血負(fù)荷的改善，也可對左心室功能進(jìn)行整體評估，也獲得了與本研究相似的結(jié)果，即CTO血管的成功開通可有效改善節(jié)段室壁運(yùn)動，提升左心室整體收縮功能。將心肌聲學(xué)造影結(jié)合負(fù)荷超聲心動圖來進(jìn)行心肌灌注及心肌運(yùn)動的綜合觀察，可以獲得血運(yùn)恢復(fù)更直接的證據(jù)。本項(xiàng)目組正在進(jìn)行相關(guān)的臨床研究工作。

由于本研究是小樣本單中心臨床觀察試驗(yàn)，可能因樣本量偏小出現(xiàn)部分結(jié)果未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但綜合試驗(yàn)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用負(fù)荷超聲心動圖可以檢測出CTO開通后對心肌收縮運(yùn)動的改善效果，三維超聲心動圖檢測左心室整體功能可以反映CTO成功開通帶來的LVESV縮小、LVEF提升的臨床獲益，介入治療仍是CTO病變有效的治療方式。

［ 1 ］ Erne P， Schoenenberger AW， Burckhardt D， et al. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction： the SWISSI II randomized controlled trial［J］. JAMA，2007 ，297（18）：1985-1991.

［ 2 ］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心血管病影像學(xué)組，穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識寫作組.穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2017，25（10）：541-549.

［ 3 ］ Pellikka PA， Roger VL， Oh JK， et al. Stress echocardiography.Part II. Dobutamine stress echocardiography： techniques，implementation， clinical applications， and correlations［J］. Mayo Clin Proc，1995，70（1）：16-27.

［ 4 ］ Roger VL， Pellikka PA， Oh JK， et al. Stress echocardiography.Part I. Exercise echocardiography： techniques， implementation，clinical applications， and correlations［J］. Mayo Clin Proc，1995 ，70（1）：5-15.

［ 5 ］ Lang RM， Badano LP， Mor-Avi V， et al. Recommendations for cardiac chamber quantif i cation by echocardiography in adults：an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging［J］. J Am Soc Echocardiogr， 2015，28（1）：1-39.

［ 6 ］ Pellikka PA， Nagueh SF， Elhendy AA， et al. American Society of Echocardiography recommendations for performance，interpretation， and application of stress echocardiography［J］. J Am Soc Echocardiogr， 2007，20（9）：1021-1041.

［ 7 ］ Strauss BH， Shuvy M， Wijeysundera HC. Revascularization of chronic total occlusions： time to reconsider［J］？ J Am Coll Cardiol， 2014，64（12）：1281-1289.

［ 8 ］ Kruk M， Buller CE， Tcheng JE， et al. Impact of left ventricular ejection fraction on clinical outcomes over fi ve years after infarct-related coronary artery recanalization （from the Occluded Artery Trial ［OAT］） ［J］. Am J Cardiol，2010，105（1）：10-16.

［ 9 ］ Kirschbaum SW， Baks T， van den Ent M， et al. Evaluation of left ventricular function three years after percutaneous recanalization of chronic total coronary occlusions［J］. Am J Cardiol，2008，101（2）：179-185.

［10］ Wood PW， Choy JB， Nanda NC， et al. Left ventricular ejection fraction and volumes： it depends on the imaging method［J］. Echocardiography，2014，31（1）：87-100.

［11］ 童鍇，張瑾，王晶，等.實(shí)時(shí)三維超聲心動圖評估擴(kuò)張型心肌病患者左右心室收縮功能［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，37（6）：561-566.

［12］ Galassi AR， Tomasello SD， Costanzo L， et al. Long-term clinical and angiographic results of Sirolimus-Eluting Stent in Complex Coronary Chronic Total Occlusion Revascularization：the SECTOR registry［J］. J Interv Cardiol， 2011，24（5）：426-436.

［13］ Thompson CA， Jayne JE， Robb JF， et al. Retrograde techniques and the impact of operator volume on percutaneous intervention for coronary chronic total occlusions an early U.S.experience［J］. JACC Cardiovasc Interv， 2009，2（9）：834-842.

［14］ Werner GS， Ferrari M， Betge S， et al. Collateral function in chronic total coronary occlusions is related to regional myocardial function and duration of occlusion［J］. Circulation，2001，104（23）：2784-2790.

［15］ Seiler C， Pohl T， Lipp E， et al. Regional left ventricular function during transient coronary occlusion： relation with coronary collateral fl ow ［J］. Heart， 2002，88（1）：35-42.

［16］ Rossello X， Pujadas S， Serra A， et al. Assessment of Inducible Myocardial Ischemia， Quality of Life， and Functional Status After Successful Percutaneous Revascularization in Patients With Chronic Total Coronary Occlusion［J］. Am J Cardiol， 2016，117（5）：720-726.

［17］ Chadid P， Markovic S， Bernhardt P， et al. Improvement of regional and global left ventricular function in magnetic resonance imaging after recanalization of true coronary chronic total occlusions［J］. Cardiovasc Revasc Med， 2015，16（4）：228-232.