欒一 李偉 吳立榮 劉興德 李屏 梁金峰 韋波 沈正 謝登海 李安敏陳云 熊?chē)?guó)寶 伍洪令 李董江 段宗剛

急性心肌梗死是冠心病最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的表現(xiàn)形式，根據(jù)發(fā)病時(shí)心電圖ST段有無(wú)抬高，可分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。在我國(guó)，急性心肌梗死患者總體死亡率目前依舊呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人民健康［1］。糖尿病是急性心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素，糖尿病可以改變血管平滑肌功能、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變形成、斑塊不穩(wěn)定性和臨床事件發(fā)生，被認(rèn)為是冠心病的等危癥和血運(yùn)重建術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［2］。合并糖尿病的STEMI患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后能否降低死亡率，能否改善患者的預(yù)后在既往不同的研究中仍存在一定的爭(zhēng)議［3-4］。糖代謝存在糖尿病、糖尿病前期（包括空腹血糖受損、糖耐量減低）及正常血糖三種不同的分類(lèi)狀態(tài)［5-6］，隨著PCI技術(shù)和綜合治療措施（包括全面使用國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口的第二代藥物洗脫支架、強(qiáng)化抗血小板治療及他汀類(lèi)藥物應(yīng)用等）在我國(guó)的推廣和發(fā)展，合并糖尿病的STEMI患者是否比血糖正常的STEMI患者從早期介入治療中獲益更大值得進(jìn)一步研究，旨在更好治療此類(lèi)患者提供依據(jù)。鑒于此，本研究回顧性對(duì)比分析2015年1月至2017年1月急診入住貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院并接受直接PCI治療的140例合并糖尿病的STEMI患者和235例血糖正常的STEMI患者的臨床資料，旨在探討合并糖尿病的STEMI患者的臨床特征及分析行直接PCI治療后的預(yù)后情況。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

本研究為回顧性分析，納入2015年1月至2017年1月急診入住貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科且為初次發(fā)病的STEMI患者375例，其中合并糖尿病的STEMI患者140例，血糖正常的STEMI患者235例。所有入選患者于直接PCI術(shù)前已簽署知情同意書(shū)。

1. 1. 1 STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛≥20 min，含服硝酸甘油不緩解；（2）相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段弓背向上抬高＞0.1 mV，伴或不伴病理性Q波、R波減低；（3）血清心肌損傷標(biāo)志物［肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）］異常升高［7］，且發(fā)病至介入治療開(kāi)始時(shí)間＜12 h。

1. 1. 2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 有糖尿病典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）且有以下任何一點(diǎn)特征可診斷為糖尿?。海?）隨機(jī)血糖檢測(cè)靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；（2）空腹血糖檢測(cè)靜脈血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；（3）葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖檢測(cè)靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢測(cè)［8］。

1. 1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）STEMI發(fā)病＞12 h；（2）不穩(wěn)定型心絞痛和 NSTEMI；（3）糖尿病前期；（4）合并甲狀腺功能亢進(jìn)、庫(kù)欣綜合征等影響糖代謝的疾病患者；（5）晚期腎功能不全及惡性腫瘤等嚴(yán)重影響預(yù)后的疾病；（6）既往存在心肌梗死病史曾行血運(yùn)重建治療的患者和合并心房顫動(dòng)的患者；（7）病史資料記錄不完整者；（8）不能配合隨訪者。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 收集臨床資料 （1）一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、肥胖（體重指數(shù)＞28 kg/m2）、高血壓病、高脂血癥史、入院時(shí)Killip心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；（2）心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白T（cTnT）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值；（3）冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)：記錄冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)（根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影時(shí)所見(jiàn)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度＞50%的病變血管支數(shù)將冠狀動(dòng)脈血管記錄為正常、單支病變、雙支病變 、三支病變及合并左主干病變）；（4）支架種類(lèi)：國(guó)產(chǎn)支架或進(jìn)口支架［國(guó)產(chǎn)支架為EXCEL生物可降解聚合物西羅莫司（雷帕霉素）洗脫支架、進(jìn)口支架為Cypher永久聚合物雷帕霉素洗脫支架］；（5）PCI術(shù)后慢血流/無(wú)復(fù)流情況。

1. 2. 2 治療方法 所有患者急診入院后均按常規(guī)程序進(jìn)行直接PCI術(shù)，術(shù)前兩組患者均常規(guī)服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg（或替格瑞洛180 mg）+阿托伐他汀鈣片20 mg，同時(shí)給予肝素70～100 U/kg。血管開(kāi)通后均置入第二代藥物洗脫支架。術(shù)后兩組患者均常規(guī)皮下注射低分子肝素3 d，常規(guī)口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，連續(xù)服用12個(gè)月；常規(guī)服用他汀類(lèi)藥物調(diào)脂；糖尿病患者應(yīng)用口服藥物或胰島素控制血糖。

1. 2. 3 隨訪及預(yù)后觀察指標(biāo) 對(duì)住院期間生存的入選患者隨訪12個(gè)月，形式主要為門(mén)診隨訪和電話隨訪。觀察指標(biāo)：（1）主要不良心臟事件，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死（與入院時(shí)胸痛癥狀相間隔，新出現(xiàn)的缺血性胸痛、心電圖演變或心肌損傷標(biāo)志物再次升高超過(guò)99%參考值上限，符合3項(xiàng)中的2項(xiàng)即為再發(fā)心肌梗死）、再次血運(yùn)重建（指因再發(fā)心肌梗死或心肌梗死后的心絞痛而進(jìn)行再次冠狀動(dòng)脈介入治療）及心力衰竭；（2）卒中（包括腦梗死和腦出血）。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床資料情況比較 （表1）

兩組患者性別、肥胖、cTnT峰值、CK-MB峰值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；糖尿病組患者年齡［（63.0±12.5）歲比（58.1±13.6）歲，P=0.001］、高血壓?。?9.3%比37.9%，P＜0.001）、高脂血癥（53.6%比37.4%，P=0.002）、入院時(shí)心功能分級(jí)≥KillipⅢ級(jí)（9.3%比3.8%，P=0.030）比率均高于血糖正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；糖尿病組患者吸煙率（55.0%比72.8%，P＜0.001）低于血糖正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（表2）

糖尿病組患者三支血管病變（40.7%比28.9%，P=0.019）、合 并 左 主 干 病 變（13.6%比7.2%，P=0.044）及術(shù)后慢血流/無(wú)復(fù)流發(fā)生率（12.9%比5.5%，P=0.013）均高于血糖正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單支血管病變（27.9%比44.7%，P=0.001）比率低于血糖正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者支架種類(lèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 3 兩組患者預(yù)后情況比較（表3）

糖尿病組患者住院期間的心源性死亡發(fā)生率（6.4%比1.7%，P=0.020）、術(shù)后12個(gè)月內(nèi)再次血運(yùn)重建（7.9%比0.9%，P=0.001）及心力衰竭（7.9%比2.6%，P=0.017）發(fā)生率均高于血糖正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；糖尿病組患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的心源性死亡、再發(fā)心肌梗死及卒中發(fā)生率稍高于血糖正常組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)急性心肌梗死的死亡率仍在不斷攀升。吸煙、肥胖、高血壓病、血脂代謝異常、糖尿病等傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)生率也居高不下。由于不良的生活方式在國(guó)人中越來(lái)越普遍，攝入熱量過(guò)多、體力活動(dòng)較少也成為糖尿病發(fā)病率持續(xù)增高的重要原因，從而對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生巨大的危害［9］。本研究即發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的STEMI患者發(fā)病平均年齡較大、且合并高血壓病及高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素較多（均P＜0.05）。雖然正常血糖的STEMI患者中吸煙患者比例較多，但是不能據(jù)此否認(rèn)吸煙對(duì)于合并糖尿病的STEMI患者心血管系統(tǒng)產(chǎn)生危害的可能，合并糖尿病的STEMI患者吸煙比率較低的原因可能與該組患者中女性比率較高有關(guān)。

有研究表明，糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變常常是多支血管受累，彌漫性病變多見(jiàn)，且常并發(fā)微血管病變［10］，合并糖尿病的急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后TIMI血流Ⅲ級(jí)的比率較低［11］。本研究亦顯示合并糖尿病的STEMI患者的單支病變顯著少于血糖正常的STEMI患者組，而三支血管病變及合并左主干病變卻顯著多于血糖正常的STEMI患者（均P＜0.05），合并糖尿病的STEMI患者PCI術(shù)后慢血流/無(wú)復(fù)流發(fā)生率高于血糖正常的患者（P＜0.05）?？紤]此結(jié)果可能與糖尿病所致的微血管功能異常、血管開(kāi)通后不能實(shí)現(xiàn)心肌組織水平的再灌注有關(guān)。

表1 兩組患者入院臨床資料比較

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較［例（%）］

表3 兩組患者住院期間及術(shù)后12個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生情況［例（%）］

糖尿病與心血管疾病之間存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系，糖尿病長(zhǎng)期以來(lái)一直是急性心肌梗死公認(rèn)的危險(xiǎn)因素［12］。中國(guó)慢性病前瞻性研究（CKB）［13］發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的全因死亡率顯著高于無(wú)糖尿病者，糖尿病增加了心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于糖尿病患者存在胰島素水平相對(duì)不足或胰島素抵抗以及游離脂肪酸水平升高等，使心肌細(xì)胞不能利用葡萄糖，從而加重急性心肌梗死患者的心肌損傷。同時(shí)由于糖尿病患者往往合并有更多的心血管危險(xiǎn)因素，其發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者。有研究表明，糖尿病是STEMI患者發(fā)病率和死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，患者入院時(shí)的血糖水平與死亡率之間呈線性相關(guān)［14］。目前，STEMI患者發(fā)病后的首選治療措施是直接PCI治療［15-17］，但由于合并糖尿病的STEMI患者冠狀動(dòng)脈血管病變程度加重、病變部位廣泛，PCI術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成趨勢(shì)增加，這些都可能造成患者心力衰竭、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率和長(zhǎng)期死亡率的增加［18-19］。本研究顯示合并糖尿病的STEMI患者住院期間心源性死亡發(fā)生率就明顯高于血糖正常的STEMI患者（P＜0.05），此類(lèi)患者PCI術(shù)后心力衰竭和再次血運(yùn)重建的發(fā)生率也明顯高于血糖正常的患者，考慮可能與患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。但本研究同時(shí)也顯示，合并糖尿病的STEMI患者PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的心源性死亡、再發(fā)心肌梗死和卒中卻未見(jiàn)明顯升高（均P＞0.05），考慮可能與此類(lèi)患者接受了早期介入治療以及術(shù)后對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)（包括抗血小板治療，積極控制血壓、血脂及戒煙，積極而平穩(wěn)地控制血糖）有關(guān)。由此可以推測(cè)患者接受了以早期介入治療為主的綜合治療措施，可使患者的預(yù)后得以改善，與正常血糖的STEMI患者相比，此類(lèi)患者可能從早期介入治療中取得了更大的獲益。

總之，合并糖尿病的STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，PCI術(shù)后再次血運(yùn)重建和心力衰竭的發(fā)生率仍明顯高于正常血糖的STEMI患者。但是，術(shù)后患者的心源性死亡發(fā)生率有所下降，提示此類(lèi)患者可能從早期介入治療中取得了更大的獲益。盡管如此，早期預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，積極改善生活方式（包括合理的飲食結(jié)構(gòu)與熱量攝入、增加體力運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙等），積極而平穩(wěn)地控制血糖、血壓和血脂才是降低糖尿病患者心腦血管危害最有效的方法。

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