聶小燕 劉健 扶宇 李俊蕾 覃思蓓 梁廣楷 陳敬 周沛 熊瑋玨 王偉民 史錄文

冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成和破裂誘發(fā)血栓性阻塞是急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的主要病因，因此抗栓治療十分必要。發(fā)病急性期血小板高度活化，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可激活血小板，故抗血小板藥物治療成為ACS患者和（或）PCI術后患者的治療核心［1-2］。多項指南均將P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）推薦為ACS和（或）PCI術后標準抗血小板藥物治療方案［3-5］。由于替格瑞洛、替羅非班等其他抗血小板藥物在國內治療費用昂貴及出血風險更高等原因，氯吡格雷仍然是目前國內使用最廣泛的抗血小板藥物。氯吡格雷為前體藥，需在肝藥物代謝酶作用下代謝成為活性代謝物方可發(fā)揮抗血小板聚集作用，其代謝主要受CYP2C19基因多態(tài)性影響［6］。除了抗血小板藥物治療之外，β阻滯藥、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑（calcium channel blockers，CCB）、血管緊張素轉換酶抑制藥（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（angiotensin receptor blockers，ARB）、他汀類藥物等二級預防藥物均是ACS和（或）PCI術后常規(guī)二級預防用藥，預防患者再發(fā)心肌缺血事件。

在臨床治療中，抗血小板藥物治療存在個體差異，部分患者常規(guī)使用抗血小板治療和二級預防治療藥物后，血小板功能并未得到有效抑制，用藥后血小板高反應性（high on-treatment platelet reactivity，HTPR）［7-9］。有研究表明，用藥后HTPR與患者再發(fā)不良心血管事件密切相關，藥物因素、糖尿病、高脂血癥、冠心?。ㄐ募」Ｋ阑蚍€(wěn)定型心絞痛）及患者生活方式等均可能與HTPR有關，其中，阿司匹林抵抗和（或）氯吡格雷抵抗、抗血小板藥物與質子泵抑制劑（PPI）等藥物的相互作用均被認為是導致ACS和（或）PCI術后患者呈現用藥后HTPR的主要藥物因素［10-12］。研究表明，冠心病二級預防藥物，如β阻滯藥具有一定的抗血小板聚集作用，可能與用藥后血小板反應性有關，但ACS和（或）PCI術后人群與血小板反應性的關聯(lián)分析報道較少［13］。本文通過前瞻性觀察研究，分析ACS和（或）PCI術后接受氯吡格雷治療的患者二級預防用藥使用率，觀察二級預防用藥現狀，在充分考慮氯吡格雷藥物代謝基因CYP2C19影響基礎上，分析患者抗血小板藥物治療后出現HTPR的可能相關因素。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

連續(xù)納入北京大學人民醫(yī)院心血管內科、心臟監(jiān)護病房2014年5月至2015年4月ACS患者176例。本研究通過北京大學生物醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1. 2 藥物治療

所有患者均行冠狀動脈造影術（coronary arteriography ，CAG），根據臨床病情由臨床醫(yī)師決定是否行PCI術。入院前未服用或者服用時間小于7 d的氯吡格雷治療患者，行CAG前服用氯吡格雷負荷劑量（300～600 mg）進行治療；入院前連續(xù)服用氯吡格雷超過7 d的患者，行CAG前繼續(xù)服用75 mg氯吡格雷進行治療。所有患者術前服用阿司匹林300 mg，術后阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，每日1次維持治療。同時根據臨床常規(guī)使用冠心病相關治療藥物以及二級預防藥物，包含他汀類降脂藥、β阻滯藥、ACEI/ARB、CCB及PPI等。

1. 3 觀察指標

所有患者收集相關基線資料，包括性別、年齡、身高、體重指數（body mass index，BMI）及相關病史（吸煙、高血壓病、糖尿病、血脂異常、既往心血管病史、既往心肌梗死、心血管家族史）。記錄患者入院第一次實驗室檢查指標，包括血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、紅細胞比容、C反應蛋白（CRP）、血清肌酸酐（Cr）、血糖、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）等指標，其中肌酸清除率（Ccr）的計算由公式（140-年齡）×體重（kg）／［0.818×Cr（μmol/L）］，女性患者乘以0.85。記錄冠狀動脈造影病變部位、累及血管支數、病變血管狹窄程度、是否行PCI治療以及支架種類、數目、長度等。記錄患者住院期間以及出院后主要心血管治療藥物使用情況，包含是否使用他汀類藥物、β阻滯藥、ACEI/ARB、CCB、PPI等。

1. 4 血小板功能檢測

所有入選患者在氯吡格雷維持劑量服用至少3～7 d或冠狀動脈動脈造影術后第二天早上空腹時采血。分別用3.2%枸櫞酸鈉管和肝素鈉抗凝管（綠管，含有＞14.5 U/ml肝素，美國BD公司）各取患者空腹靜脈血3 ml，用于血栓彈力圖檢測，抽血后3 h內完成檢測。本研究血栓彈力圖檢測采用血栓彈力圖分析儀5000（Haemoscope Corp，Niles，Illinois）及相應的血小板試劑盒。由腺苷二磷酸（ADP）誘導的血小板抑制率＜30%的患者被定義為氯吡格雷用藥后HTPR人群。

1. 5 基因檢測與代謝表型分型

收集患者血栓彈力圖檢測試驗完成后的廢血1～2 ml，貯存于-18℃，集中進行DNA提取、基因多態(tài)性實驗室檢測。采用AXYGEN公司的AxyPrep-96全血基因組DNA試劑盒提取全血DNA，利用細胞裂解和血紅蛋白沉淀技術，結合DNA制備膜選擇性吸附DNA的方法純化基因組DNA。本實驗采用多重聚合酶鏈反應（polymerase chain reactions，PCR）和多重連接酶檢測反應（ligase detection reaction，LDR）技術進行基因分型，檢測氯吡格雷主要效應基因CYP2C19*2、*3和*17位點。既往研究已明確，rs4244285（CYP2C19*2）、rs4986893（CYP2C19*3）為CYP2C19功能缺失型，rs12248560（CYP2C19*17）為CYP2C19功能獲得型，根據是否含有缺失功能基因（lost-of-function，LOF）和獲得功能基因（gain-of-function， GOF），可將CYP2C19代謝表型分為快代謝型（EMs）、中間代謝型（IMs）和慢代謝型（PMs），其中Ems定義為不攜帶缺失功能基因或同時攜帶1個缺失功能基因型和1個獲得功能基因型，IMs為至少攜帶1個缺失功能基因或同時攜帶2個缺失功能基因型和1個獲得功能基因型，PMs為至少攜帶2個缺失功能基因且不攜帶獲得功能基因。

1. 6 統(tǒng)計學分析

所有數據采用STATA 12.0統(tǒng)計軟件進行處理。正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，計數資料用例（百分比）表示，其中計量資料比較采用t檢驗；計數資料采用Pearson卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者一般特征比較（表1）

本研究共計納入176例符合標準的患者，平均年齡63.78歲，中位年齡65歲。性別以男性為主，占76.14%；30.11%患者具有近期吸煙史或正在吸煙；68.11%患者合并高血壓??；合并糖尿病、血脂異常的患者分別占35.80%、46.59%；37.50%患者具有心血管疾病家族史。所有患者ACS表現類型以非ST段抬高型ACS［非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）］為主，占72.16%，其中UA占48.30%。23.30%患者既往有心肌梗死病史，28.41%患者既往有PCI史或冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG） 史。64.20%患者為多發(fā)病變患者（既往存在心血管病變或本次冠狀動脈造影術顯示為雙支病變或三支病變或本次住院置入支架2枚以上）。176例患者均完成TEG法血小板功能檢測，TEG法檢測的血小板抑制率平均為（45.33±28.78）%。氯吡格雷用藥后出現HTPR的患者為66例（37.50%），納入HTPR組。氯吡格雷用藥后未出現HTPR的患者為110例（62.50%），納入正常組。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2. 2 兩組患者冠狀動脈造影特征及處理比較（表2）

176例患者中有17例（9.66%）患者存在左主干病變， 其中11例（6.25%）患者左主干狹窄超過50%；126例（71.59%）患者存在左前降支病變，其中124例（70.45%）的患者存在左前降支狹窄超過50%；69例（39.20%）患者同時存在三支病變（左前降支、回旋支及右冠狀動脈）或者左主干病變，而有58例（32.95%）患者同時存在三支病變或者左主干病變的嚴重狹窄。有118例（67.05%）患者接受了PCI治療，全部置入了藥物涂層支架，平均置入支架數量為1.91枚，最多置入了6枚支架，支架長度平均為54.04 mm。HTPR組與正常組CAG特征進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但HTPR組置入支架長度比正常組有增加的趨勢。

2. 3 兩組患者用藥情況比較（表3）

所有患者均接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療，其中41例（23.30%）患者行負荷劑量治療。167例（94.89%）患者口服他汀類藥物，以阿托伐他汀為主；14例（80.68%）患者服用了β阻滯藥，以美托洛爾為主；120例（68.18%）患者服用了ACEI/ARB，66例（37.50%）患者使用了CCB，以氨氯地平為主；有31例（17.61%）患者服用了PPI，均未服用奧美拉唑；58例（32.95%）患者使用了降糖藥物。HTPR組β阻滯藥使用比例（72.73%比85.45%，P=0.041）低于正常組，差異有統(tǒng)計學意義；其他藥物兩組使用比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者基線特征比較

2. 4 CYP2C19基因多態(tài)性結果（表4～5）

CYP2C19基因分型頻率及等位基因頻率和代謝表型如表4所示。本研究丟失兩例基因檢測樣本。余174例由表5可知，我國ACS人群攜帶CYP2C19 LOF比例為56.9%，以IMs為主，占總人數的43.68%，PMs占總人數的13.22%。

2. 5 血小板反應性多因素Logistic回歸分析（表6）

表2 兩組患者冠狀動脈造影特征及處理比較

表3 兩組患者主要治療藥物使用情況［例（%）］

表4 CYP2C19基因型分布及位點頻率

表5 CYP2C19代謝表型分布

根據基線數據分析以及基因多態(tài)性分析結果，將單因素分析提示HTPR可能相關（P＜0.1）的臨床因素，同CYP2C19代謝表型、男性、年齡、BMI及吸煙等患者基本特征進行多因素逐步Logistic回歸分析。吸煙、疾病表現（STEMI與NSTEMI相比）、置入支架長度、是否使用β阻滯藥以及CY2C19表現型與HTPR發(fā)生率相關。吸煙患者發(fā)生HTPR發(fā)生率更低；STEMI患者及置入支架越長的患者，HTPR發(fā)生率越高；口服負荷劑量氯吡格雷治療患者及口服β阻滯藥治療患者發(fā)生HTPR發(fā)生率更低；校正臨床因素的綜合影響后，CYP2C19 IMs型患者HTPR發(fā)生率為EMs型患者的9.87倍，PMs 型患者HTPR發(fā)生率為EMs型患者的10.08倍，IMs型患者與PMs型患者 HTPR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.976）。

表6 HTPR影響多因素logistic回歸分析結果

3 討論

3. 1 二級預防用藥使用率

本研究結果顯示，ACS和（或）PCI術后患者出院帶藥二級預防用藥符合指南推薦用藥，他汀類藥物使用率為94.89%、β阻滯藥使用率為80.68%、ACEI/ARB類使用率為68.18%，與合并高血壓病患者比例一致（68.11%），CCB使用率為37.50%，降糖藥使用率為32.95%，與合并糖尿病人群比例相當（35.80%）。

3. 2 β阻滯藥與氯吡格雷用藥后血小板反應性顯著相關

本研究發(fā)現，ACS和（或）PCI術后患者β阻滯藥使用率為80.68%， HTPR組患者β阻滯藥使用比例為72.73%，正常組β阻滯藥使用比例為85.45%，無論是單因素分析（P=0.041）還是多因素分析（P=0.002）均發(fā)現，β阻滯藥的使用對HTPR發(fā)生率有顯著影響。在校正CYP2C19基因多態(tài)性影響以及其他臨床特征干擾后發(fā)現，住院期間使用β阻滯藥患者比不使用者血小板抑制率顯著增高，HTPR 發(fā)生率顯著降低（OR 0.18，95%CI 0.06～0.53，P=0.002），而其他藥物使用率與血小板反應性無顯著相關性。有研究表明，β阻滯藥可作用于血小板并且影響兒茶酚胺水平，從而潛在影響血小板反應性［14］，也有研究表明，β阻滯藥的親脂性使其具有細胞膜穩(wěn)定作用，從而使其可抑制ADP、膠原以及凝血酶誘導的血小板聚集，進一步提示β阻滯藥可抑制血小板功能，而且該功能并不是由其β受體阻滯作用產生［15-16］，Steer等［17］通過體外模型證實了β阻滯藥對血小板反應性的抑制作用。目前已有研究和Meta分析表明，β阻滯藥具有一定的抗血小板聚集作用，且選擇性β2受體阻滯藥抑制血小板作用強于非選擇β阻滯藥［13］。這可以在一定程度上解釋β阻滯藥對冠心病患者臨床獲益優(yōu)于其他藥物，但仍需進一步研究加以證實。

3. 3 其他因素對氯吡格雷用藥后血小板反應性的影響分析

本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現，吸煙、疾病表現（STEMI與NSTEMI相比）、PCI手術置入支架長度對HTPR風險有顯著影響。其中疾病表現和PCI手術置入支架長度與疾病本身的血小板活性有關，較多研究均證實STEMI患者血小板活性高于NSTEMI患者和穩(wěn)定性冠心病患者［18-20］。PCI手術置入支架長度與置入支架個數有關，多發(fā)病變和多次復發(fā)患者置入支架個數及長度均增加，而PCI手術本身會激活血小板［1］，故而會出現置入支架越多，血小板反應性越高的現象。目前已有不少研究報道關于吸煙對血小板反應性的影響［21-27］，不同研究之間觀察結論不一致，這可能與不同研究選擇的患者群體、考慮的共同作用因素不同有關。Bliden等［23］在冠心病接受PCI手術的患者人群中發(fā)現，吸煙者血小板聚集率和ADP誘導的活性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體表達水平均顯著降低，在服用了600 mg負荷劑量的亞組中同樣發(fā)現吸煙對血小板聚集的有顯著影響。Berger等［24］發(fā)現氯吡格雷可能在吸煙者人群中療效更好。吸煙增加血小板抑制率從而可能會減少心血管再發(fā)事件風險的觀點引起研究者的廣泛關注，但關于吸煙降低血小板聚集率或增加血小板抑制率的機制尚未明確。

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