劉玉海，張俊松

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨合肥市濱湖醫(yī)院，安徽 合肥，230022)

肝外膽管結(jié)石是指存在于肝(膽)總管部位的結(jié)石，占膽石癥患者的15%～31%[1]。傳統(tǒng)治療是行開腹膽總管探查術(shù)+膽道鏡取石+T形管引流術(shù)，治療效果良好，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢，有發(fā)生T管脫落、膽汁流失造成電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的可能。近幾十年，隨著腹腔鏡、電子膽道鏡及消化內(nèi)鏡設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展，肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法不斷涌現(xiàn)，出現(xiàn)了腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡手術(shù)、電子十二指腸鏡取石及腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡“三鏡”聯(lián)合手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道[2]，“三鏡”聯(lián)合手術(shù)已成為治療肝外膽管結(jié)石的首選。同時(shí)，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)技術(shù)的發(fā)展及3D腹腔鏡、手術(shù)機(jī)器人的出現(xiàn)無疑為肝外膽管結(jié)石的診斷、治療提供了更多的選擇。微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方式多種多樣，選擇哪種治療方式最為適宜一直困擾著術(shù)者。本文現(xiàn)就肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石

1.1 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration，LTCBDE) LTCBDE是在腹腔鏡下完成膽囊切除后，由膽囊管近端置入膽道鏡完成膽總管探查、取石。優(yōu)點(diǎn)是無需切開膽總管、放置T管，不會(huì)發(fā)生T管相關(guān)并發(fā)癥；缺點(diǎn)是容易受各種客觀因素的影響而無法順利完成手術(shù)，常見因素包括：膽囊管的粗細(xì)、角度及膽管結(jié)石的大小、數(shù)量、位置等。有學(xué)者提出了術(shù)中行膽囊管微切開，以擴(kuò)大膽囊管內(nèi)徑，較大的結(jié)石可應(yīng)用鈥激光碎石后取出，取石結(jié)束縫合膽囊管微切開處，不放置T管。結(jié)果顯示[3]，與腹腔鏡膽總管切開取石后放置T管相比，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩種術(shù)式的術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間及住院時(shí)間有明顯差異。此術(shù)式術(shù)前需行MRCP檢查，以了解膽囊管走行、匯合部位、膽管內(nèi)徑及結(jié)石情況等。

1.2 腹腔鏡膽總管切開+膽道鏡取石+T管引流術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE) LCBDE與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的區(qū)別在于操作均在腹腔鏡下完成，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、疤痕小等特點(diǎn)。有學(xué)者[4]通過分析單中心9年的LCBDE病例后指出，LCBDE是安全可靠的，術(shù)后殘石及膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較低。有學(xué)者通過針對LCBDE及腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的Meta分析認(rèn)為[5]，LCBDE與LC+ERCP在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率方面并無明顯差異，但在住院時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢。LCBDE另一個(gè)特點(diǎn)是術(shù)中應(yīng)用膽道鏡，具有鏡下膽管取石更直觀的優(yōu)勢，相較ERCP在X線下造影取石，膽道鏡取石更簡捷、確切。較大結(jié)石可通過鈥激光、微波、膽道碎石等方法碎石后取出，放置T管術(shù)后可引流膽汁，降低膽道壓力，防止術(shù)后膽道感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，T管同時(shí)可起到支撐作用，防止術(shù)后膽總管狹窄，殘余結(jié)石可經(jīng)T 管竇道取石，避免二次手術(shù)。LCBDE的缺點(diǎn)是T管引起的生活不便及脫落、電解質(zhì)紊亂等。

1.3 腹腔鏡膽總管切開探查取石一期縫合術(shù)(laparoscopic bile duct exploration and primary suture，LBEPS) 由于LCBDE存在手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后帶管生活質(zhì)量下降、膽汁丟失、T管意外脫落及拔管后膽漏風(fēng)險(xiǎn)等原因。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)水平尤其鏡下縫合技術(shù)的提高，國內(nèi)外許多學(xué)者開展了LBEPS，在腹腔鏡下切開膽總管，膽道鏡取盡結(jié)石后一期縫合膽總管，不放置T管。有研究表明，腹腔鏡膽總管探查術(shù)后行一期縫合較放置T管引起的機(jī)體免疫反應(yīng)更輕，對患者的術(shù)后康復(fù)更有益[6]。術(shù)后膽漏是LBEPS的主要并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)可造成腹腔感染甚至二次手術(shù)等嚴(yán)重后果。有學(xué)者通過研究認(rèn)為[7]，不同的膽總管縫合方式是影響術(shù)后膽漏的因素之一。此術(shù)式必須確保術(shù)中肝內(nèi)外膽管結(jié)石取凈、Oddi括約肌功能良好，有學(xué)者認(rèn)為LBEPS的膽總管直徑必須超過8 mm[8]，否則有術(shù)后膽道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 3D腹腔鏡及da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療肝外膽管結(jié)石 近年，隨著3D腹腔鏡的出現(xiàn)、普及，許多學(xué)者將3D腹腔鏡應(yīng)用到肝外膽管的手術(shù)中，3D腹腔鏡清晰的立體感為鏡下縫合膽總管提供了便捷。腹腔鏡下膽總管手術(shù)的難點(diǎn)在于膽總管的縫合，尤其膽總管無明顯擴(kuò)張者，3D腹腔鏡的前后縱深感提高了術(shù)者的手眼配合度，使術(shù)者對縫合的層次、邊距掌控更好[9]。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下膽總管縫合優(yōu)勢明顯[10]。da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)針對肝外膽管結(jié)石最大的優(yōu)勢是縫合的機(jī)械手可自由旋轉(zhuǎn)，對于因T管阻擋難以完成的膽總管縫合da Vinci可輕松完成。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療肝外膽管結(jié)石的報(bào)道較少，主要見于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石需切肝的患者，有學(xué)者認(rèn)為，合并肝門部膽管病變的復(fù)雜肝膽管結(jié)石，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)具有較大優(yōu)勢[11-12]。文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)器人肝切除術(shù)與腹腔鏡肝切除術(shù)在安全性方面并無明顯差異[13-14]。雖然機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有費(fèi)用高昂、缺少觸覺反饋等缺點(diǎn)，但其固有的精細(xì)、靈活的優(yōu)勢必將帶來外科手術(shù)的飛躍，圍繞手術(shù)機(jī)器人的各種新術(shù)式也會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。

2 經(jīng)十二指腸鏡治療肝外膽管結(jié)石

2.1 內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST) EST是德國外科醫(yī)師Classen于1973年首創(chuàng)并應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，經(jīng)過四十多年的發(fā)展、應(yīng)用，目前已成為較安全、可靠的技術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有術(shù)后痛苦少、康復(fù)快等特點(diǎn)，尤其有多次膽道手術(shù)史、高齡、合并癥多的患者。文獻(xiàn)認(rèn)為[15]，EST保全了膽總管的基本結(jié)構(gòu)，尤其適于十二指腸狹窄、Oddi括約肌功能障礙的患者。但也有學(xué)者認(rèn)為[16]，對于年輕人建議盡可能保留Oddi括約肌，因?yàn)镺ddi括約肌的切開意味著膽腸間“閥門”破壞，給膽道感染增加了風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[17]，近期行ERCP+EST取石的患者，短期內(nèi)均出現(xiàn)十二指腸膽道反流現(xiàn)象。也有專家提出[18]應(yīng)重視保護(hù)Oddi括約肌功能，避免不必要的EST，尤其乳頭大切開的觀點(diǎn)。ERCP+EST最常見的并發(fā)癥為急性胰腺炎[19]，這可能為Oddi括約肌切開出血堵塞胰管、胰管內(nèi)造影、小結(jié)石堵塞胰管、膽汁或造影劑逆流入胰管造成。

2.2 內(nèi)鏡十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD) EPBD是在ERCP下完成插管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用8～10 mm的擴(kuò)張球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭，然后取石。其優(yōu)點(diǎn)是可明顯減少穿孔、出血的幾率，并基本保留了Oddi括約肌的功能。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[20]，EPBD與EST在取石效果方面相當(dāng)，但EPBD結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯降低。然而，乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)單純擴(kuò)張的程度有限，結(jié)石直徑>10 mm時(shí)取石成功率不高。針對直徑>10 mm的膽管結(jié)石，許多學(xué)者提出了內(nèi)鏡下乳頭小切開聯(lián)合擴(kuò)張的手術(shù)方法。此手術(shù)的要點(diǎn)是沿乳頭11點(diǎn)方向做乳頭微小切開，然后置入擴(kuò)張球囊擴(kuò)張，這樣避免了乳頭2點(diǎn)方向的大血管、胰管的損傷，從而可減少出血及術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道[21]，EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)生率明顯高于內(nèi)鏡下乳頭小切開聯(lián)合擴(kuò)張。此方法的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)在于既保留了乳頭括約肌的部分功能，又能取出較大結(jié)石，避免了應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)相對較高的機(jī)械碎石。

2.3 內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)及內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD) 1975年日本學(xué)者川井和永井首先應(yīng)用ENBD，在ERCP基礎(chǔ)上先行肝膽管插管造影取石，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鼻膽引流管置入膽總管，鼻膽管由鼻孔引出，進(jìn)行膽管減壓、灌洗、造影復(fù)查、注藥及膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)等。而ERBD則是用塑料支架取代鼻膽管，起到膽管減壓等作用。ERCP取石后放置鼻膽管可更加充分地引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓力，防止ERCP術(shù)后膽汁或造影劑逆流入胰管引起急性胰腺炎。研究表明[22]，ERCP取石后放置鼻膽管可明顯減少術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生。對于一次ERCP未能完全取盡結(jié)石的患者，放置鼻膽管可為二次插管提供“前進(jìn)方向”，減少插管時(shí)間。此外，部分高齡或危重患者，放置鼻膽管可有效減輕膽道壓力，緩解膽道感染，減少內(nèi)毒素的吸收，為二次ERCP取石或手術(shù)創(chuàng)造條件。有學(xué)者認(rèn)為[23]，鼻膽管引流能刺激十二指腸乳頭平滑肌收縮，加速恢復(fù)，利于膽汁流通，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，部分高齡且全身情況欠佳的膽總管結(jié)石患者不應(yīng)盲目追求一次取盡結(jié)石，而應(yīng)根據(jù)患者情況決定；結(jié)石較大的患者，可能需要碎石；結(jié)石較多時(shí)，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長，而患者情況又不允許長時(shí)間操作時(shí)，可先行ERBD內(nèi)引流，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后再制定下一步治療方案。放置ERBD的益處在于：(1)手術(shù)操作簡單，用時(shí)少，對危重患者干擾小。(2)符合正常膽道引流方式，無放置鼻膽管引起的膽汁、電解質(zhì)丟失及放置鼻膽管引起的不適，且放置時(shí)間長。(3)有效降低膽道壓力，解除膽道梗阻，控制膽道感染，為二次手術(shù)創(chuàng)造條件。(4)研究發(fā)現(xiàn)[24]，ERBD術(shù)后可使大部分結(jié)石縮小，甚至消失，并增加其易碎性，提高下次取石成功率。

2.4 消化內(nèi)鏡下SpyGlass系統(tǒng)取石 SpyGlass系統(tǒng)全稱為經(jīng)口膽道子鏡光纖直視系統(tǒng)，SpyGlass系統(tǒng)是在膽道子母鏡的基礎(chǔ)上研發(fā)的膽胰診治系統(tǒng)，其特點(diǎn)是可單人操作并可四個(gè)方向調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)，兼具沖洗、活檢、取石、碎石等功能。此系統(tǒng)可通過消化內(nèi)鏡進(jìn)入膽道，對于膽道難取性結(jié)石可采取碎石、取石方式解決，因操作均在可視下進(jìn)行，由于其多樣的方向調(diào)節(jié)，較ERCP下機(jī)械碎石更安全、有效。SpyGlass系統(tǒng)另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可完成非射線介導(dǎo)下的ERCP，2008年Shelton等[25]報(bào)道了對孕婦進(jìn)行非X線介導(dǎo)ERCP治療的研究，為孕期膽道結(jié)石患者提供了更好的治療選擇。SpyGlass系統(tǒng)的缺點(diǎn)是信號(hào)通過光導(dǎo)纖維傳輸而非電子傳輸，圖像相對稍差，且光導(dǎo)纖維易斷裂，維修復(fù)雜；國內(nèi)醫(yī)院裝備較少。

2.5 EUS及膽管腔內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography，IDUS)對肝外膽管微小結(jié)石的診斷價(jià)值 EUS是對胃腸道占位病變及膽道結(jié)石具有較高敏感度的診斷方法，其超聲探頭位于內(nèi)鏡前部，由于距病灶更近，可有效防止超聲的衰減及氣體干擾，對肝外膽管微小結(jié)石的診斷具有很高的價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道[26]，對于膽總管微小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石，EUS的敏感度顯著高于ERCP。并且根據(jù)超聲回聲的不同，還可對結(jié)石及占位作出鑒別。IDUS更進(jìn)一步將超聲探頭送入膽道內(nèi)部檢查，對微小結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高；Kim等[27]的研究顯示，高度懷疑膽總管結(jié)石的患者行ERCP檢查陰性時(shí)可行IDUS檢查，其診斷微小結(jié)石的敏感度可達(dá)100%。

3 腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡微創(chuàng)治療

自LC出現(xiàn)并發(fā)展成熟后，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者多采用EST+LC的治療方法，兩者巧妙結(jié)合微創(chuàng)效果明顯，尤其適于肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者。順序通常有3種:(1)先行ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石，再行LC；(2)LC術(shù)中行ERCP及EST取石；(3)先行LC，再行ERCP聯(lián)合EST[28]。先行ERCP再行LC是臨床應(yīng)用較多的方法，其優(yōu)點(diǎn)是先行ERCP可了解肝外膽管解剖，尤其膽囊管匯入情況，對LC有指導(dǎo)作用，同時(shí)避免ERCP失敗后二次手術(shù)取石。為防止ERCP術(shù)后膽囊結(jié)石再次掉入膽總管，LC應(yīng)盡快施行，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最佳時(shí)間為72 h內(nèi)為宜[29]。LC術(shù)中行ERCP、EST取石的優(yōu)點(diǎn)是膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石可一期解決，遇膽囊炎癥重、膽囊三角解剖不清時(shí)，ERCP置管能使術(shù)者了解膽總管的位置，避免誤傷膽總管。缺點(diǎn)是手術(shù)過程相對復(fù)雜，需內(nèi)鏡及外科醫(yī)師術(shù)中默契配合，技術(shù)要求較高，且國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院未配備數(shù)字減影血管造影+腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室，因此，此手術(shù)方案尚難以普及。如果術(shù)前明確膽總管結(jié)石，很少采用LC再行EST取石的手術(shù)方案，因?yàn)镋RCP+EST取石失敗率文獻(xiàn)報(bào)道為3%～10%[30]，一旦EST取石失敗，患者面臨再次手術(shù)處理膽總管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。此術(shù)式一般用于膽囊結(jié)石術(shù)后又發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的患者，僅作為LC術(shù)后的補(bǔ)救措施。

4 腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療

三鏡聯(lián)合治療是在腹腔鏡、十二指腸鏡結(jié)合未能達(dá)到治療效果時(shí)需進(jìn)一步施行的術(shù)式。也有專家稱為“雞尾酒”療法[31]。“雞尾酒”療法的常見適應(yīng)證為膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管巨大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，先行十二指腸鏡ERCP+EST，如果取盡結(jié)石，膽總管內(nèi)放置鼻膽管后行LC，此時(shí)為雙鏡法；如果未能取出或取盡結(jié)石(往往是肝內(nèi)膽管結(jié)石)，此時(shí)先放置鼻膽管，下一步行LC+LCBDE+膽道鏡取石術(shù)；遇ERCP難以取盡的肝內(nèi)膽管結(jié)石，可通過膽道鏡取石，較大結(jié)石可碎石后取出。由于存在鼻膽管，可一期縫合膽總管，減少了患者因長期帶T管帶來的不便與痛苦，此時(shí)為三鏡聯(lián)合手術(shù)。學(xué)者認(rèn)為[32]，三鏡聯(lián)合手術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后切口感染率、住院時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢。針對EST會(huì)破壞Oddi括約肌功能、術(shù)后可能引發(fā)膽道逆行感染的問題，有專家提出保留Oddi括約肌功能的三鏡聯(lián)合手術(shù)，先行ERCP，不行EST、EPBD，置入鼻膽管，再行LC+LCBDE。膽道內(nèi)較大結(jié)石、難取性結(jié)石由膽道鏡完成，由于膽道鏡具有可視性及良好的轉(zhuǎn)向性，可視下碎石，較ERCP取石相對簡單、安全、省時(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道[33]，術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔發(fā)生率明顯下降。三鏡聯(lián)合手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石三鏡介入的時(shí)機(jī)及順序均不相同，應(yīng)根據(jù)患者情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院設(shè)備條件決定。

隨著腹腔鏡及消化內(nèi)鏡在臨床的逐漸推廣，新的、更先進(jìn)的設(shè)備不斷出現(xiàn)，微創(chuàng)技術(shù)不斷創(chuàng)新，膽道外科成為眾多微創(chuàng)技術(shù)的引領(lǐng)者。膽道外科醫(yī)師應(yīng)熟悉微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)劣，選擇治療方案時(shí)應(yīng)考慮疾病的個(gè)體化，同時(shí)也應(yīng)考慮整體化，一切以患者受益為原則。隨著3D腹腔鏡的出現(xiàn)，其良好的縱深感、方向感，使得手術(shù)更安全、手術(shù)時(shí)間更短、治療更微創(chuàng)，尤其機(jī)器人手術(shù)時(shí)代的到來，對微創(chuàng)外科的發(fā)展必將具有史無前例的推動(dòng)作用，圍繞機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)必將出現(xiàn)更多治療肝外膽管結(jié)石的新術(shù)式。

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